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马来酸桂哌齐特对手部皮肤缺损带蒂皮瓣移植修复术后成活率及手功能的影响

2021-09-30 53 上传者：管理员

摘要：目的探讨马来酸桂哌齐特对手部皮肤缺损患者带蒂皮瓣移植修复术后皮瓣成活率及手部运动功能恢复的影响。方法选取2017年1月至2020年3月在浙江中医药大学附属江南医院行带蒂皮瓣移植修复的57例手部皮肤缺损患者,根据术后干预措施的不同分为对照组(28例)和观察组(29例),其中对照组患者术后接受常规康复训练,观察组患者在常规康复训练的基础上自术后3d开始给予马来酸桂哌齐特注射,观察记录两组患者的皮瓣成活率、皮瓣臃肿率,拆线及末次随访时的手部触觉、压觉、温度觉、两点辨别觉,手总主动活动度、手部功能评分和生活质量综合评定问卷评分并进行组间比较。结果两组患者的皮瓣成活率均为100%;对照组皮瓣臃肿率为10.71%(3/28),而观察组为6.90%(2/29),两组比较差异无显著性(P>0.05)。观察组拆线时和末次随访时的手部触觉、压觉及拆线时的手部温度觉、两点辨别觉均优于对照组,差异有显著性(P<0.05),而末次随访时两组的手部温度觉、两点辨别觉比较差异无显著性(P>0.05)。观察组拆线时的TAM优良率明显高于对照组(P<0.05),而末次随访时两组TAM优良率比较差异无显著性(P>0.05)。末次随访时两组患者的DASH评分、GQOL-74评分均明显优于拆线时(P<0.05),但拆线时和末次随访时两组间比较差异均无显著性(P>0.05)。结论手部皮肤缺损患者行带蒂皮瓣移植修复术后应用马来酸桂哌齐特具有较好的治疗效果,值得临床应用。

关键词：
带蒂皮瓣修复
总主动活动度
手部皮肤缺损
皮瓣成活率
马来酸桂哌齐特
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手部皮肤缺损是临床常见的手外伤之一，大多伴有肌腱、关节、骨质、神经、血管等深部组织外露或缺损。由于手部功能的特殊性，手部皮肤缺损创面不宜直接缝合，需进行皮瓣移植，从而增加了临床治疗的难度[1]。传统皮瓣移植采用前臂皮神经营养血管皮瓣、邻指皮瓣及掌背动脉皮瓣等，但发生血管危象和感染的风险较高，掌背动脉穿支皮瓣和指掌侧固有动脉背侧支皮瓣能够有效改善感觉功能及外观，但适用面积有限[2]。马来酸桂哌齐特是钙离子通道阻滞剂，可通过阻滞钙离子进入血管平滑肌而发挥缓解血管痉挛、降低血管阻力、增加局部血流量、促进微循环的作用。本研究旨在探讨马来酸桂哌齐特对手部皮肤缺损患者带蒂皮瓣移植修复术后皮瓣成活率及手部运动功能恢复的影响，总结带蒂皮瓣修复手部皮肤缺损的经验，现报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2017年1月至2020年3月在本院行带蒂皮瓣移植修复的57例手部皮肤缺损患者，根据术后干预措施的不同分为对照组（28例）和观察组（29例），其中对照组患者术后接受常规康复训练，观察组患者在常规康复训练的基础上自术后3d开始给予马来酸桂哌齐特注射。对照组中男20例，女8例；年龄24～65岁，平均（43.63±10.21）岁；缺损长度8～31cm，平均（17.34±7.92)cm；缺损宽度3～11cm，平均（7.23±3.68)cm；致伤原因包括电锯伤11例，机器挤压伤10，锐器伤7例。观察组中男19例，女12例；年龄23～67岁，平均（44.27±11.82）岁；缺损长度8～31cm，平均（17.88±8.56)cm；缺损宽度3～11cm，平均（7.38±3.72)cm；致伤原因包括电锯伤12例，机器挤压伤9例，锐器伤8例。纳入标准：(1)外伤致手部皮肤缺损；(2)具有手术指征且行带蒂皮瓣修复术。排除标准：(1)合并其他部位缺损；(2)术前1个月内有免疫、抗凝、抗感染及糖皮质激素等药物应用史；(3)合并心、肝、肾等重要器官功能障碍；(4)具有马来酸桂哌齐特过敏史或使用禁忌；(5)合并凝血功能障碍或周围血管病变。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均知情并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1治疗方法

