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PD-1单克隆抗体治疗Ⅳ期犬未知来源低分化癌的病例报告

2024-11-14 121 上传者：管理员

摘要：犬未知来源的低分化癌是一种罕见的恶性肿瘤，常发于老年动物，多采用手术、化学治疗、放射治疗和靶向治疗等传统方式进行治疗，预后不良。2022年6月，本院接诊了1例疑似恶性肿瘤的患犬病例，经计算机断层扫描(CT)和组织病理学检查，确诊患犬为临床分期Ⅳ期的低分化癌。采用程序性死亡受体-1(PD-1)单克隆抗体对其进行治疗，治疗12周后，患犬口腔106齿龈肿瘤消失；治疗34周后，患犬鼻腔肿瘤最长径变化率逐渐趋于稳定。截至本文投稿前患犬已存活22个月，并且无其他异常症状。本文通过论述该病例的诊断和治疗过程，以期为临床上采用PD-1治疗此类疾病提供参考依据。

关键词：
低分化癌
抗肿瘤疗效评估
犬
程序性死亡受体-1(PD-1)
计算机断层扫描(CT)
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犬未知来源的低分化癌为罕见的恶性肿瘤，生长迅速并具有侵袭性，易发生转移和扩散[1]。未知来源的低分化癌细胞相较于其他来源明确的恶性肿瘤细胞不再保留起源组织或器官的细胞特征。与临床来源明确的恶性肿瘤(如恶性黑色素瘤和鳞状细胞癌等)相比，低分化癌的恶性程度更高，患病动物的整体生存期更短[2]。现阶段对于犬肿瘤的治疗主要以手术为主，但无法完全切除[3]。使用化学治疗、放射治疗和靶向治疗等传统方法进行维持治疗不仅价格昂贵，且安全性和有效性均无法保证[4-7]。因此，对犬肿瘤治疗的进一步研究迫在眉睫。

程序性死亡受体-1(Programmed death receptor-1,PD-1)作为T细胞表面受体，与程序性死亡配体1(Programmed cell death-ligand 1,PD-L1)或程序性死亡配体2(Programmed cell death-ligand 2,PD-L2)结合，从而抑制T细胞活性[8]。肿瘤细胞通过过度表达PD-L1或PD-L2,从而抑制T细胞活性，使得肿瘤细胞逃避免疫系统的攻击，实现免疫逃逸[9]。PD-1抗体通过抑制PD-1与PD-L1或PD-L2的结合可在一定程度上恢复T细胞的增殖和细胞因子的生成，增强机体对肿瘤的免疫反应[10-11]。比较肿瘤学研究证实，PD-1在犬T细胞、抗原呈递细胞(Antigen-presenting cell, APC)和肿瘤细胞上表达增加[12]。多项临床前期研究表明，犬PD-1或PD-L1单克隆抗体可有效治疗犬恶性黑色素瘤和肥大细胞瘤等[13-14]。本文报告了1例PD-1单克隆抗体治疗犬低分化癌的病例，以期为临床上该类药物的使用提供参考依据。

1、病例情况

1.1基本信息

雄性田园犬，16岁，幼年时左眼损伤并摘除，饲养期间无其他手术史和重大疾病史。

1.2病史

2021年12月发现患犬鼻腔流清亮鼻涕，于北京市A动物医院就诊，经X线检查，结果未见明显异常，怀疑为口鼻瘘，口服消炎药物治疗1个月，未见明显疗效。2022年5月再次到北京市A动物医院就诊，经计算机断层扫描(Computed tomography, CT)检查发现，患犬鼻腔存在大范围软组织填充，高度怀疑为恶性肿瘤，告知主人手术无法彻底切除肿瘤，于2022年6月转至本院进行治疗。

2、体格检查

患犬体况评分1.5/5,精神状态差，食欲下降，不愿活动，体温38.7℃;心律不齐，心率80次/min;吸气困难，呼吸频率20次/min;左右鼻腔不对称，并有脓性、血性分泌物；口腔106齿龈有突出肿物。

3、实验室检查

3.1血常规和血液生化检查

血红蛋白、红细胞平均体积和平均红细胞蛋白含量明显降低，提示存在贫血症状，其他结果未见明显异常。

3.2凝血功能检查

凝血酶原时间减少，活化部分凝血酶时间正常。

4、影像学检查

全身麻醉的情况下对患犬进行全身CT检查发现，患犬鼻腔内存在大范围软组织填充，累及整个鼻腔和周围组织，前至鼻镜，向后可延伸至鼻咽部。肿物向右背侧生长造成右眼球后占位，向背侧生长造成脑实质的轻度挤压，向腹侧生长突出于口腔硬腭和软腭(双侧，右侧更严重)。肿物周围骨骼可见明显骨溶解，受累的骨骼包括鼻骨、鼻甲骨、上颌骨、硬腭、筛骨和局部额骨。肿物横断面累及范围：33.7 mm×29.4 mm,肿物冠状面累及范围：62.5 mm×38.5 mm。造影后肿物呈较均匀强化，内部可见少量不规则的未强化灶区，未见明显转移倾向(图1),疑似为恶性肿瘤。因口腔解剖结构复杂，CT检查口腔106齿龈肿物无法明确界定范围。

