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新型冠状病毒核酸复阳患者的高分辨率CT影像分析

2021-08-27 481 上传者：管理员

摘要：目的探讨出院后新型冠状病毒核酸复阳患者的胸部高分辨率CT(HRCT)影像学表现。方法对2020年1月21日至4月28日在岳阳市一人民医院治愈的88例新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者进行出院后随访,对5例新型冠状病毒核酸复阳的患者的肺部HRCT进行描述和分析。结果在88例达到出院标准的COVID-19患者中出院时间(12.7±6.5)d,发现咽拭子核酸检查复阳患者5例。其中,男性2例,女性3例,年龄18～56岁,1例患者有轻度咳嗽、乏力症状,4例患者无明显不适。与出院时相比,HRCT显示4例患者的肺部均未出现新的浸润影,相反,4例患者的肺部病变范围缩小,1例患者的HRCT始终正常。结论达到治愈标准的COVID-19患者在出院后可能出现新型冠状病毒核酸复阳的现象,由于HCRT的表现与核酸复阳的结果并不一致,因此,HRCT对提示有无新型冠状病毒核酸复阳可能作用有限。

关键词：
体层摄影术
新型冠状病毒肺炎
核酸复阳
螺旋计算机
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新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019,COVID-19)[1,2]有一定潜伏期，传染性强[3,4]，导致较大范围的传播，且可致患者发生重症肺炎甚至死亡[5]，严重危害群众的身体健康及生命安全。目前，新型冠状病毒核酸检测是确诊COVID-19的标准[6]，然而，肺部CT检查由于具有及时、快捷、阳性率高、准确、病变范围与临床症状密切相关等优势，已经成为诊断COVID-19的重要依据[7,8]。然而，越来越多的已出院患者出现再次咽拭子核酸阳性[9]，让我们意识到必须加强对于出院患者的管理。因此，探讨高分辨率CT(HRCT）在随访已出院的COVID-19患者的作用，意义重大。目前，关于核酸复阳患者的HRCT表现，鲜少报道。

1、资料与方法

1.1一般资料：

对2020年1月21日至4月28日在岳阳市一人民医院88例治愈出院的COVID-19患者进行出院后随访，发现新型冠状病毒核酸复阳5例。其中，男性2例，女性3例，年龄18～56岁，1例患者有轻度咳嗽、乏力症状，4例患者无明显不适。纳入标准：(1)按照新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版），达到出院标准的已出院患者，2次以上咽拭子检查阳性。(2)患者在发现核酸复阳第1～3天内完成胸部HRCT检查。

1.2检查方法：

采用美国GE Optima CT540 16排和深圳安科ANATOM16HD 16排螺旋CT进行扫描。扫描参数：管电压120 k V，管电流为自动毫安（Siemens）、90～180 m A(GE），层厚5 mm，层间距5 mm，视野500mm×500 mm，矩阵512×512,1.25 mm(GE）高分辨算法重建肺窗。扫描范围从胸廓入口至肺底。

1.3图像分析及统计：

2名高年资医师对HRCT图像作出评价，包括病灶分布、病灶数量、肺叶累及、病灶形态（磨玻璃状包含磨玻璃影、铺路石影、结节状、条索状以及2种及以上病灶形态共存），胸部有无其他受累（如纵隔及肺门淋巴结增大、胸腔及心包积液等）。

2、结果

共随访88例出院的COVID-19患者，出院时间为（12.7±6.5)d,83例（94.3%）咽拭子核酸复查为阴性，5例（5.7%)2次以上核酸复查为阳性。其中，男性2例，女性3例。1例患者有轻度咳嗽、乏力症状，4例患者无明显不适。

对这其中3例核酸复阳患者的一般情况描述及肺部HRCT如下：第1例：患者女，38岁，有武汉疫区居住史，于2020年1月29日因“畏寒、发热11 d，咳嗽6 d”入院，行咽拭子核酸检查阳性，确诊为COVID-19，予以抗病毒等治疗后，体温恢复正常7d，咳嗽症状明显好转，咽拭子新冠病毒核酸2次阴性，肺部CT提示肺部斑片状磨玻璃影较入院时明显吸收（图1a,1b，出院前1 d），于2020年2月9日出院。出院后患者在家隔离，无发热、咳嗽、咳痰、气促、乏力等不适，2020年2月26日，2020年2月27日咽拭子新冠病毒核酸检查均为阳性，肺部HRCT显示肺部磨玻璃阴影较出院院时进一步吸收好转（图1c,1d，发现病毒核酸复阳的第2天）。第2例：患者男，56岁，有COVID-19患者密切接触史，于2020年2月2日因“发热、乏力7 d、咳嗽5 d”入院，行咽拭子核酸检查为阳性，确诊为COVID-19，予以抗病毒等治疗后，发热症状消失，咳嗽、乏力症状明显好转，咽拭子新冠病毒核酸2次阴性，肺部CT提示肺部斑片状磨玻璃影明显吸收（图2a,2b），于2020年2月12日出院。出院后在家隔离，患者稍有咳嗽、乏力症状，无发热、气促等不适，2020年2月25日、2020年2月26日、2020年2月27日咽拭子新冠病毒核酸检查均为阳性（图2a～2f）。第3例：患者女，18岁，有COVID-19患者密切接触史，于2020年1月22日因“发现新冠病毒核酸阳性1d”入院，予以抗病毒等治疗后，咽拭子病毒核酸检测2次为阴性，于2020年2月20日出院（图3a,3b）。出院后患者在指定隔离点隔离，无发热、咳嗽、咳痰、气促、乏力等不适，2020年2月24日、2020年2月27日、2020年2月29日咽拭子新冠病毒核酸检查均为阳性（图3c,3d）。