采用带蒂皮瓣移植修复手部皮肤缺损，具体方法包括：(1)彻底清创手部皮肤创面，清除坏死肌肉，修剪受污染且不规整的残留皮肤及软组织。对伴有指骨骨折者，行骨折端克氏针复位内固定。于腹部或胸部寻找符合吻合条件的皮瓣，应用显微镜找到缺损的伸指肌腱，修剪其两断端，注意保护腱周膜、神经外膜，并做好相应的标记以备用。(2)依据皮肤缺损形状及面积设计带蒂皮瓣，应用超声探查带蒂皮瓣血管穿支分布情况，皮瓣面积与皮肤缺损面积比例为3:2，皮下游离植皮宽度要足够，以确保完全覆盖和包埋创面。(3)患者取仰卧位，彻底消毒腹部或胸部皮肤，沿设计皮瓣边缘依次从皮肤、皮下脂肪、深筋膜浅层逐层切开，游离皮瓣并以丝线标记，皮瓣切取过程中要严格保护皮瓣与腱周组织的相连性以保证移植肌腱的血供稳定。观察皮瓣颜色及其边缘渗血情况，确定皮瓣血液循环良好后保留合适长度的血管蒂，最后结扎皮瓣远端切断的动脉及分支血管。间断缝合固定皮瓣与受区皮肤，用改良Kessler法缝合移植肌腱并注意张力调节。在10倍显微镜下移植皮瓣及受区附近的皮神经或固有神经并进行外膜缝合。观察皮瓣颜色及其边缘渗血情况，确定皮瓣回流良好后完全缝合皮瓣边缘与创面边缘并留置引流管，术毕。术后24～72h拔出引流管，术后14d酌情拆线。术后妥善制动，服用抗生素3d或根据病情适当延长。

1.2.2康复训练

康复训练包括局部主动运动、被动运动以及中医康复治疗，如针灸、按摩、推拿等。必要时可配合适当的药物治疗。在可以活动手指的情况下，可适量多进行屈伸练习，多按摩手部，或进行热敷等处理，但训练不能过量。

1.2.3药物注射

观察组患者在上述治疗的基础上，于术后第3天开始给予马来酸桂哌齐特注射，10ml马来酸桂哌齐特溶于500ml生理盐水，以100ml/h的速度静脉滴注，每日1次，连续给药1周。

