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基于药物治疗管理的门诊慢性病处方分析

2024-08-08 62 上传者：管理员

摘要：目的基于药物治疗管理(MTM)对门诊慢性病处方用药情况及不合理处方进行分析，为促进医院临床合理用药提供参考。方法采用回顾性调查方法，通过连云港市第二人民医院临床药学管理系统(PASS),随机调取2022年1月1日—12月31日门诊慢性病处方，每月300张，共计3 600张。参照药品说明书、临床相关指南文献及相关法律法规，对抽取的门诊慢性病处方进行分析。结果 3 600张门诊慢性病处方中平均每张处方品种数为2.59种，抗菌药物使用率为6.67%,国家基本药物处方占比为67.69%,每张处方平均药品金额为237.83元。3 600张处方中，合理处方3 538张，处方合格率为98.28%。不合理处方中不规范处方17例次(22.67%),用药不适宜处方27例次(36.00%),超常处方31例次(41.33%)。结论医院门诊慢性病处方用药基本合理，但仍存在较多不合理用药情况，有必要对慢性病处方进行适当监管，从而促进合理用药。

关键词：
合理用药
用药分析
自我用药管理
药物治疗管理
门诊慢性病处方
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2003年美国医疗保险和医疗补助服务中心提出了药物治疗管理(MTM)的药学服务模式，即精准药学服务模式，旨在由合格药师向患者提供用药咨询、教育管理等一系列规范化的药学服务，从而提高患者用药依从性，预防药物相关性问题发生，培养患者进行自我用药管理，进而提高药物治疗的临床疗效[1]。近年来，临床药师由于具有良好的医学背景和扎实的药学知识，在工作中扮演着重要角色[2]。药学工作者在当前条件下，优化整合药学技术资源，借鉴国外成功经验，不断摸索符合我国的MTM模式[3]。目前连云港市第二人民医院(以下简称本院)MTM模式以慢性病专业临床药师为主导，与专科临床医师、护师组成MTM小组，对慢性病患者入院初用药评估、住院期间药物管理、出院前用药教育等方面切入MTM工作。本研究主要基于MTM模式下对门诊慢性病处方用药情况进行分析，并提出对慢性病处方进行监管的措施建议，为临床合理用药提供参考。

1、资料与方法

1.1资料选取

采用回顾性调查方法，通过连云港市第二人民医院临床药学管理系统(PASS),随机调取2022年1月1日—2022年12月31日门诊慢性病处方，每月300张，共计3 600张。

1.2方法

参照药品说明书、临床相关指南文献及《中华人民共和国药品管理法》《中国药典》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《医院处方点评管理规范(试行)》《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》《抗菌药物临床应用管理办法》等相关法律法规，对抽取的门诊慢性病处方进行分析。

2、结果

2.1门诊慢性病处方基本情况

3 600张门诊慢性病处方中，平均每张处方品种数、抗菌药物使用率等情况见表1。

2.2不合理处方分布情况

3 600张处方中，不合理处方62张，共75例次，其中不规范处方17例次(22.67%),用药不适宜处方27例次(36.00%),超常处方31例次(41.33%),见表2。

表1门诊慢性病处方相关指标

项目处方指标

抽取处方总数(张) 3 600

平均每张处方品种数(种) 2.59

抗菌药物使用率(%) 6.67

国家基本药物处方占比(%) 67.69

处方平均药品金额(元) 237.83

表2不合理处方分布

3、讨论

MTM作为一种药学服务模式，已在许多国家应用，对患者用药依从性、药品不良反应发生率、药物治疗效果、医疗资源利用等方面皆有很大益处，尤其对于慢性病患者实施MTM服务模式可提高临床、经济、人文等方面的产出[4]。如何建立成熟的MTM服务模式，运用标准规范的MTM模式服务慢性病患者是药学转型后所要发展的重要方向之一[5]。本研究在MTM模式下对慢性病门诊处方进行评价分析如下：

3.1门诊慢性病处方用药相关指标分析

如表1所示，本院门诊慢性病处方平均每张处方品种数为2.59种，处方平均药品金额237.83元，这与胡秋实等[6]及Jain等[7]研究结果基本一致。国家基本药物是从我国目前临床应用的各类药物中经过科学评价而遴选出的在同类药品中疗效肯定、不良反应小、质量稳定、价格合理、使用方便的药物[8]。因此，优先使用基本药物是促进合理用药的重要措施。本研究调查结果显示，门诊慢性病处方中国家基本药物处方占比为67.69%。为响应国家关于医疗机构优先配备使用基本药物的政策，需要进一步提高本院门诊慢性病处方基本药物使用率。

3.2门诊慢性病不合理处方分析

如表2所示，本院门诊慢性病处方总体合格率为98.28%,达到了三级综合医院评审标准，但仍存在不合理用药情况。根据《医疗机构药事管理规定》《医院处方点评管理规范(试行)》等相关法规，不合理处方分为不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，每一大类又包含数个小类。本院中不合理处方62张共计75例次，其中不规范处方17例次，用药不适宜处方27例次，超常处方31例次，构成比分别为22.67%、36.00%及41.33%,典型不合理处方分析如下：

