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非增生型糖尿病视网膜病变与陈旧性脑梗死的相关性

2023-12-09 95 上传者：管理员

摘要：目的分析非增生型糖尿病视网膜病变(NPDR)发生的危险因素，探讨NPDR与陈旧性脑梗死的相关性。方法 2020年1月—2023年5月河南省人民医院体检发现NPDR患者34例为NPDR组，无糖尿病病史、无NPDR的体检者72例为无NPDR组。比较2组体质量指数，陈旧性脑梗死、脑动脉硬化、脑白质脱髓鞘、脑萎缩、主动脉/冠状动脉钙化、颈动脉斑块、尿蛋白阳性比率及收缩压、白细胞计数、空腹血糖、糖化血红蛋白等指标。采用单因素及多因素logistic回归分析NPDR发生的影响因素。结果 NPDR组陈旧性脑梗死、脑动脉硬化、主动脉/冠状动脉钙化、颈动脉斑块、尿蛋白阳性比率(32.35%、55.88%、73.53%、88.24%、23.53%)及收缩压[141.82(127.75,159.25)mmHg]、白细胞计数[(6.41±1.69)×109/L]、空腹血糖水平[8.86(6.93,10.38)mmol/L]、糖化血红蛋白[8.28(7.30,9.03)%]均高于无NPDR组[11.11%、29.17%、44.44%、56.94%、4.17%、134.13(121.25,142.00)mmHg、(5.72±1.47)×109/L、5.62(4.79,6.06)mmol/L、5.88(5.30,6.08)%](P<0.05),体质量指数，脑白质脱髓鞘、脑萎缩比率，舒张压、红细胞计数、血小板计数及血红蛋白、血肌酐、血尿酸、血同型半胱氨酸、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇水平与无NPDR组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。陈旧性脑梗死(OR=7.698,95%CI:1.047～56.599,P=0.045)、尿蛋白(OR=12.926,95%CI:1.068～156.517,P=0.044)、糖化血红蛋白(OR=3.020,95%CI:1.340～6.809,P=0.008)是NPDR发生的独立影响因素。结论 NPDR患者陈旧性脑梗死发生率较一般人群高，陈旧性脑梗死是NPDR发生的独立危险因素。

关键词：
危险因素
糖尿病
致盲
陈旧性脑梗死
非增生型糖尿病视网膜病变
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糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)是糖尿病主要的微血管并发症，是工作年龄人群致盲的首位病因[1]。约每3例糖尿病患者中有1例DR患者[2]。DR主要分为非增生型DR(non-proliferative DR, NPDR)和增生型DR,NPDR是DR的早期阶段。脑梗死是常见慢性病，糖尿病是其公认的危险因素之一[3]。但目前关于陈旧性脑梗死与NPDR间的关系尚不确定，相关研究较少。本研究分析NPDR发生的危险因素，探讨NPDR与陈旧性脑梗死的相关性，报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

2020年1月—2023年5月河南省人民医院体检发现NPDR患者34例为NPDR组，男25例，女9例；年龄44～77岁；糖尿病病程(14.50±7.46)年。纳入标准：(1)有2型糖尿病病史，NPDR诊断符合文献[4]标准；(2)体检行无散瞳眼底照相、3.0T头颅MRI+血管成像；(3)临床资料完整。排除标准：(1)屈光间质混浊(角膜病变、白内障、玻璃体明显混浊、玻璃体积血等),影响眼底后极部图像观察者；(2)有眼部手术或激光治疗史者；(3)有青光眼、葡萄膜炎、视网膜中央/分支动、静脉阻塞及恶性高血压者；(4)有严重心、肺、肝、肾功能不全及自身免疫性疾病者。同期选择无糖尿病病史、无NPDR的体检者72例为无NPDR组。本研究经河南省人民医院伦理委员会批准通过[伦理批准号：HNEEC-2022(45)],研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集

记录2组性别、年龄、体质量指数、血压；行血常规、尿常规、血生化等实验室检查，记录尿蛋白、白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、血红蛋白、空腹血糖、糖化血红蛋白、血肌酐、血尿酸、血同型半胱氨酸、血脂等指标；行3.0T头颅MRI评估陈旧性脑梗死、脑白质脱髓鞘、脑萎缩，3.0T头颅磁共振血管成像评估脑动脉硬化，64排胸部CT评估主动脉/冠状动脉钙化，彩色多普勒超声检查评估颈动脉斑块。