1.3观察指标及评价标准

(1)术后定期随访，最长随访时间为1年，观察皮瓣外观、感觉功能、质地及臃肿等情况，计算皮瓣成活率和皮瓣臃肿率。(2)触觉检测：于拆线时和末次随访时以大头针两端、尼龙与棉布、木块与橡皮、木质与金属触摸皮瓣进行检测。优：准确鉴别三项以上；良：准确鉴别两项；差：仅能鉴别一项或不能鉴别[3]。优良率=（优的例数+良的例数）/总例数×100%。(3)温度觉检测：于拆线时和末次随访时进行检测，以5～10℃冷水和40～50℃温水分装于两个5ml试管，患者闭眼，交替以试管接触皮瓣2～3s，询问患者的冷热感觉[4]。(4)压觉检测：于拆线时和末次随访时进行检测。以直径1.65～6.65mm尼龙丝一端系于塑料棒，另一端游离，尼龙丝与塑料棒成直角，患者闭眼，手背置于毡垫桌上，首先用1.65mm尼龙丝垂直作用于皮瓣，持续1～1.5s，然后提起持续1～1.5s，如尼龙丝弯曲时患者无感觉，则换更大一号尼龙丝进行检测，如此往复。测量数据分五级：2.6～3.5mm,3.6～4.5mm,4.6～5.5mm,5.6～6.5mm和>6.5mm[5]。(5)两点辨别觉检测：于拆线时和末次随访时进行检测。患者闭眼，用分开的双脚规轻刺两点皮肤，如果患者有感觉，则缩短两点距离，直到患者感觉为一点，记录患者感觉距离[6]。(6)手总主动活动度检测。于拆线时和末次随访时采用美国手外科学会推荐的TAM评价系统[7]进行评价。TAM=（掌指关节主动屈曲度+近位指间关节主动屈曲度+远位指间关节主动屈曲度）-（掌指关节主动伸直受限度+近位指间关节主动伸直受限度+远位指间关节主动伸直受限度）。优：TAM≥健侧75%；良：健侧50%≤TAM<健侧75%；差：TAM<健侧50%。优良率=（优的例数+良的例数）/总例数×100%。(7)手部功能评价[8]：于拆线时和末次随访时采用手部功能评分量表进行评价，该量表分为A(1～23项）、B(24～30项）、C(31～34项）三部分，内容包括写字、推门、扫地、开车等34项，每项1～5分。DASH值=（A+B-30）/1.2。0分为手功能完全正常，100分为完全无功能。按得分为30～39、40～49、50～59、60～69和≥70分五级。(8)生活质量评价[9]：于拆线时和末次随访时采用生活质量综合评定问卷进行评价，内容包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态及总生活质量五项，每项100分，评分越高表明生活质量越好。

1.4统计学处理

采用SPSS22.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有显著性。

2、结果

2.1两组患者皮瓣成活情况及皮瓣臃肿率比较

两组患者的皮瓣成活率均为100%，对照组患者皮瓣臃肿率为10.71%(3/28），而观察组为6.90%(2/29），两组比较差异无显著性（χ2=0.967,P=0.483）。

2.2两组手部触觉情况比较

拆线时和末次随访时对照组的手部触觉优良率分别为17.86%(5/28）、78.57%(22/28），而观察组分别为27.59%(8/29）、86.21%(25/29），对照组的优良率均明显低于观察组，差异有显著性（χ2=19.461,P=0.000；χ2=28.372,P=0.000）。

2.3两组患者手部温度觉比较

拆线时对照组患者手部有温度觉者占14.29%(4/28），明显低于观察组的65.52%(19/29），差异有显著性（χ2=15.53,P=0.000）。末次随访时两组所有患者手部均有温度觉。

2.4两组患者手部压觉比较

拆线时两组患者手部压觉比较差异无显著性（χ2=5.166,P=0.160）；末次随访时观察组患者手部压觉明显优于对照组，差异有显著性（χ2=22.027,P<0.001）。见表1。

2.5两组患者两点辨别觉比较

拆线时观察组患者的手部两点辨别觉为（12.89±0.62)mm，明显优于对照组的（16.32±0.72)mm，差异有显著性（t=14.382,P<0.001）。末次随访时观察组患者的手部两点辨别觉为（6.02±0.59)mm，与对照组的（6.05±0.61)mm比较差异无显著性（t=0.189,P=0.854）。

2.6两组患者TAM比较

拆线时观察组的TAM优良率为48.28%(15/29），明显高于对照组的7.14%(2/28），差异有显著性（χ2=14.595,P=0.000）。末次随访时观察组的TAM优良率为82.76%(24/29），对照组为78.57%(22/28），两组比较差异无显著性（χ2=0.160,P=0.689）。

2.7两组患者手部功能及生活质量比较

末次随访时两组患者的DASH评分、GQOL-74评分均明显优于拆线时（P<0.05），但拆线时和末次随访时两组间比较差异均无显著性（P>0.05）。见表2、表3。

