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光纤铥激光治疗良性前列腺梗阻的现状

2023-09-04 74 上传者：管理员

摘要：<正>良性前列腺梗阻(benign prostate obstruction,BPO)是引起中老年男性下尿路症状最常见的疾病。BPO会严重影响中老年男性的排尿功能，导致生活质量不断下降。BPO的治疗为阶梯治疗，包括观察等待、药物治疗及外科手术治疗[1]，其中外科治疗是解除BPO最有效的治疗方式。过去的几十年中，经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate,TURP)都是外科治疗良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)的金标准[2]。前列腺激光剜除术的发展，也出现了各具特色的激光类型，主要包括钬:钇铝石榴石激光器(holmium:yttrium aluminum garnet,Ho:YAG)、绿激光、铥:钇铝石榴石激光器(thulium:yttrium aluminum garnet,Tm:YAG)及铥光纤激光器(thulium fiber laser,TFL)。

关键词：
光纤铥激光
前列腺
泌尿科
良性前列腺增生
良性前列腺梗阻
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良性前列腺梗阻（benign prostate obstruction,BPO）是引起中老年男性下尿路症状最常见的疾病。BPO会严重影响中老年男性的排尿功能，导致生活质量不断下降。BPO的治疗为阶梯治疗，包括观察等待、药物治疗及外科手术治疗[1]，其中外科治疗是解除BPO最有效的治疗方式。过去的几十年中，经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate,TURP）都是外科治疗良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）的金标准[2]。前列腺激光剜除术的发展，也出现了各具特色的激光类型，主要包括钬:钇铝石榴石激光器（holmium:yttrium aluminum garnet,Ho:YAG）、绿激光、铥:钇铝石榴石激光器（thulium:yttrium aluminum garnet,Tm:YAG）及铥光纤激光器（thuliumﬁber laser,TFL）。

1、铥光纤激光器原理及设备特点

TFL是一种光纤激光器，而非传统的固体激光器，其以掺杂铥离子的光纤作为增益介质，以二极管激光器作为泵浦源激发增益光纤中的铥离子，使其处于受辐射状态，从而实现激光的放大和输出，然后通过外接光纤达到手术部位[3]。而Tm:YAG等传统固体激光将掺铥晶体作为增益介质，首先通过激发掺铥晶体得到激光，其后通过透镜耦合进入传输光纤中，但在耦合过程中损耗较大，而全光纤结构的掺铥光纤激光器泵浦光通过光纤传输无需空间结构耦合，激光始终束缚在光纤纤芯内，斜率效率高而传输损耗低，因此光纤激光器具有较好的光束质量和准直性、较高的能量密度，同时结构紧凑、传输损耗低且易于集成[4]。

TFL波长为1940 nm，相较于Tm:YAG及Ho:YAG 2010nm左右的波长，TFL的波长更接近的吸收峰，可以使腺体组织对激光能量的吸收增加[5]，体外研究发现穿透深度为1 mm时，脉冲Ho:YAG仍有4%的初始强度，而脉冲TFL激光能量几乎耗尽，TFL的光穿透深度只有Ho:YAG激光器的1/4，这意味着在1mm的距离内，TFL的吸收大约是Ho:YAG激光器的16000倍[6]。这样的特性可以降低激光穿透深度，减少深部组织热损伤，允许进行精确切割[5,7]，可能更有利于减少激光术后瘢痕形成及狭窄复发。此外，由于采用电子调制的激光二极管，其TFL激光器发射器的各项参数均可调整，其频率、脉冲能量、脉冲长度等可以更加灵活地调整[6]。

Ho:YAG激光器不能支持直径小于150µm的光纤[3]，而TFL能够通过小直径（100～200µm）光纤传输比钬激光高得多的激光功率，并且不会对光纤传输系统造成损害[8]，这意味着有TFL可能发展出直径更小的尿道镜设备，有利于减弱患者手术的不适感。TFL以二极管激光器作为光源[9]，其发射光谱可以匹配铥的吸收范围，使激光泵浦机制更有效，最终产生的热量比Ho:YAG或Tm:YAG激光器的闪光灯装置更少，可以实现高功率运行却不需要庞大的水冷却装置[3]，这些特点使TFL系统结构紧凑，体积小巧，并且维护费用低。在软组织切割时，TFL系统不易爆裂组织，允许更为清晰和精确的切割[10]。在体外使用猪肾进行软组织切割的研究中发现，Ho:YAG激光比TFL更能穿透组织，但TFL表面的碳化效应比Ho:YAG激光更明显[11]。