图1鼻腔内肿物CT检查

5、组织病理学检查

使用16 G半自动活检枪对鼻腔肿物和口腔106齿龈肿物进行取样，样本经苏木精-伊红(Hematoxylin-eosin, H.E.)染色，进行组织病理学检查。显微镜下可见鼻腔肿物和口腔106齿龈肿物由相同来源的肿瘤细胞构成，未见正常鼻腔和牙龈来源的细胞，可见浸润性生长的肿瘤细胞。肿瘤由多角形的上皮细胞组成，密集排列在纤维基质上，呈小梁状，细胞间边界不清，胞内含有中等量、细小空泡状嗜酸性细胞质。细胞核呈圆形，核内有细点状染色质和1个突出的核仁。肿瘤细胞有中度异型性。每2.37 mm2视野中平均有8个分裂象(图2),确诊为低分化癌。

图2肿瘤组织病理学检查(H.E.染色)

6、诊断

结合影像学和组织病理学检查结果，并参照Adams修订版临床分期[15],判定该患犬为低分化癌临床分期IV期(共IV期)。

7、治疗

肿瘤发生部位手术难度大，无法实现完全切除，经主人申请，并经百奥赛图(北京)医药科技股份有限公司动物福利与伦理委员会的审查批准(批准号：AWEC-BJ-MAP-001),决定对患犬使用PD-1单克隆抗体进行治疗。PD-1单克隆抗体注射液由百奥赛图(北京)医药科技股份有限公司委托烟台迈百瑞国际生物医药股份有限公司生产(批号：C19445-202101001)。

7.1初始用药

患犬于2022年6月22日静脉注射PD-1单克隆抗体注射液，剂量为10 mg/(kg·bw),每周1次。期间使用游标卡尺对口腔106齿龈肿瘤进行测量；鼻腔肿瘤使用CT进行最长径和最长垂径测量，周期为4周1次(最长径：指肿瘤在最大截面上的最大直线长度；最长垂径：指肿瘤在截面上垂直于最长径方向的最大直线长度)。

7.2剂量调整

治疗12周后，患犬口腔106齿龈肿瘤已完全消失；治疗16周后，经CT检查，鼻腔肿瘤最长径明显减小。因无法进行取样确认其是否康复，参考他人临床前研究和人类医学临床PD-1单克隆抗体相关研究[10,14],将用药剂量和频率调整为3 mg/(kg·bw),每2周1次。

8、用药后肿瘤变化

8.1口腔106齿龈肿瘤变化

患犬在接受PD-1单克隆抗体治疗期间，口腔106齿龈肿瘤游标卡尺测量最长径和最长垂径变化趋势如图3所示，治疗前期口腔106齿龈肿瘤呈现增长趋势，持续治疗至第4周开始逐渐缩小，持续治疗至第12周肿瘤消失(图3和4)。

图3口腔106齿龈肿瘤最长径和最长垂径测量

图4口腔106齿龈肿瘤外观变化

8.2鼻腔肿瘤变化

8.2.1初始用药剂量下肿瘤变化

患犬治疗4周后，CT检查结果显示鼻腔肿瘤最长径较用药前增大4.16%;治疗8周后，CT检查结果显示较用药前缩小约8.32%;治疗12周后，较用药前缩小31.52%;治疗16周后，较用药前缩小32.32%(图5)。

8.2.2调整用药剂量后肿瘤变化

治疗24、34和48周后，CT检查结果显示，患犬鼻腔肿瘤最长径较前一次测量结果变化均<2 mm(图6)。

9转归和随访

患犬在接受治疗期间，随着肿瘤侵袭范围减小，呼吸频率和食欲逐渐恢复，贫血症状也在治疗16周后消失。因肿瘤解剖位置深，无法实现活检取样，治疗48周后，CT检查结果显示患犬鼻腔肿瘤最长径变化率逐渐趋于稳定(图5),原鼻腔肿瘤由大量矿物质密度灶取代，根据cRECIST v1.0[16]评价该患犬肿瘤治疗的效果为肿瘤部分缓解(Partial remission, PR),依患犬主人意愿决定停药。

