张健(以下简称“张老师”),是湖南名老中医张怀安的学术经验代表性传承人,湖南省名中医｡从事中医眼科临床工作50余年,精通中医､兼通西医,师从其父张怀安老先生,在眼型重症肌无力､青光眼､眼底变性病变､视网膜血管病的辨证以及中医用药方面有着独到见解和丰富的临床经验｡中医眼科临床治疗因风证的良方正容汤[1],主治风邪外袭,痰湿阻络所致口眼斜,上睑下垂或视物成双,祛风化痰､活络解痉之功显著｡张老师遵其父“外障眼病,祛风为先”的教导,妙用名方正容汤治疗风痰阻滞经络类外障疾病,收效甚佳｡现将其临床应用“正容汤”治疗眼科疾病的经验介绍如下,以供参考｡

1、正容汤的内涵

傅仁宇[1]认为,风邪所致眼病实际上属于“风木之病”｡木能生火,又久病则热盛,外感风邪则助长阴火,耗损全身阴液｡其认为“风不除而火不熄,目终无痊愈之期”,遂创正容汤｡正容汤主治风邪外袭,痰湿阻络所致口眼歪斜,具有祛风除痰,通利络道之功,药物配伍应首当祛风｡方中活用羌活､防风等性味辛散的发散风寒药,主治上部风邪;另用制白附子治头面之风;佐秦艽､木瓜舒筋活络除湿;僵蚕､胆南星､法半夏祛风化痰解痉;黄松节､茯神平肝宁心安神;甘草解白附子之毒,调和药性;最后黄酒送服以助药力｡全方合用不仅搜风剔邪,通筋活络,而且健脾和胃,燥湿化痰｡溯本求源,内外合治,以达行气解痉通络之疗效｡辅以针刺巩固疗效,以调畅气血､疏风通络为选穴原则,主穴应注重调畅患处局部经络气血,配穴应根据辨证取健脾补肾､滋阴潜阳等穴位｡

《太平圣惠方•治坠睛诸方》[2]载:“风寒入贯瞳人,攻于眼带,则瞳人牵拽向下｡”该症属中医学“风牵偏视”范畴,为正容汤的适应症｡《证治准绳·七窍门》[3]称之为“神珠将反”,偏斜严重者称为“瞳神反背”｡通过对正容汤药物组成和配伍特点的分析,有研究[4]证明,正容汤能有效改善风络型风牵偏视患者复视症状,减轻患者头晕､恶心呕吐等不适,疗效显著,且更适合年老体弱的老年患者｡另有研究[5]运用正容汤联合针灸治疗麻痹性斜视,发现治疗后眼球运动恢复正常时间､代偿头位消失时间､复视完全消失时间､治愈时间较对照组更短,且能有效促进眼球运动恢复､改善患者临床症状｡

2、运用正容汤治疗眼病的临证思路

早在20世纪80年代,张怀安[6]曾做过加减正容汤治疗眼肌麻痹的研究:若患者本就素体脾虚,脾不运化水液聚而成痰,又恰逢外风侵袭,风邪挟湿痰阻闭经络,筋经挛急牵引,则易出现目珠偏视或眼肌痉挛,则以“外障眼疾,祛风为先”[7]的治病总则,开具加减正容汤,且疗效可观｡张老师在其基础上推陈出新,传承而不墨守成规,在诊治疾病的过程中进行更加仔细地辨证,在其方基础上进行大胆地加减,使其方的效果得到更充分地发挥｡

