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中老年糖尿病患者直接医疗负担公平性研究

2022-08-01 22 上传者：管理员

摘要：目的：分析中老年糖尿病患者直接医疗负担的公平性。方法：使用2011年和2018年CHARLS问卷中的中老年糖尿病患者门诊和住院数据，测算直接医疗负担，利用集中指数分析不同患者群体直接医疗负担的公平性。结果：2018年中老年糖尿病患者的患病率（12.34%）较2011年（5.86%）大幅升高；2011和2018年的糖尿病患者人均直接医疗负担分别为7848元和9869元，个人支出分别为5022元和5753元；65岁以上、初中学历以下、高收入、城镇患者群体的直接医疗负担更高，集中指数由2011年的0.354下降到2018年的0.257。结论：中老年糖尿病患者的直接医疗负担较重，其中高收入群体直接医疗负担最重，需从政府、医疗机构、居民个人三方面有效协同，共同抵御糖尿病疾病经济风险，最大程度减轻慢性病直接医疗负担。

关键词：
个人支出
中老年
公平性
直接医疗负担
糖尿病
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国际糖尿病联盟（InternationalDiabetesFederation，IDF）发布的第9版《全球糖尿病地图（IDFDiabetesAt－las）》显示：全球20~79岁成年人群中，约有4.63亿糖尿病患者（相当于每11个成年人中就有1人患糖尿病）。我国糖尿病患者约1.164亿人，居世界首位[1]。根据世界卫生组织报告统计，2019年我国用于治疗糖尿病及其相关并发症的费用约2946亿美元[2]。2015—2030年，即使全球达到WHO的目标（阻止糖尿病患病率上升）和联合国大会可持续发展的目标（2030年将非传染性疾病的过早死亡率降低三分之一），全球糖尿病经济负担也将至少增加61%[3]。本研究利用中国健康与养老追踪调查（ChinaHealthandRetirementLongitudinalSurvey，CHARLS）数据，测算分析我国中老年糖尿病患者直接医疗负担，为政府合理配置卫生资源以及制定糖尿病防控策略提供经济学依据。

1、资料与方法

1.1 数据来源

本研究使用的CHARLS数据，覆盖我国28个省（自治区、直辖市）的150个县、450个社区（村），约1.24万户家庭1.9万余名受访者，代表性较好。整理获取2011年基线调查数据和2018年随访及新增数据，其中2011年样本量为17705人（城镇24.53%、农村75.47%），2018年样本量为19816人（城镇28.96%、农村71.04%）。

本研究以CHARLS调查问卷中的DA007_3问题“是否有医生曾经告诉过您有糖尿病或血糖升高（包括糖耐量异常和空腹血糖升高）？”和DA014问题“您目前有没有正在采用以下方式来治疗控制糖尿病？服用中药，服用西药，注射胰岛素？”作为糖尿病患者（研究对象）纳入标准。只有当DA007_3问题回答“是”或DA014回答“采用某种方式控制糖尿病”的问卷，才会作为样本，同时本研究没有额外设计排除标准。

1.2 研究方法

本研究中，“直接医疗负担”是指患者在医药保健部门购买卫生服务所消耗的经济资源，主要包括门诊费用和住院费用。采用分步模型法，分别测算医疗保险报销前后门诊费用和住院费用。在国家统计局官网上查阅中国历年消费者物价指数（CPI），以2011年为基准，2018年CPI增长率约为14.75%，2018年相关费用为经CPI调整后数值。具体测算公式如下：

直接医疗负担=年门诊费用+年住院费用

年门诊费用=末次门诊费用×受访前1个月门诊次数×12

年住院费用=末次住院费用×年住院次数×因糖尿病住院比例

相对收入水平，是指糖尿病患者家庭年人均消费支出与所在城市家庭消费支出中等水平的比值，并采用五等分法对该比值进行分级，即将全部研究对象分为最低收入、次低收入、中等收入、较高收入和最高收入五个组，每组各占总数的20%。

本研究所有数据分析均在Stata16软件下运行，统计学检验水准为0.05。利用多元线性回归模型分析糖尿病患者直接医疗负担的影响因素，因变量为糖尿病患者直接医疗负担，自变量为相对收入，控制变量为城乡类型（城镇、农村）、年龄分组（45岁~、55岁~、65岁~、75岁~）、性别（男、女）、学历分组（小学及以下、初中、高中、专科及以上）、婚姻状态（有配偶、无配偶）。具体公式如下：EBi=β0+β1X1+β2T2+γ.其中，EBi表示糖尿病患者直接医疗负担的绝对值经对数变换后的对数值（自然对数）；β0是常数项；β1是影响因素的回归系数；X1是纳入的影响因素，均为虚拟变量；T2是年份虚拟变量,其系数β2代表2018年糖尿病患者直接医疗负担相比于2011年整体升高的程度；γ是随机误差项。各系数解释为：在控制其他自变量的条件下，某个自变量每变化1个单位，引起糖尿病患者直接医疗负担变化的百分比。

