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代谢综合征患者应用袖状胃切除术对胃食管反流症状的影响

2020-05-29 312 上传者：管理员

摘要：目的：探讨代谢综合征患者接受袖状胃切除术后胃食管反流病的发生率及袖状胃切除术对胃食管反流症状的影响。方法：回顾性分析2018年4月至2019年5月在中南大学湘雅三医院减重代谢外科接受腹腔镜下袖状胃切除术治疗的60例(男31名，女29名)减重代谢患者手术前后胃食管反流症状，并评估术前术后症状的变化情况。结果：患者年龄16～46(29.17±7.23)岁；术前体重为(116.02±31.96)kg，术后1个月为(98.32±25.22)kg；术前BMI为(39.67±8.90)kg/m2，术后1个月为(34.4±7.85)kg/m2。术前胃食管反流发病人数为37(61.67%)，术后1个月为18(30.00%)。术前无症状而术后1个月出现明显胃食管反流症状的人数为4(6.67%)。在37例术前有胃食管反流的患者中，术后胃食管反流症状持续存在或加重的人数为6(16.62%)，而术后1个月无胃食管反流的人数为23(62.16%)，术后1个月胃食管反流好转的人数为8(21.62%)。治疗后胃食管反流病-健康相关生活质量量表部分项目评分(如饭后反流)较治疗前明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：代谢综合征患者袖状胃切除术后胃食管反流症状得到有效改善，袖状胃切除术对肥胖合并胃食管反流病是可行、安全、有效的治疗方式。

关键词：
临床疗效
代谢综合征
胃食管反流
袖状胃切除术
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代谢综合征是多种代谢成分异常聚集的病理状态，临床上主要以肥胖与2型糖尿病(Type2diabetesmellitus,T2DM)常见。近年来随着经济的发展和人民生活水平的提高，肥胖人口的数量逐年增长，2016年《柳叶刀》发表了全球成年人体重调查报告，中国男性肥胖人数达4320万人，女性肥胖人数达4640万人，中国超越美国成为世界上肥胖总人口数量最多的国家[1]。超重与肥胖人群的T2DM患病率分别为12.8%和18.5%，肥胖症相关疾病治疗费用高达100亿人民币/年[2]。肥胖对人体的危害是显而易见的，肥胖症可以引发高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、睡眠呼吸暂停综合征及多囊卵巢综合征等一系列代谢紊乱性疾病[3]。国内外的多项研究也表明肥胖与胃食管反流的发生有密切的联系，如Pandolfino等[4]研究发现肥胖易增加一过性食管下括约肌松弛，也更加容易改变胃食管连接处的形态和压力，使胃内容物更易反流至食管；卢光玉[5]在探讨胃食管反流病的影响因素时发现BMI偏高是其危险因素；研究[6]表明BMI>25kg/m2是胃食管反流的独立危险因素，BMI每增加一个单位(kg/m2),GERD的患病风险就会相应增加7%。肥胖与T2DM的治疗手段包括生活方式(膳食和体育运动)调整、内科药物及外科手术治疗等多种方法[7]。非手术治疗方法一般可减少肥胖患者5%～10%的体重，但对于某些中重度肥胖患者，多学科营养管理下的减重代谢手术是减轻体重、减少并发症、提高生活质量、延长寿命的唯一长期有效的治疗措施[8]。目前，减重代谢手术治疗肥胖导致的代谢综合征疗效已得到证实。近年来腹腔镜袖状胃切除术逐渐成为最主要的减重手术方式[9]，但对其术后是缓解还是加重胃食管反流症状仍然存在较大争议，因此本研究旨在探讨代谢综合征患者行袖状胃切除术对胃食管反流症状发生率的影响。

1、对象与方法

1.1对象

回顾性分析2018年4月到2019年5月在中南大学湘雅三医院减重代谢外科接受腹腔镜下袖状胃切除术治疗的60例减重代谢患者，其中女29人，男31人；年龄16～46(29.17±7.23)岁。术前均常规评估是否存在胃食管反流症状。纳入标准：1)确诊为代谢综合征且行袖状胃切术者，其中BMI≥32.5kg/m²，建议积极手术；27.5kg/m²≤BMI<32.5kg/m²，推荐手术；25kg/m²≤BMI<27.5kg/m²，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术。2)手术年龄为16～65岁[8]。排除标准：1)滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病；2)智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者；3)对手术预期不符合实际者；4)不愿承担手术潜在并发症风险者；5)不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者；6)全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者[10]。所有患者签署知情同意书，且配合术后随访管理。

1.2方法

1.2.1调查工具

1)一般资料：自行设计调查表，包括姓名、性别、年龄、手术时间、术前BMI、术后BMI等。2)GERD-健康相关生活质量量表[11]：包括10个项目，并且在此基础上增加了烧心、反流等相关症状评分，以0～5分(0为无症状；1为症状明显，但不烦人；2为症状明显和麻烦，但不是每天；3为症状每天都很麻烦；4为症状影响日常活动；5为日常活动受限，机体失能)的方式评估胃食管反流症状。具体而言主要询问了患者躺下、站立、饭后的反流症状，以及这些症状是否导致睡眠障碍和饮食变化。

1.2.2调查方法

采用回顾性分析。由通过专业培训且临床经验丰富、专科理论知识全面、有较好沟通技巧和表达能力、责任心强的个案管理师分别于术前和术后1个月给患者发放同一问卷，共120份，收回有效问卷120份，有效回收率100%。

