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从“血浊”论治妊娠合并绒毛膜下血肿

2025-02-10 125 上传者：管理员

摘要：“血浊”理论由王新陆教授首先提出，其目的是对无症（证）可辨但临床检查又出现异常的某些疾病综合征的早期干预提供理论依据。根据“血浊”致病机理和治疗原则，绒毛膜下血肿临床表现与“血浊”理论一致，妊娠期绒毛膜下血肿的治疗应注重“升清化浊”“养血活血安胎”以提高保胎成功率。

关键词：
升清化浊
妊娠
杭州何氏妇科
瘀血
绒毛膜下血肿
血浊
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杭州何氏妇科遵从治病与安胎并举的原则,在补肾益气的基础上,选用养血､活血药治疗胎漏､胎动不安[1]｡何嘉琳教授认为肾为妊娠之本,肾气亏虚则无以滋养胚胎精血,但瘀阻胞宫､经脉运行不畅,则胞胎滋养乏源易致堕胎､小产或胎萎不长等[2];对妊娠期胎漏､胎动不安提出肾虚血瘀证型,治疗以补肾培本为主,理气化瘀为辅[3]｡笔者有幸作为全国中医临床特色技术传承骨干人才在何氏妇科跟师学习,并将其养血活血安胎思路用于临床,取得可喜之效｡中医临床安胎多以补肾固冲为主,历代均主张慎用活血化瘀药[4],但是对某些潜在瘀血体质的患者,是否存在介于正常与瘀血形成之间的中间状态呢?

王新陆《血浊论》将现代医学的生化检查异常而患者无明显不适但存在疾病隐患时定为“血浊”状态｡“血浊”是指血液受各种因素影响,失却其清纯状态,或丧失其循行规律,影响其生理功能,因而困扰其脏腑气机的一种现象[5],血糖､血脂､血同型半胱氨酸､血尿酸等均具“血浊”的特征[6]｡妊娠期处于生理性的血液高凝状态是妇产科医生的共识,如多囊卵巢综合征合并胰岛素抵抗;抗磷脂综合征患者合并子宫动脉血流阻力增高､凝血功能异常､D二聚体增高､抗心磷脂抗体阳性以及同型半胱氨酸､狼疮抗体等出现异常,与复发性流产､稽留流产关系密切,但患者未孕时可无任何不适,该疾病特点与王教授“血浊”理论相符,而“血浊”又是导致血虚和血瘀的重要因素[6]｡何氏妇科陈颖异等[7]针对自身抗体阳性､血栓前状态､不明原因复发性流产患者,提出在安胎基础上酌情选用当归､川芎､赤芍､牡丹皮､丹参､三七等养血活血药保胎,具有提前预防“瘀血”形成的功效｡笔者就“血浊”与妊娠期绒毛膜下血肿关系作一探讨,望能抛砖引玉,为中医安胎的诊疗提供新思路｡

1、“血浊”的理论渊源

1.1“浊”与“血浊”

“浊”在中医学中表示事物浑浊或混乱[8]｡《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》中首先提出“浊邪”一词,认为“清邪居上,浊邪居下”｡浊邪指一类具有胶着黏滞､重浊､稠厚､浑秽特性的内生病理产物或致病因素[9]｡而“血浊”一词首见于《灵枢·逆顺肥瘦》:“刺壮士真骨, 坚肉缓节,监监然,此人重则气涩血浊｡”此处“血浊”即指血液浑浊不清的状态,因此,“血浊”的概念包括两方面:一是血的构成物质发生了质或量的改变;二是血的正常循行状态发生了改变[10]｡

1.2血浊的病因病机

“血浊”的产生有内外二因:外为六淫或污染､秽浊之气侵袭;内为七情､饮食､劳逸所伤｡内外之因相引导致机体脏腑经络功能紊乱,血液失却其清纯状态,而形成“血浊”[11],如《医经原旨·脏象》言“血浊不清而卫气涩滞也”｡血浊多与下列因素相关:

(1)热邪｡如《素问·至真要大论》曰:“诸转反戾,水液浑浊,皆属于热｡”刘完素在《素问玄机原病式·热类》中提出“热气甚则浊乱昏昧也”｡热邪亢盛能煎熬精液,血液失去清澈状态而成“血浊”｡

