慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)具有病程长、反复发作、迁延不愈等特点，需要进行长期管理[1-3]。而对COPD稳定期患者进行全面、规范的延续性管理对延缓其疾病进展、降低急性加重发生率有重要意义[4]。但当前我国延续护理服务还不能很好地满足患者需求，患者出院后常缺乏合理的监督指导，加之对疾病的认识不足，缺乏自我管理能力，易出现治疗依从性下降，致使再入院风险增加[5-6]。研究显示，为COPD稳定期患者提供定期、规律、有效的随访，可以降低其急性发作频率，改善治疗依从性及预后[7-8]。目前，我国对COPD稳定期出院患者的随访研究尚不全面，未能形成系统、科学的随访服务流程[9-10]。研究指出，标准化随访清单可规范随访流程和内容，识别患者潜在问题，有助于医护人员制定针对性干预策略，提高患者的自我管理能力[11]。基于此，本研究旨在编制COPD稳定期患者居家随访清单，以期规范COPD稳定期患者的出院随访流程和内容，提高其自我管理能力，从而改善健康结局。

1、对象与方法

1.1 成立研究小组

研究小组由6人组成，包括硕士研究生导师2名、慢病管理人员1名、呼吸科医生1名、呼吸科护士1名、在读硕士研究生1名，其职责见表1。

表1 研究小组成员及职责

1.2 通过文献检索拟定COPD稳定期患者居家随访清单初稿

按照“6S”证据模式[12]自上而下系统检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、PubMed、Embase、Web of Science中与COPD稳定期患者院外随访、延续护理相关的临床实践指南、证据总结、专家共识、系统评价。检索时限为2018年1月—2023年10月。采用主题词与自由词相结合的方法进行检索，中文检索词包括“COPD/慢性阻塞性肺疾病/慢阻肺”“随访/院外随访/护理随访/延续护理/延续性护理”；英文检索词包括“COPD/chronic obstructive lung disease/chronic obstructive airway disease/chronic obstructive pulmonary disease/chronic airflow obstruction”“follow-up/out-of-hospital follow-up/follow-up studies/follow-up care/continuing nursing/continuity of care”。文献纳入标准：(1)研究内容：COPD稳定期患者院外随访、延续护理；(2)研究类型：临床实践指南、证据总结、专家共识、系统评价；(3)语言为中文或英文；(4)若指南有更新版本，则纳入最新版本指南。文献排除标准：(1)会议记录、病例报告、信函及无法获取原文的文献；(2)重复发表的文献；(3)低质量文献。根据文献纳入与排除标准，通过剔除重复文献、初筛(阅读题目和摘要)、复筛(阅读全文)筛选文献，然后整理、提取COPD稳定期患者居家随访的相关内容并将其作为理论框架，之后拟定COPD稳定期患者居家随访清单初稿。

1.3 通过半结构式访谈形成COPD稳定期患者居家随访清单二稿

通过回顾相关文献[13]拟订半结构式访谈提纲，见表2。

采用便利抽样法选取河北省胸科医院2023年1—10月收治的10例COPD稳定期出院患者及该院5名呼吸内科医护人员为半结构式访谈对象。患者纳入标准：(1)符合COPD稳定期的诊断标准[14]；(2)因COPD接受过医院随访；(3)意识清楚，有良好的沟通能力；(4)愿意接受访谈。患者排除标准：合并其他严重疾病者。医护人员纳入标准：(1)在呼吸内科及慢病管理领域工作10年及以上；(2)参与过COPD患者随访工作；(3)愿意接受访谈。医护人员排除标准：实习期或进修期人员。采用半结构式访谈提纲对受访者进行半结构式访谈，访谈前告知受访者本次访谈的目的、内容、意义、形式(电话访谈或面对面访谈)和时间(15～30 min)等内容；访谈过程中尽量不打断受访者谈话，引导其主动表达，并全程记录访谈内容；访谈结束后24 h内将访谈内容转换成文字，使用主题分析法进行整理分析，并根据分析结果修订COPD稳定期患者居家随访清单初稿，进而形成COPD稳定期患者居家随访清单二稿。