使用集中指数（CI）描述不同收入水平患者群组直接医疗负担的公平性，其值处于-1至1之间。当CI=0时，表示糖尿病患者直接医疗负担在不同收入水平群组的分布均衡；当CI＞0时，表示高收入水平患者群组直接医疗负担更高；当CI＜0时，表示低收入水平患者群组直接医疗负担更高。

2、结果

2.1中老年糖尿病患病率

根据本研究设定的纳入标准，2011年和2018年中老年糖尿病患者分别为994人和2287人，患病率分别为5.86%和12.34%，2018年的患病率约为2011年的2.11倍。从城乡来看，城镇样本人群糖尿病患病率明显高于农村（χ2=38.94，P＜0.001）；从年龄来看，75岁以下样本人群糖尿病患病率随年龄增长而显著升高（χ2=25.32，P＜0.001）；从性别来看，女性样本人群糖尿病患病率略高于男性，但差异无统计学意义；从地区来看，东部、中部、西部样本人群糖尿病患病率依次降低（χ2=18.18，P＜0.001）（见表1）。

表1 中老年糖尿病患病率单位：%

2.2 中老年糖尿病患者直接医疗负担

2011年和2018年经CPI调整后的中老年糖尿病患者直接医疗负担平均值分别为7848元和9869元，中位数分别为6500元和7844元；经基本医保报销后的个人支出平均值分别为5022元和5753元，中位数分别为3200元和3586元。糖尿病患者直接医疗负担个人自付比例由2011年的63.99%下降到2018年的58.29%，城乡患者个人自付比例差距为20百分点左右（见表2）。

表2 中老年糖尿病患者直接医疗负担单位：元

2.3 集中指数、集中曲线

直接医疗负担集中曲线显示，2011年和2018年中老年糖尿病患者中，高收入患者群体直接医疗负担更高，集中指数（CI）分别为0.354、0.257，绝对值减小,集中曲线及个人支出离散程度下降，个人支出集中曲线也呈现相似结果，说明不同收入患者群体直接医疗负担的不公平性有所改善（见图1、图2）。

图1 糖尿病患者直接医疗负担集中曲线

图2 糖尿病患者个人支出集中曲线

2.4 多元线性回归分析

多元线性回归分析显示，在控制其他变量后，2018年中老年糖尿病患者直接医疗负担比2011年显著增加23%（β=0.23，P=0.045），个人支出部分增加14%（β=0.14，P=0.258），差异无统计学意义。糖尿病患者直接医疗负担与收入、城乡类型、年龄、学历显著相关，与最低收入组相比，中等收入、较高收入、最高收入组直接医疗负担与个人支出均显著增加，其中最高收入组直接医疗负担与个人支出分别增加165%（β=1.65，P＜0.001）、168%（β=1.68，P＜0.001）；农村患者直接医疗负担比城镇患者低28%（β=-0.28，P=0.037），个人支出部分无显著性差异；75岁及以上组直接医疗负担比45~54岁组高81%（β=0.81，P＜0.001），个人支出部分高11%（β=0.11，P=0.043）；专科及以上学历组直接医疗负担比小学及以下学历组低59%（β=-0.59，P=0.036），个人支出部分无显著性差异（见表3）。

表3 糖尿病患者直接医疗负担、个人支出的多元线性回归分析结果

3、讨论

3.1 中老年糖尿病患者直接医疗负担较重，农村患者个人支出比例更高

本研究结果显示，经CPI调整后2011年和2018年中老年糖尿病患者人均直接医疗负担分别为7848元、9869元，个人支出部分分别为5022元、5753元。2018年我国居民人均可支配收入为24599元（国家统计局官网，经CPI调整后），本研究测算的中老年糖尿病患者人均直接医疗负担个人支出占可支配收入比重达23.39%，反映我国中老年糖尿病患者面临较重的疾病经济负担，迫切需要采取积极干预措施。相关研究结果显示，2016年江苏省糖尿病患者人均直接经济负担为3566元[4]，2018年深圳市糖尿病患者人均疾病经济负担为2122.72元[5]，本研究结果相对偏高，可能原因是上述地区中青年人口较多、糖尿病患病率较低。

本研究显示，2018年城镇和农村糖尿病患者人均直接医疗负担分别为12349元、8488元，个人支出部分分别为5745元、5757元，虽然城镇糖尿病患者直接医疗负担更重，但农村患者个人支出比例更大。另有研究发现，当前医保对慢性病患者的补偿比例不足1/3，慢性病患者个人支出占比远高于同期卫生总费用中的个人筹资比例，并且现有医保手段更倾向保护因过高住院费用而致贫的参保者，忽视糖尿病等慢性病及其并发症的长期性，由此造成的自付费用可能更高[6，7]。