1.2.2 NPDR判定方法

应用CR-2 AF数字免散瞳眼底照相仪(日本Canon公司)行无散瞳眼底照相检查，拍摄以黄斑中心凹为中心后极部45°正位片[5]。拍摄完毕后对图像初步评估，若模糊不清或过度曝光面积>1/3,则进行重复拍摄，重复拍摄次数≤3次。依据文献[4]标准诊断NPDR,轻度NPDR:仅有微血管瘤；中度NPDR:有微血管瘤，但程度轻于重度NPDR;重度NPDR:下列各项中任意1项且无增生型DR表现：(1)4个象限中每个象限均有20处以上视网膜内出血及微血管瘤；(2)2个及以上象限中有明确的静脉串珠样改变；(3)1个及以上象限中有视网膜内微血管异常。

1.2.3 陈旧性脑梗死判定方法

应用Prisma 3.0T MRI扫描仪(德国Siemens公司)(64通道头线圈)行常规头颅MRI扫描，仰卧、头先进，扫描序列及参数：T1WI(TR 25 ms, TE 2.4 ms, 视野230 mm×230 mm, 层数18,层厚6 mm)、T2WI(TR 5 000 ms, TE 96 ms, 视野230 mm×230 mm, 层数18,层厚6 mm)、FLAIR(TR 7 500 ms, TE 81 ms, 视野230 mm×230 mm, 层数18,层厚6 mm)轴位扫描。陈旧性脑梗死定义为有明确脑梗死病史(包括动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死),且处于脑梗死临床诊断的恢复期或后遗症期，或MRI发现有陈旧性脑梗死病灶者[6]。

1.3 统计学处理

应用SPSS 22.0软件进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示，2组比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数(四分位数)[M(Q1, Q3)]表示，2组比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料比较采用χ2检验；采用单因素及多因素logistic回归分析NPDR发生的影响因素；检验水准α=0.05。

2、结果

2.1 2组陈旧性脑梗死比率、空腹血糖水平等比较

NPDR组陈旧性脑梗死、脑动脉硬化、主动脉/冠状动脉钙化、颈动脉斑块、尿蛋白阳性比率及收缩压、白细胞计数、空腹血糖水平、糖化血红蛋白均高于无NPDR组(P<0.05),性别比例、年龄、体质量指数，脑白质脱髓鞘、脑萎缩比率，舒张压、红细胞计数、血小板计数及血红蛋白、血肌酐、血尿酸、血同型半胱氨酸、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇水平与无NPDR组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。2组无散瞳眼底照相及头颅MRI影像图见图1-2。

表1 2组陈旧性脑梗死比率、空腹血糖水平等比较

图1 1例NPDR合并陈旧性脑梗死患者无散瞳眼底照相及头颅MRI影像图

图2 1例无NPDR、无陈旧性脑梗死体检者无散瞳眼底照相及头颅MRI影像图

2.2 NPDR发生影响因素的多因素logistic回归分析

以是否发生NPDR为因变量，陈旧性脑梗死、脑动脉硬化、主动脉/冠状动脉钙化、颈动脉斑块、尿蛋白、收缩压、白细胞计数、空腹血糖、糖化血红蛋白为自变量进行单因素logistic回归分析，结果显示陈旧性脑梗死、脑动脉硬化、主动脉/冠状动脉钙化、颈动脉斑块、尿蛋白、收缩压、白细胞计数、空腹血糖、糖化血红蛋白是NPDR发生的影响因素。以是否发生NPDR为因变量，单因素logistic回归分析的影响因素为自变量进行多因素logistic回归分析，结果显示陈旧性脑梗死、尿蛋白、糖化血红蛋白是NPDR发生的独立影响因素。见表2-4。

表2 赋值说明表

表3 NPDR发生影响因素的单因素logistic回归分析

表4 NPDR发生影响因素的多因素logistic回归分析

3、讨论

DR是慢性进行性致盲性眼病，病理基础是长期高血糖引发的视网膜微血管损害，合并视网膜神经胶质网络病变[7]。NPDR是DR的早期阶段，探讨其危险因素并及时干预有助于延缓病情进展，挽救患者视力、提高生活质量。脑梗死是糖尿病合并大血管病变中致残率最高的并发症之一，2型糖尿病患者脑梗死发病率明显高于非糖尿病人群，合并脑梗死的2型糖尿病患者预后较差[8]。而NPDR与陈旧性脑梗死是否存在关联尚无定论。