3、讨论

根据国家卫健委发布的新冠肺炎诊疗方案第六版[6],COVID-19患者的出院标准为：体温恢复正常3d以上；呼吸道症状明显好转；肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1 d）。在本组病例中，病例1和病例2均为确诊的COVID-19患者（普通型），经过抗病毒等治疗后，达到出院指征。而病例3虽多次发现新冠病毒核酸阳性，但无发热及呼吸道症状，多次肺部CT未发现异常，考虑为COVID-19患者（轻型），经抗病毒治疗后，2次新型冠状病毒核酸阴性，亦达到出院标准。

随访发现，上述5例患者在出院后，尽管一直处于单间隔离状态，却再次出现多次新型冠状病毒核酸转阳的情况。从患者出院后一直处于隔离状态来分析，因再次接触COVID-19患者而导致再次感染的可能性不大。分析病毒核酸转阳的原因可能与患者住院期间经过抗病毒等治疗，身体内的病毒核酸载量明显降低，因此处于检测值下限，但出院时患者体内仍残存少许病毒，出院后患者体内的病毒再次活跃复制，病毒含量再次上升至检测水平以上有关。

对上述5例患者的临床症状进行进一步随访发现，尽管5例患者的核酸均转为阳性，但患者均未出现COVID-19的典型症状加重，如发热、咳嗽、乏力、气促等，并且，与出院时对比，HRCT没有显示出现新的浸润阴影如磨玻璃阴影、结节等，反而显示出原有病变继续吸收好转的趋势。并且，第2例患者在核酸转阳的第8天后，HRCT仍未显示新的肺部浸润阴影，原有病变仍在继续吸收好转。因此，核酸转阳不能说明患者出现COVID-19复发。这也说明，尽管HRCT在COVID-19患者的诊断、病情评估以及出院标准的评判中起到重要作用，然而，核酸复阳并不等同于再次感染，因此，临床上可能出现HRCT的影像变化与核酸检测结果不平行的现象，故对所有的出院患者进行随访必须同时结合临床症状、核酸检测和肺部CT。

由于核酸复阳意味着患者体内病毒含量较高，可能再次成为潜在的传染源，因此，对达到出院标准的患者进行继续隔离及密切随访、观察，意义重要。

图1患者女，38岁，新型冠状病毒核酸复阳患者[a,b：为该患者出院前1 d(2020年2月8日）HRCT图像，显示左肺上叶尖后段、左下肺背段（↑）靠近胸膜下的斑片状磨玻璃影；c,d：为出院后1 8 d后（2020年2月27日，即发现核酸复阳的第2天）HRCT图像，发现原左肺上叶后段、左下肺背段（↑）靠近胸膜下的斑片状磨玻璃影已基本吸收]

图2患者男，56岁，新型冠状病毒肺炎复阳患者[a,b：为出院当天（2020年2月12日）HRCT图像，显示右肺上叶、右肺中叶、右肺下叶及左下肺（↑）以胸膜下为主的斑片状磨玻璃影；c,d：为出院后第14天（2020年2月26日，即发现核酸复阳的第2天）HRCT图像，发现右肺上叶、右肺中叶、右肺下叶及左下肺（↑）以胸膜下为主的斑片状磨玻璃影吸收好转；e,f：出院后第20天（2020年3月3日，即发现核酸复阳的第8天）HRCT图像，发现右肺上叶、右肺中叶、右肺下叶及左下肺（↑）以胸膜下为主的斑片状磨玻璃影进一步吸收好转]

图3患者女，18岁，新型冠状病毒肺炎复阳患者[a,b：出院前1 d(2020年2月19日）HRCT图像，显示双肺未见明显异常；c,d：为出院后第4天（2020年2月24日，即发现核酸复阳的当天）HRCT图像，显示双肺仍未见明显异常]

综上，按照现有标准，达到出院标准的COVID-19患者在出院后仍有可能再次出现核酸转阳的现象，对这类患者仍需继续进行隔离及密切的随访。然而在出院患者中，HRCT结果可能出现与核酸检测存在不一致，单独HRCT对评估出院患者有无出现核酸复阳可能作用有限，故对患者的随访需结合临床症状、核酸检测和肺部CT。由于本组发现的核酸复阳患者仅5例，后期需要更大样本以及更长时间的随访来更好地支撑上述结论。

文章来源：李虎,周文明,付维东,何磊,黄玲媚.新型冠状病毒核酸复阳患者的高分辨率CT影像分析[J].实用医学影像杂志,2021,22(04):328-330.