3、讨论

手部皮肤缺损多伴有肌腱、骨骼肌、神经及血管等深部组织暴露或缺损，极易导致深部感染，严重者甚至需要截肢处理[10,11,12]。皮瓣移植修复是治疗手部皮肤缺损的有效手段，对恢复患者手部的形态结构及感觉、运动功能具有重要作用。用于手部皮肤缺损修复的皮瓣种类较多，包括游离植皮、邻指皮瓣、V-Y皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣及指背筋膜蒂逆行皮瓣等。其中游离植皮比较适合指蹼饱满且没有骨质外露的情形，但术后瘢痕挛缩发生率较高;V-Y皮瓣和指动脉逆行岛状皮瓣主要用于手指背侧皮肤缺损，邻指皮瓣和指背筋膜蒂逆行皮瓣主要用于手指掌侧皮肤缺损，但难以用于面积过大的缺损[15]。腹部或胸部带蒂皮瓣具有供区皮瓣血管蒂恒定性好、隐蔽性强、血管管径粗及受区可选择面积大等优点[16]，现已广泛用于外科临床。

手外伤不仅仅是软组织挫伤和皮肤裂伤，而是常伴有大面积皮肤挫灭或撕脱，深部组织如肌腱、神经、血管、骨骼的损伤，对手的功能和外观均造成了较大损害，因此功能训练也是手外科治疗的主要组成部分。康复锻炼是指锻炼手部的肌肉、肌腱和韧带，使患侧具有和健侧一样的功能。练习抓握时可以先抓握粗大的物体，如橡皮球、毛绒球等，随着功能的恢复，可以用手指练习捏拿物体，如花生、积木等；也可以练习写字、画画，练习用筷子夹东西，为吃饭做准备。如果手部的肌张力增高，不自主地呈握拳状态，伸手指困难，可先给予热敷，然后进行手指的反向牵引或在手指伸直的情况下将手掌按于桌面，上肢伸直，通过身体的重力按压手掌和五指。术后出现关节活动障碍时，可先给予热敷，然后通过挤压或在牵伸的情况下给予关节反向挤压，扩大关节活动度，改善关节的功能，活动后如果局部出现疼痛，可给予冷敷以减轻疼痛。

本研究中57例手部皮肤缺损患者接受带蒂皮瓣移植修复术后，皮瓣成活率为100%，皮瓣臃肿发生率仅为8.77%，与高鹏飞[17]报道的结果基本一致。而通过马来酸桂哌齐特注射辅助治疗，观察组患者拆线时手部触觉、温度觉、压觉的优良率和TAM优良率显著优于对照组（P<0.05），提示马来酸桂哌齐特可促进术后手部感觉及运动功能的尽早恢复。末次随访时两组患者手部功能、GQOL-74评分均较拆线时有所改善且组间比较未见明显差异（P>0.05），所有患者均拥有温度觉，压觉明显恢复，两点辨别觉明显提高，提示两组患者手部功能均明显恢复，与张昌军等[18]的研究结果基本一致。腹部或胸部作为带蒂皮瓣供区，通过游离皮瓣移植术所取皮瓣不仅血管和神经丰富，而且游离组织可复合肌腱、肌肉和血管蒂，有利于受区快速恢复血流和营养供应，故而皮瓣成活率高[19,20]。JACOBY等[21]认为，腹部或胸部带蒂皮瓣蒂部包含旋髂浅动脉、腹壁下动脉、腹壁上动脉及胸脐动脉，血供丰富，皮瓣成活率高，有利于术后早期开始手部功能训练，以恢复其运动功能；且胸腹部带蒂皮瓣切取面积大，适用面广，在修复过程中可保留一部分组织与自体相连，可保证受区皮瓣的营养供应。SURYANARAYANA-DEO等[22]的研究证实，胸腹部带蒂皮瓣不仅成活率高，且相较于异种脱真皮细胞基质修复疗法，带蒂皮瓣修复的并发症发生率低，可最大限度地恢复皮肤结构和手部运动功能。本研究结果显示，胸腹部带蒂皮瓣不仅皮瓣成活率高、手部运动功能恢复良好，同时患者术后生活质量也得到了显著提高。