视网膜是大脑神经组织的延续，与大脑共用胚胎发育和血管通路。颈内动脉供应前部大脑及视网膜。因此，检查视网膜血管情况可反映脑血管改变，评估微小血管循环状态。血-视网膜屏障及血-脑屏障功能失调与视网膜及脑血管疾病的发生密切相关[9]。研究[10]发现，合并脑卒中的糖尿病患者DR病情更重。缺血性脑卒中与多种视网膜血管征象及视网膜疾病(DR、高血压性视网膜病变、老年性黄斑变性等)的发生密切相关[11]。本研究结果显示，NPDR组陈旧性脑梗死、脑动脉硬化、主动脉/冠状动脉钙化、颈动脉斑块比率高于无NPDR组；陈旧性脑梗死是NPDR发生的独立影响因素；表明陈旧性脑梗死与NPDR的发生有关，合并陈旧性脑梗死的糖尿病患者患DR的风险高。DR与缺血性脑卒中存在共同的危险因素如高血压、糖尿病、高血脂等，与缺血性脑卒中有共同的发病基础即动脉粥样硬化[1,12]。动脉粥样硬化可同时累及心脑血管等大血管及视网膜等微小血管。陈旧性脑梗死患者存在动脉粥样硬化的病理基础，血液黏稠度增高，微血管内皮广泛损伤，可增加DR患病风险。血管内皮生长因子可诱导内皮细胞增殖，促进新生血管生成，其水平升高不仅促进2型糖尿病患者DR的发生、发展，还与急性脑梗死患者预后不良密切相关[13,14],提示血管内皮生长因子可能同时参与DR和缺血性脑卒中的发病。

研究[1]显示，血糖、糖化血红蛋白、动脉粥样硬化是DR的危险因素。中性粒细胞计数升高与DR及其严重程度有关[15]。本研究结果显示，NPDR组尿蛋白阳性比率，收缩压、白细胞计数及空腹血糖水平、糖化血红蛋白均高于无NPDR组；尿蛋白、糖化血红蛋白是NPDR发生的独立影响因素。高血糖、高血压导致血管内皮L-精氨酸/一氧化氮合酶失调，导致血-视网膜屏障损害和视网膜血管内皮功能障碍，通透性增加，引起视网膜微血管渗漏和阻塞[16]。细胞黏附分子、趋化因子介导的单核细胞与血管内皮结合是血管损伤的早期环节，2型糖尿病患者糖化血红蛋白、尿微量白蛋白升高与循环细胞间黏附分子、血管细胞黏附分子水平升高密切相关，引发广泛的微血管内皮损伤，参与DR发生、发展[17]。中性粒细胞是白细胞的重要组成成分，其介导的慢性炎症在DR的发病中起重要作用，炎症促使糖尿病患者视网膜微血管发生病变，并加速DR进展[15]。

本研究结果提示，NPDR患者陈旧性脑梗死发生率较一般人群高，陈旧性脑梗死是NPDR发生的独立危险因素。但本研究为单中心研究，样本量小，未纳入增生型DR患者，NPDR与陈旧性脑梗死的相关性尚需多中心、大样本量进一步研究证实。

参考文献:

[1]中华医学会眼科学分会眼底病学组,中国医师协会眼科医师分会眼底病学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2022年)[J].中华眼底病杂志,2023,39(2):99-124.

[5]中国医药教育协会智能医学专委会智能眼科学组,国家重点研发计划“眼科多模态成像及人工智能诊疗系统的研发和应用”项目组.基于眼底照相的糖尿病视网膜病变人工智能筛查系统应用指南[J].中华实验眼科杂志,2019,37(8):593-598.

[6]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志,2018,51(9):666-682.

[8]武慧敏,何继瑞,胡彩虹,等.老年2型糖尿病患者急性缺血性脑卒中预测模型的建立与验证[J].中华糖尿病杂志,2022,14(11):1279-1286.

[12]付瑶,张媛媛,聂颖,等.脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块性质和颈动脉狭窄程度变化及意义[J].中华实用诊断与治疗杂志,2022,36(9):951-954.

[13]杨彩霞,夏利.血清晚期糖基化终末产物和血管内皮生长因子水平与2型糖尿病患者视网膜病变的关系[J].中华实用诊断与治疗杂志,2023,37(7):711-715.

[14]李嘉辉,吴显斌,王祈骅.老年脑梗死患者VEGF､IL-33及hs-CRP水平与预后的关系[J].分子诊断与治疗杂志,2023,15(1):34-38.

基金资助:国家自然科学基金面上项目(82271084);

文章来源:任中豪,赵东卿,李永丽等.非增生型糖尿病视网膜病变与陈旧性脑梗死的相关性[J].中华实用诊断与治疗杂志,2023,37(12):1222-1226.