1.3统计学处理

采用SPSS22.0统计学软件对数据进行分析。计数资料采用χ2检验，数据间的相关性采用Spearman相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

患者在进行袖状胃切除术治疗前体重为(116.02±31.96)kg，术后1个月为(98.32±25.22)kg。治疗前BMI为(39.67±8.90)kg/m²，术后1个月为(34.4±7.85)kg/m²，患者术后体重和BMI下降明显(P<0.05)。

60例患者中，袖状胃切除术前胃食管反流发病人数为37(61.67%)，术后1个月为18(30.00%)。袖状胃切除术前无而术后1个月有胃食管反流的发病人数为4(6.67%)。在37例术前有胃食管反流的患者中，术后1个月仍有胃食管反流的人数为6(16.62%)，无胃食管反流的人数为23(62.16%)，有所好转的人数为8(21.62%)。

与术前比较，躺下时烧心，站起来时胃灼热，饭后烧心，胃灼热会使你从睡眠中苏醒，饭后反流，需要使用药物等现象明显减少，状况满意程度明显上升(均P<0.01)，其余项目差异没有统计学意义(P>0.05，表1)。

表1术前、术后1个月胃食管反流症状评分的比较(n=60)

术后1个月症状改变的患者比例见表2。可以看出大多数患者术后症状消失(43.24%～62.16%)，部分症状改善(16.22%～21.62%)，术后症状持续存在或加重的比例很小(2.70%～10.81%)。

表2术后1个月症状改变的患者比例(n=37)

3、讨论

减重代谢外科自1950年代发源，至今经历了60多年的发展[12]。在过去20多年中，全球减重代谢手术增长迅猛，1997年全世界每年仅报道4万例手术，至2015年，全球报道例数每年已超过46.8万，增幅超过10倍[13]；我国的减重代谢外科起步于2000年左右，2003年郑成竹等[14]完成中国大陆地区的第1台腹腔镜可调节胃束带术，2006年刘金钢等[15]完成了中国第1例腹腔镜袖状胃切除术。基于腹腔镜袖状胃切除术效果明显、操作难度相对较低，袖状胃切除术全球例数急剧上升。我国术式变迁与欧美同步，由腹腔镜胃旁路术转变为腹腔镜袖状胃切除术。在对GRED的认识上，国际袖状胃切除术专家共识基于>12000手术病例的最佳操作指南中明确指出GERD是袖状胃切除术的最主要并发症之一[16,17]。国内专家共识：由于袖状胃切除术后最常见的并发症为GERD，而术前合并GERD的患者术后可能导致症状加重，故术前需进行充分评估[10]。Dupree等[18]研究则表明大多数患者(84.1%)术后仍有GERD，只有15.9%的患者显示GERD缓解，在术前未显示GERD的患者中，8.6%发生了GERD。Althuwaini等[11]研究发现袖状胃切除术后患者胃食管反流和胃灼热症状仍然严重或严重程度加重。Spaniolas等[19]也表明术前就存在GERD症状的患者，在袖状胃切除术后症状加重。甚至Stenard等[20]发现术前无GERD的患者术后亦发生反流症状或残胃近端向上滑动。但是，也有不同意见认为袖状胃术后可缓解患者GERD症状，如Fabrizio等[21]研究认为袖状胃切除术在大多数情况下可改善并控制患者的GERD症状；Michael等[22]在综述袖状胃切除术和胃食管反流关系时，发现有8项研究表明GERD患病率增加，5项研究表明术后GERD患病率降低；曹东亮等[23]研究表明肥胖患者GERD患病率显著增高，袖状胃切除术后症状多可明显改善；花荣等[24]研究表明术前存在GERD的患者不应成为手术的禁忌证，袖状胃切除对术前就有GERD的患者有较好的治疗作用，且不会加重原有GERD症状。随着术后随访时间的延长，患者体重减低明显，GERD的缓解率也明显升高。在这些不一致的结果的背景下，有研究[25]发现对于腹腔镜袖状胃切除术后患者而言，出现反流症状加重或新发反流可能与其手术所致的解剖结构变化有关[25]，但为何西方国家术后胃食管反流症状新发或加重现象高于中国有待进一步探讨。

本研究基于上述认识，从患者自主症状入手，采用调查问卷形式，进行初步研究，调查发现术后绝大多数患者胃食管反流症状缓解，术后1个月患者胃食管反流总的发病率(30.00%)远远低于术前(61.67%)；大多数患者(62.16%)术后1个月显示胃食管反流症状消失，21.62%的患者术后1个月显示胃食管反流症状缓解，只有少数患者(10.0%)术后1个月仍有胃食管反流症状，在术前无胃食管反流症状的患者中，6.67%的患者发生了GERD；总体来看，患者术后不管是胃灼热还是胃食管反流情况较术前都有明显改善。

本研究的不足：胃食管反流症状有无改善是基于问卷中患者的主观判断，没有补充其他评价指标；且样本量少，随访时间有限；没有排除术后给予质子泵抑制剂、护理干预等因素的影响。未来可以进行更多大样本多因素的研究调查，为袖状胃切除术对胃食管反流的改善效果提供更充实、更全面的证据。

总之，本研究表明袖状胃切除术患者术后胃食管反流症状得到有效改善，证明袖状胃切除术对肥胖合并GERD是可行、安全、有效的治疗方式，但临床手术治疗时仍需结合客观指标和病情为患者选择最适宜的手术方式，使患者得到最大的手术收益。未来在此基础上也可以结合护理干预措施进行研究，相信对肥胖合并GERD的治疗会有更大助力。

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