表2 半结构式访谈提纲

1.4 通过专家函询形成COPD稳定期患者居家随访清单三稿

通过回顾相关文献[13]及研究小组讨论编制专家函询问卷，问卷包括3部分内容：(1)致专家信：简要介绍研究的整体设计，说明问卷填写方法及注意事项。(2)专家评分表：请专家采用Likert评分法[15]对COPD稳定期患者居家随访清单二稿每项内容的重要性进行评分，“非常重要”到“完全不重要”分别赋分5～1分，并设“意见栏”以供专家提出意见。(3)专家基本信息表：包括专家基本情况(性别、年龄、学历、职称、工作年限)、对调查内容的熟悉程度(Cs)和判断依据(Ca)，其中Cs包括5个等级(非常熟悉=1.0，比较熟悉=0.8，一般熟悉=0.6，不熟悉=0.4，很不熟悉=0.2)，等级越高表明评价的可靠性越高；Ca按照影响程度分为大、中、小3个层次，内容包括实践经验(0.50、0.40、0.30)、理论知识(0.30、0.20、0.10)、国内外文献参考(0.05、0.10、0.10)和主观判断(0.05、0.10、0.10)。

根据函询专家纳入标准遴选专家。函询专家纳入标准：(1)从事呼吸内科、慢病管理相关专业领域工作的临床、护理专家；(2)副高级及以上职称；(3)本科及以上学历；(4)有10年及以上工作经验；(5)自愿参加本研究。

2023年10月通过邮件方式进行专家函询，研究小组根据专家函询结果修订COPD稳定期患者居家随访清单二稿，之后进行第2轮专家函询，直至专家意见趋于一致。采用专家函询问卷的有效回收率评估专家积极程度，采用专家权威系数(Cr)〔Cr=(Cs+Ca)/2〕评估专家权威程度，采用变异系数和Kendall协调系数评估专家意见协调程度[14]。参照文献[15]设定指标纳入标准：平均重要性评分≥4分，变异系数≤0.25。根据专家函询结果，最终形成COPD稳定期患者居家随访清单三稿。

1.5 通过预实验形成COPD稳定期患者居家随访清单

采用便利抽样法选取2024年2—3月河北省胸科医院收治的10例COPD稳定期出院患者为调查对象。纳入标准：(1)已接受6个月以上常规随访者；(2)无心理或认知障碍及精神疾病，意识清楚者；(3)自愿参加本研究。排除标准：(1)由于语言障碍、高龄等不能配合本研究者；(2)合并恶性肿瘤或其他重大疾病者。由2名呼吸科护士根据COPD稳定期患者居家随访清单三稿对受试者进行为期2个月的随访。

参考文献[16]自制随访清单应用评价问卷，共包括随访时间、全面性、实用性、满意度、意见反馈5个条目，前4个条目采用Likert 5级评分法，从“非常满意”到“非常不满意”，依次赋予5～1分，意见反馈为开放性问题，不计分。随访结束后采用自制随访清单应用评价问卷对患者及随访护士进行调查。根据调查结果，最终形成COPD稳定期患者居家随访清单。

1.6 统计学方法

使用Excel双人录入数据，采用SPSS 27.0软件进行数据分析。计量资料以(±s)表示，计数资料以相对数表示，进行统计学描述。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得相关文献9 725篇，根据文献纳入与排除标准最终纳入文献23篇，见图1。根据文献内容，最终拟订了COPD稳定期患者居家随访清单初稿，其包括6个一级指标、15个二级指标及20个三级指标，见表3。

2.2 半结构式访谈结果

通过主题分析法提炼出除COPD稳定期患者居家随访清单初稿主题外的4个新主题(缺乏用药必要性的认知、缺乏运动锻炼相关知识、缺乏危险因素识别相关知识、随访时间及形式需求)及5个亚主题(缺乏咳嗽咳痰方法相关知识、缺乏药物作用及用药必要性认知、缺乏药物不良反应相关知识、缺乏避免急性发作相关知识、随访时间的指标差异化)，根据半结构式访谈结果，在原指标基础上增加1个二级指标(药物不良反应指导)、3个三级指标〔可能出现的不良反应及应对指导；有效指导咳嗽咳痰，纠正错误操作；控制危险因素(吸烟、吸入有毒颗粒和有毒气体、呼吸道感染等)〕，并修改了三级指标的推荐随访方式、频率，最终形成COPD稳定期患者居家随访清单二稿，其包括6个一级指标、16个二级指标及23个三级指标。