2.1祛风化痰,经脉继通,麻痹继愈

本证初期,多因禀赋不足,腠理不固,风邪入侵腠理,致筋脉挛急｡又因脾胃虚弱,津液运化失常,聚湿生痰,复感风邪,风痰入络,则肌肉麻痹｡张老师认为,此证风痰为标,正虚为本,当先祛风除痰｡本证若因外风引起,当以“风药”先行｡广义上的“风药”则就是指此类具有“升､散､行､动､燥”等特性的治风邪之药｡正容汤中羌活､防风等都属气味辛香之品,性上行升浮｡辛能行气,故能斡旋中气,调畅气机,通泄玄府;性升则能升举脾阳,温煦机体,运化水湿｡痰从湿起,聚湿成痰,即风痰胶结实则也可从风湿论治｡金元时期,李东垣[8]首次将“风胜湿”理论通过“药类法象”理论引入临床｡风邪外感,腠理开泄,水液积聚,引动内湿｡赵永鑫等[9]则认为“风药胜湿”理论中所指的中风药,是李东垣[8]所指“药中味薄者也”,即现代意义上的狭义风药｡张老师认为,正容汤中羌活､防风等祛风药皆属于“质轻而气盛者”,和各医家的治则理念不谋而合｡又因脾为生痰之源,脾虚而水液积聚成湿,汇聚成痰｡又脾居中土,灌溉四旁,正容汤证里运用风药,利用其药味辛散,药性升浮之性,一则可以推动脾气升发,精微物质上输而助心肺化生气血,滋养清窍,营养周身;二则可温煦心脉,助脾阳来运化水湿｡另配木瓜､秦艽燥湿,法半夏祛痰,祛风化痰兼治,开玄胜湿共奏,疗效显著｡

另一方面,风性善行而数变,易走窜经络,引动内邪｡若外邪久侵,脏腑久亏,虽是外风阻络复又可引动内风,恶性循环,导致病情缠绵难愈｡招家升等[10]经过对古籍的阅读和考察,认为无论是外风还是内风,其本质都是阳气的变动,遂得出内外风可相互引动,致使病情复杂,病程缠绵｡张老师认为,本方中若加蝉蜕疏风散邪,祛外风;全蝎､钩藤息风解痉,镇内风,不仅能够分治其内外二风之功,更奏“阻内外风相煽”之效｡

2.2佐补血药,内风继去,目劄得缓

内风,泛指由常见虚症,或兼夹其他各种病理因素引发的中风[11]｡张老师认为,内风之证本质上是正气已虚,气血不足以荣养全身,以致筋惕肉瞤｡《本草求真》[12]云:“内风者,五脏之本病也”｡其多责之于素体本虚,或因先天禀赋不足,或因久病耗损脏腑,呈现肌肉瞤动,筋脉痉挛等中风之象｡周世林等[13]认为,肌肉震颤､蠕动等筋脉失养等内风之象皆源于肝血虚而无以荣筋｡若素体本虚,风邪直中肝经,肝主藏血,若肝失条达,肝虚则血亏,致“血不养筋”｡又因风与肝木相应,故而生风,风动则掉眩,故而肌肉瞤动｡风为阳邪,其性轻扬开泄,易袭上部头面｡肝血不能上荣于头目,遂临床上该病常以眼睑痉挛为首发症状,继而牵动面部嘴角;其二,若素体久病,则气血亏虚｡血虚本就易生风,侵袭头面,发为眼肌口角震颤痉挛｡又因血为气之母,血虚则难以运气载气,气无生发之源,亦无运行之道,则气机运行失常;又气为血之帅,气虚无力生血,气滞无以行血,血虚复又生风,血滞则凝为瘀血,阻滞血脉经络,影响气血运行｡周而复始,恶性循环｡张老师除了开具正容汤证一些基础的药物予以祛风除痰､镇静安神之外,在扶正的基础上,取“治风先治血,血行风自灭”[14]之义,予以丹参､红花､赤芍等补血药先行治血,在治血的基础上以期治风,同时可佐以制何首乌､白芍养血和血,以奏濡养眼目､司眼睑开合之功｡