2、铥光纤激光器治疗良性前列腺梗阻的现状

2.1铥激光术式

2005年铥激光前列腺汽化术（thulium laser vaporesection of the prostate,Thu VARP)首次问世，在2009年报道了使用铥激光（thulium laser vapoenucleation of the prostate,Thu VEP）进行前列腺汽化剜除的经验，在2010年提出了铥激光剜除术（thulium laser enucleation of the prostate,Thu LEP)[12]。ThuVEP与ThuLEP的区别在于ThuLEP在更大程度上使用钝性解剖，而ThuVEP主要是利用激光的切割能力以及铥激光优秀的汽化能力，在切割的同时完成汽化，在临床实践中，这两种技术通常结合使用，难以将二者严格区分[13,14,15]。其手术步骤与其他前列腺激光剜除术类似，主要包括分叶剜除技术和整叶剜除技术。

2.2 TFL治疗BPO的研究现状

尽管目前针对TFL系统治疗BPO的临床研究较为有限，但所有研究均展示了TFL不弱于HoLEP的治疗效果。安子彦等[16]对光纤铥激光前列腺剜除术（thuliumﬁber laser enucleation of the prostate,ThuFLEP）术后患者生活质量的研究中发现，ThuFLEP能明显改善患者的LUTS，术后排尿期症状改善程度优于储尿期症，术后储尿期症状的改善能显著提升患者的生活质量。对比ThuFLEP与TURP的疗效，采用“剥橘法”，即使用铥光纤激光手术包膜上解剖整个前列腺叶，类似于剥橘子，二者在主观症状评分和尿动力学方面改善效果基本一致，但ThuFLEP在置管时间、住院时间、血红蛋白下降等方面明显优于TURP，“剥橘式-ThuFLEP”是一种几乎不流血的手术技术，疗效好，围手术期并发症少，在安全性方面优于TURP，且在1年随访中与TURP具有类似的疗效[17]。对ThuFLEP的术后患者进行了长期随访，研究发现术后所有功能参数（IPSS评分、QoL评分、前列腺体积、最大尿流率）均显著改善，改善结果维持至3年随访结束，长期并发症的发生率为：压力性尿失禁1.2%，尿道狭窄1.1%，膀胱颈部挛缩0.9%[18]。无论患者的年龄和前列腺体积如何，ThuFLEP都是一种长期有效的内镜下前列腺切除技术，其并发症发生率低，对有经验的外科医生而言，ThuFLEP可以被认为是治疗与BPH相关的LUTS的一种有希望的替代HoLEP的方法[18]。相关研究也证实，与HoLEP类似，ThuFLEP似乎也是一种与前列腺体积无关的微创技术。对于前列腺较小（<80ml）的患者，使用新型TFL系统进行前列腺剜除术在排尿参数改善和并发症发生率方面与TURP相当，并且ThuFLEP可使PSA降低更为明显，表明其腺瘤切除更彻底[19]。而对于大体积前列腺（>80ml）而言，对比Thu FLEP与开放性前列腺切除术，结果表明对于大体积腺体的BPH患者ThuFLEP是一种高效、微创的外科治疗方式[20]。此外，相关文献报道ThuFLEP在6个月时提高了国际勃起功能指数5项问卷评分，而TURP则导致国际勃起功能指数5项问卷评分略有下降，这提示ThuFLEP可能有利于保持患者勃起功能[5]。

总而言之，TFL系统在理论及体外实验中已经展示了其自身所具有的优点，一方面TFL系统具有更小的体积、更高效的手术、更精确的组织切口以及脉冲和连续波的手术模式等潜在优势[21]，另一方面TFL系统在BPO治疗中也具有不弱于其他激光手术的疗效，并且对于勃起功能的保持有潜在的好处，这更加有利于TFL系统的推广使用。在未来TFL的发展中，应该倾向于设备的小型化。一方面，在不改变现有TFL系统对于BPO疗效的前提下尽可能开发小直径光纤，从而增加冲洗通道直径达到更加充分的冲洗，或缩小尿道镜直径以提高患者舒适度降低对尿道的损伤；另一方面，实现设备的小型化，小型易维修的激光能量平台更加适合向基层医疗中心推广，有利于更多BPO患者受益。

参考文献:

[1]荣伟莉,曹德宏,李金泽,等.良性前列腺梗阻微创治疗新进展[J].现代泌尿外科杂志,2023,28(1):78-82.

[2]张安军,段嘉霖,邢颍滨,等.掺锾激光在生物医疗领域的应用[J].激光与光电子学进展,2022,59(1):50-63.

基金资助:北京市科技计划课题(Z17110001017174);

文章来源:杨国荣,袁清.光纤铥激光治疗良性前列腺梗阻的现状[J].中国临床医生杂志,2023,51(09):1016-1017.