3.2.1不规范处方：

(1)处方未按照无特殊情况下，门诊处方>7 d用量，急诊处方>3 d用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量，但需注明理由的规定。处方一：女性，68岁，处方临床诊断为癫痫，处方为“吡仑帕奈片2 mg×28片/盒×4盒，用法用量为2 mg口服，每天1次；托吡酯片25 mg×60片/盒×4盒，用法用量为25 mg口服，每天1次；左乙拉西坦片0.25 g×30片/盒×4盒，用法用量为0.25 g口服，每天1次；卡马西平片0.2 g×30片/盒×3盒，用法用量为0.2 g口服，每天1次”。处方用量>4个月，特殊情况未注明理由，该处方判定为不规范处方。(2)开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全。处方二：女性，55岁，处方临床诊断为健康查体，处方为“独一味胶囊0.3 g×60粒/盒×1盒，用法用量为0.9 g口服，每天3次；洛芬待因缓释片0.2 g×20片/盒×2盒，用法用量为0.4 g口服，每天2次”。独一味胶囊适应证为活血止痛、化瘀止血，用于多种外科手术后刀口疼痛、出血，外伤骨折、风湿痹痛、牙龈肿痛等，洛芬待因缓释片主要用于多种原因引起的中等程度疼痛的镇痛。医师开具上述2种药物临床诊断未明确，该处方判定为不规范处方。

3.2.2用药不适宜处方：

(1)适应证不适宜。处方三：女性，52岁，处方临床诊断为关节痛，处方为“塞来昔布胶囊0.2 g×6粒/盒×2盒，用法用量为0.2 g口服，每天1次；雷贝拉唑钠肠溶片10 mg×14片/盒×2盒，用法用量为10 mg口服，每天2次；龙血通络胶囊0.33 g×20粒/盒×3盒，用法用量为0.66 g口服，每天3次”。该处方中龙血通络胶囊功能主治为活血化瘀，用于轻中度脑梗死恢复期，症见偏瘫，口舌歪斜，偏身麻木等。该处方的临床诊断为关节痛，故该处方判定为适应证不适宜。(2)遴选药品不适宜，主要问题是感染部位与所选的抗菌药物适应证不适宜。处方四：女性，59岁，处方临床诊断为头部损伤、面部挤压伤、头面颈部皮肤感染，处方为“盐酸莫西沙星片0.4 g×6片/盒×1盒用法用量为0.4 g口服，每天1次”。莫西沙星属于喹诺酮类抗菌药物，主要用于肺炎链球菌、A组溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎以及肺炎链球菌、支原体、衣原体或敏感革兰阴性杆菌所致的呼吸道感染[9]。该处方临床诊断感染部位显然与所选药物不符。(3)联合用药不适宜。处方五：男性，78岁，处方临床诊断为高血压3级、前列腺增生、2型糖尿病、下肢深静脉血栓形成，处方为“通心络胶囊0.26 g×30粒/盒×4盒，用法用量为0.52 g口服，每天3次；参松养心胶囊0.4 g×36粒/盒×3盒，用法用量为0.8 g口服，每天3次”。上述中成药均含有人参、炒酸枣仁、赤芍、土鳖虫，为患者同时开具有效成分相同的中成药，根据中医理论功效相似，联合使用药性纯烈，易出现不良反应或毒性增强，加之该患者为老年男性，肝肾功能较年轻人均有一定程度的减退，易导致不良反应发生率增加等不良后果[10-12]。

3.2.3超常处方：

(1)无适应证用药。处方六：女性，51岁，处方临床诊断为脊椎病，处方为“腰痹通胶囊0.42 g×50粒/盒×2盒，用法用量1.26 g口服，每天3次；清热消炎宁片0.42 g×36片/盒×2盒，用法用量为1.68 g口服，每天3次；艾瑞昔布片0.1 g×10片/盒×2盒，用法用量0.1 g口服，每天2次”。清热消炎宁片功能主治为清热解毒，消炎止痛，舒筋活络。用于流行性感冒，咽喉炎、肺炎、菌痢、急性胃肠炎、阑尾炎、烧伤、疮疡脓肿、蜂窝织炎。上述处方的临床诊断与清热消炎宁的适应证不符，判定为无适应证用药。(2)无正当理由超说明书用药。处方七：女性，54岁，处方临床诊断为小肠恶性肿瘤，处方为“替莫唑胺胶囊50 mg×5粒/盒×4瓶，用法用量200 mg口服，每天1次；卡培他滨片0.5 g×12片/盒×5盒，用法用量1.5 g口服，每天2次”。抗肿瘤药物超说明书用药经常存在，尤其是新上市的新型抗肿瘤药物，为保障患者用药安全，临床医师需提交超说明书用药申请并由本院药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后备案[13]。替莫唑胺胶囊用于胶质母细胞瘤，与上述处方临床诊断不符，并且该处方中的替莫唑胺胶囊用于小肠恶性肿瘤，临床医师也未提交超说明书用药申请备案，故此处方判定为无正当理由超说明书用药。

3.3处方监管的建议

通过对本院门诊慢性病处方用药情况进行分析，深入了解了本院合理用药中存在的问题，有必要对本院进行处方监管，保障患者安全合理用药。笔者建议：(1)临床医师首先要加强自身综合素质提升，积极参加各项有关合理用药知识的培训。(2)药师是处方审核的第一责任人，对于有问题的处方切记第一时间与临床医师联系，是保障患者安全合理用药的重要举措；药师也要加强自身专业知识的学习，尤其是新上市药物的药代动力学、药效学、特殊人群用药注意事项等。(3)医院管理者应加强合理用药考核力度，制定行之有效的绩效考核制度，采取必要的行政干预手段，逐渐纠正临床医师不良的用药习惯。

综上所述，基于MTM模式下门诊慢性病处方用药各项指标基本达标，但仍存在较多不合理用药情况，有必要对处方进行适当监管，从而促进合理用药。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

参考文献:

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基金资助:江苏省新药研究与临床药学重点实验室开放课题项目(KFKT-2102);江苏省药学会恒瑞医院药学科研项目(H202137);江苏大学临床医学科技发展基金研究项目(JLY2021090);