(2)气虚｡《疡医证治准绳》提及痈疽难治者:“有房劳而虚者,忧怒而虚者,极意贪求而虚者,强力动劳而虚者,大醉过饱而虚者,皆因气弱而涩,血少而浊｡”

(3)肝郁｡《临证指南医案》中言疫为秽浊之气｡其言“惊惶忿怒,都主肝阳上冒,血沸气滞”而致血浊｡肝藏血,主疏泄,肝气不畅,血气逆乱,血液循行无序就会形成“血浊”,变生他证｡

(4)脾虚｡《伤寒杂病论》记载血浊与脾胃有关:“脾气不转,胃中为浊,荣卫不通,血凝不流｡”脾主升清,胃主降浊,脾虚则升降失常变生“血浊”｡

(5)肾虚｡肾为气之根,肾气虚不能推动血液运行,肾阳虚不能温煦血脉,肾阴虚导致血液黏稠度增加,而致血行不畅导致“血浊”｡

(6)外邪入侵｡人流清宫等手术操作引起金刃创伤,形成慢性子宫内膜炎,宫腔局部炎症和微纤维化引起血液循环障碍,形成“血浊”状态｡

(7)药邪沉积｡如用药超量､药物失效､用药周期过久,影响正常脏腑,气机,药石导致浊邪沉积,生为“血浊”[12]｡

此外,现代“血浊”的疾病发生还与环境污染､生活压力以及不良生活习惯有关[12]｡

2、“血浊”与妇科绒毛膜下血肿

“血浊”是指血液受体内外各种致病因素影响, 失却其清纯状态或丧失其循行规律,影响其生理功能, 因而扰乱脏腑气机的病理现象[13]｡虞抟在《医学正传》中说:“津液稠黏,为痰为饮,积久渗入脉中,血为之浊｡”王叔和《脉经》对胎死宫内记载为“血即浊凝,经养不周”｡宋代陈自明《妇人大全良方》记载“身中湿者,败浊变而成痰”“气为败浊凝滞”｡冲任二脉血液成分异常和血液循行异常均可呈现为“血浊”状态｡

绒毛膜下血肿(subchorionic hematoma,SCH)是指由于绒毛膜部分脱离子宫壁所引起的血液积聚在绒毛膜与蜕膜之间形成的血肿,是妊娠期的一种特殊的病理状态｡现代研究认为,SCH的发生与凝血功能异常､孕酮不足､免疫失衡､宫腔操作史､药物使用､不良生活习惯等因素有关[14-15]｡

与瘀血的病位固定特点不同,SCH的超声检查结果常为动态变化的,受胎儿活动影响其形状大小均可改变,转动体位时其内部点状回声有翻滚现象[16-17],与“浊液”的流动性特性一致｡肾气为天,胞宫为地,天癸化物成型后胎儿在胞宫生长发育｡当天癸肾气轻清上浮之力不足,则气机升降不利而气血浑浊,胞宫作为胞胎生长之地,不能得到后天肾气的滋养,土地的长养之力不及则易流产｡从气机的升清降浊考虑,从“血浊”论治SCH较为相符｡中医认为“气之轻清者上浮为天,气之重浊者下凝为地”“阳动而散,故化气,阴静而凝,故成形”,SCH的形成与气机升降失常有关,应用升清化浊法治疗SCH有预防瘀血浊液凝聚成型影响气机流动的功效｡

3、典型病例

患者邓某,女,34岁,初诊时间:2022年7月10日｡主诉:孕13+1周,阴道流血1周｡患者末次月经2022年4月9日,1周前出现阴道流血,彩超提示:头臀长68 mm,宫腔积液(72 mm×29 mm× 10 mm),住院治疗1周无效,今日复查:头臀长68 mm,宫内积液(72 mm×50 mm×8 mm),阴道流血持续,要求中医治疗｡刻下:腰酸,小腹隐痛不适,阴道少许流血,纳寐可,二便平｡舌淡暗,舌中有裂纹,苔薄,脉细｡既往孕7周稽留流产2次,3次IVF-ET助孕均着床失败｡西医诊断:绒毛膜下血肿;复发性流产｡中医诊断:滑胎(肾虚血浊证)｡治疗原则:益气养血,化浊安胎｡处方:黄芪50 g,当归12 g,陈皮10 g,升麻6 g,柴胡6 g,北沙参15 g,茯苓10 g,泽泻10 g,熟地30 g,山药30 g,肉苁蓉10 g,五灵脂10 g,蒲黄10 g,桂枝10 g,丹皮10 g,桃仁10 g,续断15 g,桑寄生15 g｡7剂,早晚水煎服｡