3.2 高收入组直接医疗负担最重，不公平性有所改善

本研究集中曲线表明，高收入组糖尿病患者的直接医疗负担最重，但2011—2018年这种不公平程度明显减弱，可能的原因是2009年新医改以来我国迅速建立起较完善的全民医保体系，统筹协调卫生资源，改善了群体间医疗负担的公平性。但不同收入水平的患者群体直接医疗负担差异仍十分显著，最高收入患者群体的直接医疗负担与个人支出较最低收入患者群体分别增加165%（β=1.65，P＜0.001）、168%（β=1.68，P＜0.001），可能原因是部分低收入患者因经济困难而放弃治疗。国家卫生健康委公布的数据显示，1998年因经济困难而放弃门诊的农民患者占比为6.7%，2013年上升到21.0%。另外有研究显示，低收入群体抵御疾病经济风险的能力远不如高收入群体，可见中老年糖尿病患者的高医疗负担不一定会导致高疾病经济风险，这与患者经济收入密切相关[8]。在“健康中国”战略指导下，针对市场机制分配卫生资源的局限性，减轻高收入患者的医疗负担，并及时有效地为低收入患者提供必要的医疗保障，促进与患者经济收入相关的公平性提升。比如提高医保基金统筹层级，通过第三方购买机制控制医疗费用不合理增长，加快医保支付方式改革，共担疾病经济风险，满足不同患者群体的健康需求。

3.3 城乡类型、年龄、学历、收入对糖尿病患者直接医疗负担的影响显著

本研究结果显示，糖尿病患者年龄、收入与直接医疗负担呈正相关，学历与直接医疗负担呈负相关，城镇患者直接医疗负担显著高于农村患者。国内有研究显示，农村贫困地区老年患者的年龄与其慢性病直接经济负担呈负相关[9]，与本研究结果相反。可能原因，一方面是农村家庭医疗资源更多分配给回报率更高的有劳动能力的年轻人，而非老年人；另一方面是老年人卫生支付能力低、卫生服务利用少。随着老龄化程度加深，我国慢性病整体患病率持续增长，老龄化已成为慢性病经济负担的最大挑战[10]。

3.4 研究局限性与建议

本研究结果存在一定的局限性，因糖尿病患者存在发现率差异，不能精准锁定患者是否因糖尿病就医，相关费用可能会高估。另外，本研究未纳入患病年限、住院机构类别、住院天数、慢性病合并症数量、医保类型等直接影响医疗费用的相关因素。总体来看，糖尿病患者的直接医疗负担较重，政府需整合有限的医疗资源，科学安排资金以转移患者疾病经济风险，医疗机构需认真做好糖尿病人群筛查，规范诊疗，居民个人需加强锻炼、有效参保、积极配合治疗，从政府、医疗机构、居民个人三方面有效协同，共同抵御包括糖尿病在内的疾病经济风险，最大程度减轻慢性病直接医疗负担。但也有部分省份存在效率低下的问题；定性比较分析得出4条卫生资源配置高效率的路径。

基于此，提出以下建议：我国不同区域的经济发展水平[7]、城镇化水平[8]和老龄化程度[9]差异较大，因此应根据不同特点采取相应的路径提升卫生资源配置效率。东部沿海地区经济发达、城镇化程度高，可采用路径3和路径4，重点提升基层医疗卫生机构占比，根据城镇化水平合理配置城乡卫生人员；中部地区以及部分经济发展水平较低的东部省份存在城镇化水平相对较低的特点，可参考路径1，鼓励社会办医，提升市场化程度，并加强农村医疗卫生机构建设；西部偏远地区的经济发展水平较低，可采取路径2，在提高政府卫生支出占比的同时将更多卫生资源下沉到基层，从而实现较高的卫生资源配置效率。

参考文献:

[1]杜运周,贾良定.组态视角与定性比较分析(QCA):管理学研究的一条新道路[J].管理世界,2017(6):155-167.

[2]李美娟,陈国宏.数据包络分析法(DEA)的研究与应用[J].中国工程科学,2003(6):88-94.

[3]张明,杜运周.组织与管理研究中QCA方法的应用:定位､策略和方向[J].管理学报,2019,16(9):1312-1323.

[7]潘桔.基于分位回归计量模型的区域经济差异分析[J].沈阳大学学报(社会科学版),2021,23(4):381-387.

[8]王滨.新型城镇化测度与区域差异的空间解读[J].统计与决策,2020,36(11):90-94.

[9]王森.我国各省份人口老龄化水平差异的多指标测度———基于2011年31个省份的城镇人口分析[J].西北人口,2015,36(2):60-64.

文章来源：綦军帅,简伟研.中老年糖尿病患者直接医疗负担公平性研究[J].卫生经济研究,2022,39(08):59-63.