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代谢相关脂肪性肝病与糖尿病慢性并发症研究进展

2023-12-27 31 上传者：管理员

摘要：我国代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）与DM发病率逐渐升高，二者同为代谢性疾病，互相影响。MAFLD增加DM患者发生慢性并发症的风险。本文综述MAFLD与DM慢性并发症的研究进展。

关键词：
代谢相关脂肪性肝病
糖尿病
肝脏疾病
肝脏脂肪堆积
自身免疫性及遗传性疾病
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代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）是常见肝脏疾病，全球成人NAFLD患病率约为25%[1,2]。MAFLD包括一系列递进的病理状态，从脂肪变性到炎症、纤维化、肝硬化、肝功能衰竭及肝细胞癌[3,4]。MAFLD诊断标准为通过影像学或组织学证实为肝脏脂肪变性，排除大量饮酒、病毒、药物、自身免疫性及遗传性疾病等导致的肝脏脂肪堆积[5,6,7]。DM患者MAFLD患病率较高，肝脏脂肪堆积可能源于脂质过量供应引起IR，进而发展为DM[8,9,10]。MAFLD、DM并存可增加肝硬化、肝细胞癌风险，引起DM并发症[11]。本文综述MAFLD与DM慢性并发症的研究进展。

一、MAFLD与DM微血管并发症之间的关系

MAFLD与T1DM、T2DM或DM前期患者异常蛋白尿或肾功能降低相关[12,13,14,15]。对肾功能正常且基线无大量白蛋白尿的DM患者的5.2年随访研究[16]显示，调整年龄、性别、DM病程、高血压、Hb A1c和e GFR后，MAFLD与慢性肾脏病（CKD）风险相关（P<0.05）。一项荟萃分析[17]显示，通过血液生物标记物/评分、影像学或肝活检确诊的MAFLD可增加CKD≥3期发生风险约1.45倍。有研究[18]根据患者肝脏脂肪含量分为A1(5.95%～26.84%）、A2(26.74%～38.78%）、A3(39.04%～84.38%）组，比较结果显示，A1、A2及A3组严重蛋白尿和微量蛋白尿累积发生率依次升高（8.93%vs 10.71%vs 19.30%,P=0.029),e GFR依次降低（P<0.05）。MAFLD加剧肝脏IR、促进BP升高、诱导动脉粥样硬化（AS），并释放大量促炎因子、促凝血因子、促氧化剂和促纤维化介质，在CKD病理生理学中起重要作用，升高CKD风险[19]。

DR是全球视力丧失的主要原因。DM患者MAFLD与DR无相关性（OR 0.770,95%CI 0.470～1.260)[20]。有研究[21]显示，T2DM合并MAFLD患者中国、韩国、伊朗的DR风险降低，意大利、印度的DR风险升高，根据平均年龄、DM病程、谷丙转氨酶、BMI、Hb A1c进行亚组分析，未发现异质来源，可能因不同国家患者病理生理及基线特征存在差异。另有研究[22]显示，MAFLD患者DR患病率低于对照组（37.2%vs 46.6%,P=0.065），将MAFLD患者分为轻、中、重度组后显示，中、重度MAFLD组DR患病率降低（P<0.05），进一步分析不同程度MAFLD患者发生DR的危险因素，结果显示，脂肪肝越重，DM病程越短。DM病程是DR的危险因素，DM病程每增加1年，DR患病率增加8%[23,24]。MAFLD患者DM病程较短，可能是其DR发病率较低的重要因素。MAFLD与DR关系不明确，可能因纳入患者体质、DM病程、血糖控制及血脂存在差异。超声诊断的MAFLD与糖尿病周围神经病变（DPN）风险增加密切相关[25,26,27]。一项横断面研究[28]显示，是否合并MAFLD的DPN发病率差异无统计学意义（66.0%vs 69.3%,P=0.140）。另有研究[29]显示，MAFLD与DPN呈负相关。

二、MAFLD与DM大血管并发症之间的关系

DM合并心血管疾病（CVD）是DM患者主要死因[30]。MAFLD可增加CVD发生率。超声诊断的MAFLD与颈动脉、下肢动脉AS增加相关，独立于传统心血管危险因素、DM病程、Hb A1c、IR及血清肝酶[31]。MAFLD患者入院时NIHSS、MRS评分升高可能与中风和预后不佳相关[32,33]。273例因胸痛接受冠状动脉CTA检查的无慢性肝病的T2DM患者，在调整年龄、性别、肥胖、高血压、吸烟史及LDL-C后显示，MAFLD与冠心病相关（P=0.040)[34]。MAFLD对心脏其他结构也有不利影响，左心室舒张功能障碍导致充血性心力衰竭、主动脉瓣硬化、房颤[35]。有研究[36]显示，MAFLD组左心功能不全发生率增加（24.6%vs60.8%,P<0.001),MAFLD合并DM亚组室间隔厚度、左后壁厚度、左房内径、相对室壁厚度和左心室重量指数与心脏重构相关（P<0.05），采用瞬时弹性成像和受控衰减参数评估肝脏脂肪变性的严重程度显示，中、重度脂肪变性患者左心室肥厚和心脏重塑风险升高（P<0.05）。MAFLD与主动脉瓣硬化的患病率增加密切相关（OR 2.790,95%CI1.300～6.100,P<0.01），调整年龄、性别、DM病程、BMI、高血压、血脂异常、Hb A1c和e GFR后相关性没有减弱[37]。MAFLD与房颤风险增加相关（OR 2.070,95%CI 1.380～3.100），与年龄、性别、BMI、高血压等无关[38]。MAFLD与CVD事件风险增加相关（HR 1.450,95%CI 1.310～1.610），在纤维化阶段更明显（HR 2.500,95%CI 1.680～3.720），所有风险均独立于年龄、性别、脂肪量、DM和其他常见心脏代谢影响因素[39]。

MAFLD与CVD可能通过不同机制在心脏并发症病理生理学中发挥作用，MAFLD引起LDL、极低LDL升高，MAFLD患者分泌IL-1、IL-6、TNF-α、C-RP、纤维蛋白原、胎球蛋白A等，促进AS,IL-1β可增加心律失常风险，MAFLD患者还产生异位脂肪聚集在心肌、心包和血管周围，其脂肪细胞产生多种血管生成因子，刺激新生血管生长[35,40,41]。

三、小结

MAFLD是DM患者常见慢性肝病，大多通过超声诊断，临床应筛查DM患者，对合并MAFLD的DM患者严格控制血脂、血糖及BMI，定期复查肝脏超声以监测肝脏病变程度。

基金资助:河北省医学科学研究课题计划(20210508);

文章来源:李佳琛,康亚星,季杨莹等.代谢相关脂肪性肝病与糖尿病慢性并发症的研究进展[J].中国糖尿病杂志,2023,31(12):950-952.