由正容汤方改进的正斜丸[15],治疗麻痹性眼病同样效果显著｡正斜丸的药物较正容丸增加了红花补血,恰行“治风先治血”之意,同时加党参､黄芪等补气之品益气健脾､扶正祛邪､巩固疗效[16]｡中医学[17]称眼肌为眼带,病位在脏属脾,遂正斜丸治疗眼肌麻痹尤佳,而治疗眼神经或其他病证疗效一般｡张老师认为,正容汤是治疗风痰阻络之眼病经典方,用于临床则需要更精确的辨证和加减｡其作为汤剂,其药效发挥较快,适合白天服用,而正斜丸属丸剂,便于服用､携带,且补益效果更佳,药效发挥时间较汤剂慢但疗效更为持久,睡前服用更佳｡

2.3祛痰逐风,通畅气血,眉棱痛消

《医碥》[18]云:“风痰上攻者亦然;若脾家湿气内郁,寒迫下焦,痛流于项,互引眉骨,有痰者､有抽掣者､有重者､有闷者,各审明而治之｡”说明眉棱骨痛可因风痰上攻引起,为正容汤的适应症｡眉棱骨痛现代医学多指眶上神经痛,主要表现为患者自觉单侧或双侧眉棱骨部疼痛,眶上切迹有压痛,时轻时重,怕光喜暗,常欲闭目[19]｡该病外眼形色正常,视力多不受影响｡由于该病眼球及其附属器均无器质性病变,唯一诊断依据为按压眶上切迹有压痛,故临床上易漏诊､误诊[20]｡风为“百病之长”“六淫之首”,风邪挟寒邪上犯头目,致经脉收缩,挛急作痛｡张老师认为,本病素体痰湿内聚,复感风邪,痰随风动,上冲眉骨,脉道阻滞,气血不能畅行,清阳不能外达,眉棱骨痛｡故认为主要为风痰上扰,治以祛风化痰止痛,方予正容汤加白芷､川芎､白芍｡魏伟[21]指出,头为诸阳之会,目眶上缘三条阳经循布,厥阴经亦上会于癫顶,连于目系,故眉棱骨痛在经络辨证中属三阳厥阴合病｡《珍珠囊》[22]记载:“羌活主太阳经头痛,去诸骨节疼痛｡”羌活辛温发表,主散太阳经之风邪;“头痛须用川芎”[23],川芎辛温升散,能上行头目,旁通络脉,主厥阴经头痛｡白芷芳香上达,善入阳明经,主阳明经头痛｡羌活､川芎､白芷三药合用,不仅祛风之力增强,且效奏本经,切中要害｡白芍､甘草酸甘化阴,缓急止痛;白僵蚕息风通络止痛;秦艽､生姜散上部风邪,白附子､胆南星､半夏祛风化痰,木瓜､黄松节舒筋活络｡诸药共奏祛痰逐风之功,通畅气血之用,清消眉棱骨痛｡

除服用中药汤剂外,针刺等中医外治法配合治疗眉棱骨痛常疗效较好｡苏国宏[24]常选用眉棱骨附近的攒竹､阳白､鱼腰､丝竹空以消瘀散滞､通经活络｡风寒或风热邪气外袭眉棱骨,易致经络不通,往往起病急骤,伴外感症状｡虚证取井穴至阴,合穴委中,进针得气后施以提插补法;实证取输穴束骨,进针得气后施以捻转泻法｡眉棱点为经外奇穴,是治疗眉棱骨痛的经验效穴,临床中往往取对侧,若眉棱点无压痛,则不用此穴