图1 文献筛选流程

2.3 专家函询结果

2.3.1 专家基本情况

本研究最终遴选出河北省(7名)、天津市(2名)、北京市(1名)、甘肃省(1名)、山西省(1名)、云南省(1名)、广西壮族自治区(1名)、江苏省(1名)、广东省(1名)共16名函询专家，其中男5名，女11名；年龄：40～49岁12名，50～59岁3名，≥60岁1名；学历：博士3名，硕士5名，本科8名；职称：正高级9名，副高级7名；工作年限：10～19年5名，20～29年7名，≥30年4名。

2.3.2 专家积极程度、权威程度、意见协调程度

共进行了2轮专家函询，2轮专家函询的专家函询问卷的有效回收率均为100.0%(16/16)，Ca均为0.963，Cs均为0.975，Cr均为0.969。在第1轮专家函询中，一级指标的变异系数为0～0.141、Kendall协调系数为0.369(χ2=29.500，P<0.001)，二级指标的变异系数为0～0.235、Kendall协调系数为0.216(χ2=51.745，P<0.001)，三级指标的变异系数为0～0.265、Kendall协调系数为0.208(χ2=73.206，P<0.001)；在第2轮专家函询中，一级指标的变异系数为0～0.108、Kendall协调系数为0.375(χ2=30.000，P<0.001)，二级指标的变异系数为0～0.142、Kendall协调系数为0.221(χ2=67.288，P<0.001)，三级指标的变异系数为0～0.112、Kendall协调系数为0.272(χ2=108.712，P<0.001)。

2.3.3 专家函询结果

在第1轮专家函询中，专家共提出了39条修改意见及建议，经研究小组讨论，最终删除4个指标、增加15个指标、修改27个指标；在第2轮专家函询中，专家共提出了9条修改意见及建议，经研究小组讨论，最终调整指标顺序、增加2个指标、修改5个指标，见表4。最终形成COPD稳定期患者居家随访清单三稿，其包括一级指标6个、二级指标21个、三级指标26个。

2.4 预实验结果

COPD稳定期出院患者随访清单应用评价问卷条目1～条目4评分分别为(4.4±0.7)、(4.9±0.3)、(5.0±0.0)、(4.8±0.4)分，呼吸科护士随访清单应用评价问卷条目1～条目4评分分别为(4.5±0.7)、(5.0±0.0)、(5.0±0.0)、(5.0±0.0)分。关于随访清单应用评价问卷条目5，COPD稳定期出院患者表示随访方式合理，内容能涵盖出院后健康需求；呼吸科护士表示COPD稳定期患者居家随访清单三稿内容符合疾病特点且逻辑关系设计合理、内容全面，患者回应度较好，未提出修改意见。最终形成COPD稳定期患者居家随访清单，其包括一级指标6个、二级指标21个、三级指标26个，见表5。

3、讨论

COPD是常见的慢性呼吸系统疾病之一，具有较高的致残率及致死率，可严重危害人们的身心健康，而病情稳定后的持续随访可缓解患者呼吸困难症状，提高生活质量，降低急性加重频率[17]。既往研究针对COPD出院患者的随访模式开展了探索，并取得了一定进展，但仍存在内容不全面、随访时间及频率不规范等问题[18-19]。本研究通过文献检索、半结构式访谈、专家函询、预实验编制COPD稳定期患者居家随访清单，以期为临床提供标准化、规范化的随访辅助工具，提高患者随访积极性，从而促进良好的健康结局。

表3 COPD稳定期患者居家随访清单初稿

首先，本研究通过检索文献全面汇集并整合了COPD稳定期患者居家延续照护需求及相关学者研究成果，并在此基础上拟定COPD稳定期患者居家随访清单初稿，具有较好的理论参考和依据。然后，本研究通过半结构式访谈深入挖掘临床工作人员和患者的延续护理需求，并对COPD稳定期患者居家随访清单初稿进行补充和完善，从而形成COPD稳定期患者居家随访清单二稿。接着，本研究通过专家函询形成COPD稳定期患者居家随访清单三稿，函询专家来自全国9个省/市，工作年限最少为13年，均为高级职称，说明专家具有丰富的研究经验，在本研究领域具有很高的专业性、权威性和区域代表性。本研究结果显示，2轮专家函询的专家函询问卷的有效回收率均为100.0%，Cr均为0.969，表明专家对本研究的热情较高，且其权威程度也较高。本研究结果还显示，在2轮专家函询中，一级指标的变异系数分别为0～0.141、0～0.108，Kendall协调系数分别为0.369、0.375；二级指标的变异系数分别为0～0.235、0～0.142，Kendall协调系数分别为0.216、0.221；三级指标的变异系数分别为0～0.265、0～0.112，Kendall协调系数分别为0.208、0.272；说明函询专家意见协调程度较高，函询结果可靠。最后，本研究通过预实验形成COPD稳定期患者居家随访清单，其包括一级指标6个(症状管理、药物指导、家庭氧疗、运动锻炼、生活方式干预和预防指导)、二级指标21个、三级指标26个。