图5较治疗前鼻腔肿瘤最长径变化率

患犬停药13和20周(距初始用药61和88周)后均进行CT检查，2次CT检查结果显示，鼻腔肿瘤最长径缓慢减小(图6),截至本文投稿前患犬已存活22个月，并且无其他异常症状。

图6鼻腔肿瘤最长径测量

10、不良事件统计

该患犬在接受PD-1单克隆抗体治疗期间，除治疗前存在呼吸困难和食欲下降引起的贫血症状，根据VCOG-CTCAE v2[17]对不良事件的性质、严重程度、发生频率和治疗影响等进行评估，未见明显不良事件的发生。

11、讨论

肿瘤免疫疗法作为近几年来人类癌症治疗新方式，在人医临床得到应用。PD-1作为临床研究最多的靶点，能够在T细胞、B细胞、自然杀伤细胞、单核细胞、树突状细胞上表达[18]。肿瘤细胞表达的PD-L1或PD-L2与免疫细胞表面的PD-1结合，使T细胞失去对肿瘤细胞的攻击能力，并使肿瘤浸润淋巴细胞产生细胞因子的能力和细胞毒性作用减弱，肿瘤细胞得以实现逃避免疫系统的攻击并无限增殖[8,19]。在人类医学研究中，2014年Nivolumab(Opdivo)经美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)批准用于治疗晚期或复发的黑色素瘤，之后临床上已有十几种PD-1相关的单克隆抗体陆续应用到非小细胞肺癌、肾细胞癌、经典霍奇金淋巴瘤、头颈癌、食管癌、胃癌和肝癌等癌种的治疗中[10-11],同时与靶向疗法、化学疗法和外科手术联合使用，有了更多恶性肿瘤的治疗方式[20]。

疾病的临床治疗过程中，不同肿瘤类型的恶性程度和发病后的中位生存期各不相同，如口腔恶性黑色素瘤(Oral malignant melanoma, OMM)作为犬口腔最常见的肿瘤类型，具有局部侵袭性强、发生淋巴结和肺部转移率高、生存期短和预后较差的特点，研究表明，OMM患犬的生存时间相对较短，为4～8个月[21]。低分化癌肿瘤细胞的形态和结构与正常组织细胞相比异形性高，生长速度快，易于转移和侵袭周围正常组织，与其他头面部常发(如OMM和鳞状细胞癌等)恶性肿瘤相比，低分化癌的恶性程度更高，生存期更短[2]。

本病例患犬治疗4周后，鼻腔肿瘤最长径较用药前增大4.16%;治疗12周后，口腔106齿龈肿瘤已完全消失；治疗16周后，鼻腔肿瘤最长径较用药前缩小32.32%;治疗48周后，经CT检查结果显示，患犬鼻腔肿瘤最长径变化率趋于稳定，原肿瘤由大量矿物质密度灶取代，治疗效果良好。停药后13和20周(距初始用药61和88周),经CT检查结果显示，鼻腔肿瘤最长径无明显变化。

PD-1单克隆抗体在人类临床医学中已批准用于治疗多种恶性肿瘤，并取得了显著疗效，但在临床使用过程中也会伴随一些不良事件发生。其中PD-1单克隆抗体相关不良事件发生的可能机制如下：(1)应用PD-1单克隆抗体后上调机体免疫功能，可能导致机体免疫耐受破坏；(2)肿瘤细胞与机体正常细胞有相同或相似的抗原，T细胞活化后攻击与肿瘤细胞有相似抗原的正常细胞或机体组织；(3)T细胞活化引起的自身抗体活性和炎性细胞因子增加等[22]。此外，人类临床医学中PD-1单克隆抗体相关的不良事件常表现为：(1)肺腺癌不良事件的发生率最高；(2)最常见的不良事件为皮肤毒性；(3)内分泌相关不良事件为甲状腺功能减退或亢进；(4)胃肠道等相关不良事件为腹泻、结肠炎、腹痛、大便带血、肛脓肿和肛裂等[23-24]。本病例患犬未发现上述人类临床医学中的不良事件，可能是因为本病例患犬治疗存在偶然性，因此该药物在兽医临床中的不良事件有待进一步监测。

本病例结果表明，PD-1单克隆抗体对临床未知来源的低分化癌患犬能够起到控制疾病发展，达到部分缓解的效果，并能延长患犬的生存时间，证实了PD-1单克隆抗体在犬恶性肿瘤的治疗过程中具有巨大的潜力。随着PD-1单克隆抗体临床研究的开展，定会给兽医临床中犬恶性肿瘤的治疗提供更加安全有效的治疗方案。

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文章来源:孔静雅,王小武,邵贺,等.PD-1单克隆抗体治疗Ⅳ期犬未知来源低分化癌的病例报告[J].中国兽医杂志,2024,60(11):138-142.