2022年7月18日二诊:孕14+2周,彩超示胎儿双顶径28 mm,宫腔积液75 mm×44 mm×8 mm｡腹痛及腰酸症消,阴道少许流血,大便干结,小便平｡舌脉如前｡守方去柴胡加葛根､生大黄升清化浊安胎｡处方:黄芪50 g,陈皮10 g,当归12 g,升麻6 g,葛根30 g,太子参15 g,麦冬30 g,五味子6 g,生白术30 g,生地30 g,生大黄2 g,生山药30 g,肉苁蓉10 g,生蒲黄10 g,五灵脂10 g,茜草10 g,甘草6 g｡7剂,早晚水煎服｡

2022年7月27日三诊:孕15+4周,B超提示胎儿双顶径33 mm,宫腔积液67 mm×30 mm×8 mm,给予八珍汤合失笑散,加木香3 g､砂仁6 g醒脾芳香化浊,枇杷叶10 g入肺升清｡后期给予升清化浊､养血活血安胎为法,宫腔积血完全消散｡后期随访:2023年1月8日足月剖宫产一子,重3.2 kg,体健｡

按语:SCH好发于妊娠早中期,而绒毛膜下大血肿则非常罕见,迄今为止,在国内报道仅有3篇,国外仅有4篇[18]｡SEKI等[19]通过对22例SCH患者的临床和B超特征分析,血肿>30 mL并持续伴有临床症状的SCH是较严重的类型 ,可造成77%的流产和早产｡

生地大黄汤是治疗血证的著名古方,最早见于唐代孙思邈《千金翼方》,药用生地汁､大黄末,主治“吐血,百治不差,疗十十差,神验不传方”[20]｡生地黄和大黄2味同用,具有滋阴清热､止血活血功效,善治各种出血性疾病,对属于血热引起的出血疗效明显｡生地黄得大黄,养阴不滞腻,止血不留瘀;大黄得生地黄,清泻而不伤阴,逐瘀而少耗血[21]｡用大黄化浊安胎,是何氏妇科特色[22]:对体壮邪实,没有流产史,舌红苔黄,口苦便秘可以用生大黄;酒大黄可提升脾胃下陷之气,又兼有泻热解毒功效,适应于妊娠期间脾虚夹湿或有瘀血者;对曾有流产史,或孕后腰酸下腹坠胀,阴道少量出血者,则用大黄炭收敛止血｡现代药理研究也表明,生地大黄汤能够减轻脑出血大鼠神经功能损伤,降低 MMP9表达和活性,达到保护和改善血脑屏障结构和功能作用[23]｡对反复出血的SCH常用生地大黄汤配合桂枝茯苓丸,大黄､桃仁､桂枝同用还有取桃核承气汤荡涤浊邪之义,与西医认为肠道菌群失调引起复发性流产似有相关之处｡

笔者以“升清化浊”思路治疗SCH,小者5~7剂可愈,大者数月可除,除极少数合并其他疾病者,均能取得良好结局｡笔者经验:升清以大剂量黄芪或用人参大补元气;重用葛根30 g以上升清化浊之力明显,血肿轻者以羌活-荆芥､浙贝-泽泻､柴胡升麻､白术-苍术等轻灵药对为法;血肿大者加用丹参-鸡血藤､生蒲黄-五灵脂､桃仁-大黄药对活血祛瘀;另取傅青主安奠二天汤之义重用生山药､生地､生白术各30 g固本,诸药生用是取其气清化浊之意｡总之,通过升清化浊､养血活血､化浊生新等方法,以达到清化血浊､保胎安胎之目的｡

参考文献:

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