3、验案举隅

李某,男,76岁,主因“双眼视物模糊伴重影､左眼上睑下垂7d”于2023年9月12日就诊于湖南中医药大学第一附属医院眼科｡患者诉自7d前,左眼上眼睑下垂,视物成双,伴恶心､头痛､眩晕,未予重视｡近3d头痛眩晕加重,遂来诊｡查视力:右眼0.4,左眼0.6｡左眼上眼睑下垂,眼球外斜,内转受限(图1A);双眼玻璃体混浊,余未见异常｡眼B超示:双眼晶状体回声增强,玻璃体内可低回声点,未见视网膜脱离征象｡查空腹血糖:7.3mmol/L｡刻下症:双眼视物模糊伴重影,纳差,二便正常,舌尖淡红,苔黄厚腻,脉滑数｡既往糖尿病史20余年,口服二甲双胍口服片尚能控制｡西医诊断:(1)左眼动眼神经麻痹;(2)双眼老年性白内障;(3)双眼玻璃体混浊｡中医诊断:风牵偏视(气血失和,风痰阻络证)｡治以化痰通络,方用正容汤加减:羌活､防风､秦艽､木瓜､法半夏､钩藤后下､茯神各10g,胆南星､制白附子､全蝎各3g,甘草5g｡3剂,每日1剂,水煎,早晚分2次温服｡嘱忌食肥甘厚腻之品,慎避风寒,预防感冒,保持充足睡眠,勿过度劳累｡

二诊(2023年9月19日):患者左眼上胞下垂减轻,仍复视,眼球向内､向外及向下活动受限,头痛减轻,仍眩晕｡原方加天麻10g｡7剂,用法同前｡另加针灸治疗,取左侧头维､百会､攒竹､鱼腰､睛明､太阳､合谷(或配伍外关､足三里､三阴交等保健穴),留针30min左右,或施手法后连接电针｡每日1次,7次为1个疗程,共3个疗程｡

三诊(2023年10月30日):患者左眼下垂恢复正常(图1B),复视消失,眩晕､恶心感亦除｡左眼球各方向运动自如｡查空腹血糖6.2mmol/L｡舌质淡红,苔薄白,脉滑｡守方同前,7剂,以巩固疗效｡

随访:门诊随访1年余未见复发,患者头晕消失,视力及眼底均保持稳定｡

按语:患者年已七旬,素体亏虚｡脾虚生痰又恰逢外风侵袭,风邪挟痰痹阻经络,以致经脉挛急牵引目珠偏斜,引发复视｡眩晕,恶心,舌红,苔腻,脉滑,为风痰入络之证,治宜祛风化痰,通经活络,方用正容汤加减｡方中羌活､防风散足太阳之风,剔经络之邪,胞睑内应于脾胃,故以胆南星入脾,白附子入胃,半夏入脾胃,祛脾胃之风痰;僵蚕化痰,能祛经络之风;秦艽既祛风湿,又可与胆南星､甘草配伍,制诸药之燥热,又睑垂不举与筋缓不收有关,肝主筋,故以木瓜､茯苓调理经筋;佐全蝎､天麻以增强祛风通络之功｡木瓜､法半夏燥湿化痰;茯神宁心安神;甘草调和诸药,共筑祛风涤痰,舒筋活络之方｡风痰既去,经脉则通,目珠转动如常,视物恢复｡药证相符,药针配合,故能取效｡

4、小结

《黄帝内经·素问》[25]云:“伤于风者,上先受之｡”风为阳邪,轻扬开泄,易袭阳位,眼位居上居表,极易受风邪侵袭,故发为眼病｡“百病皆由痰作祟｡”痰的生成,或外感湿邪,滞留体内,或恣食肥甘,痰湿内生｡痰停于经络,则肢体麻木,屈伸不利,发为头面部则眼肌麻痹,眼睑频繁瞬动｡张老师认为,动眼神经的麻痹和目劄等疾病,为本虚标实之证,治疗上要“谨守病机,辨证论治”｡根据患者刻下症状､体质､舌脉,及时完善检查报告,做到辨证立法精确,用药灵活有效｡笔者通过对其临床病案的部分记载,以“正容汤”为例,总结了张老师的临床诊疗心得,以期为中医眼科临床治疗提供新思路､新方向｡

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基金资助:国家自然科学基金项目(82174443);湖南省自然科学基金项目(2021JJ30527); 湖南中医药大学学科建设“揭榜挂帅”项目立项计划(22JBZ029);

文章来源:邓奕,吴凯,时健,等.张健应用“正容汤”治疗眼科疾病经验[J].中国中医眼科杂志,2025,35(02):144-147+163.