表4 根据专家函询结果修改内容

(1)症状管理是COPD患者评估和治疗的重要目标[20]，医护人员通过评估居家COPD患者症状、指导其有效咳嗽排痰、正确应对呼吸困难、识别急性加重风险及管理共病等提高患者自我管理能力，进而帮助其通过自身行为来改善临床症状及健康状况。(2)COPD患者的临床和院外治疗主要以吸入药物为主，但其药物治疗的依从性和吸入药物使用的规范性常不尽如人意[21]。在半结构式访谈中，受访者表示不能正确认识药物的作用及重要性，害怕长期使用药物会发生不良反应，且存在为节省支出而减量或自行停药的现象。因此，COPD稳定期患者居家随访清单强调了患者用药情况评估，并给予药物治疗作用及不良反应宣教及吸入给药技术指导，以提高患者的用药依从性和规范性。(3)长期家庭氧疗是COPD患者进入稳定期的重要治疗手段，函询专家就此给出了多项建议，最终COPD稳定期患者居家随访清单将家庭氧疗分为鼻导管氧疗指导、经鼻高流量指导、无创通气指导和用氧安全四部分。(4)研究表明，大多数COPD患者存在严重的运动恐惧情绪，因而医护人员应做好这方面的评估，以便有针对性地进行干预[22]。COPD稳定期患者居家随访清单将运动锻炼分为运动处方和呼吸训练2部分，有助于随访人员开展针对性指导，从而提高患者的康复效果。(5)家庭和社区在居家患者康养过程中发挥着重要作用[23]，因此生活方式干预对于COPD稳定期居家患者至关重要。例如老年COPD患者常存在营养不良问题，这可增加患者再入院风险，而通过随访了解患者营养风险，发现其居家期间存在的不良生活方式，可为患者供针对性指导。(6)感染、空气污染、天气变化是COPD急性加重的影响因素[24]。有函询专家指出，应帮助患者了解既往急性加重的诱因和次数，指导患者避免暴露于急性加重的危险因素中。COPD稳定期患者居家随访清单设有“个体化风险干预”指标，旨在帮助患者和家属识别影响COPD的危险因素并实施相应的干预措施，从而减少急性发作次数。与既往研究[10，25]相比，本研究构建的COPD稳定期患者居家随访清单更加综合和全面地考虑了与COPD稳定期患者密切相关的健康需求和重点任务，并将三级指标划分为15个“必随访”、10个“按需随访”和1个“条件允许时，个体化随访”指标，有利于解决患者现存或潜在的个体化健康需求，提高工作人员随访效率和质量。本研究还首次对所涉及指标的随访时间和频次给予了详细意见，鼓励患者通过互联网医院主动参与随访，并将其作为常规随访间期的补充，便于医务人员及时发现患者各种问题并及时进行干预。本研究预实验结果表明，COPD稳定期出院患者、呼吸科护士对随访时间、全面性、实用性、满意度的评分均>4分；COPD稳定期出院患者表示随访方式合理，内容能涵盖出院后健康需求；呼吸科护士表示COPD稳定期患者居家随访清单三稿内容符合疾病特点且逻辑关系设计合理、内容全面，患者回应度较好，未提出修改意见。

4、结论

综上所述，本研究通过文献检索、半结构式访谈、专家函询、预实验编制的COPD稳定期患者居家随访清单包括6个一级指标、21个二级指标、26个三级指标，具有较好的科学性、可靠性、实用性且内容较全面，可为COPD稳定期患者的院外随访工作提供科学、有效的工具支持。但本研究仅初步编制了COPD稳定期患者居家随访清单，有待临床研究进一步验证其应用效果。

表5 COPD稳定期患者居家随访清单

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基金资助:河北省重点研发计划项目(22377787D);

文章来源:连萌,马京华,苏爱如,等.慢性阻塞性肺疾病稳定期患者居家随访清单的编制[J].实用心脑肺血管病杂志,2024,32(10):12-19.