干眼症是指任何因素导致泪液质和量异常以及动力学异常导致泪膜稳定性下降和(或)眼表微环境失衡,可伴有眼部症状､眼表组织损害的多种病症的总称[1],其临床表现为视疲劳､异物感､干涩感､烧灼感等,严重者可造成视力的下降[2]｡目前干眼症在中国的患病率为21%~30%[3],且随着年龄的增加,其患病率逐步升高,女性患病风险高于男性[4]｡干眼症的治疗主要以人工泪液对症治疗为主,但人工泪液只能暂时缓解病情,减轻痛苦,远期效果较差,且会出现眼睑皮肤炎症､球结膜充血等诸多不良反应[5]｡

针灸刺激人体经穴,调节脏腑功能,运行周身气血,可促进双眼津血运行,滋润双眼,有效缓解眼部症状｡然而针灸作为对机体的一种物理刺激,其刺激量必定与临床疗效关系密切｡但是,有的疾病适宜弱刺激[6],有的疾病需要强刺激强度[7],有的疾病中等刺激强度即可奏效[8]｡目前研究针刺治疗干眼症量效关系的研究较少,故本研究探索不同频率捻转针刺照海穴治疗干眼症的效应关系,为今后针刺治疗干眼症的临床应用提供证据和借鉴｡

1、临床资料

1.1一般资料

选择2020年3月至2021年2月江苏省中医院针灸科收治的42例干眼症患者为研究对象,按照随机数字表法分为A组和B组,每组21例｡B组中1例患者因甲状腺恶性肿瘤治疗冲突而脱落,1例患者自行使用其他治疗干眼症的药物而剔除,最终共有40例患者纳入统计｡两组患者年龄､性别､病程比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,详见表1｡

表1两组一般资料比较

1.2诊断标准

参照《干眼临床诊疗专家共识(2013年)》[9]制定以下诊断标准｡眼有干涩感､异物感､疲劳感､烧灼感及视物模糊､视力波动等主观症状之一;泪液分泌试验(SchirmerⅠtest,SⅠT)<5mm/5min,泪膜破裂时间(tearbreak-uptime,BUT)<5s;SⅠT≥5mm/5min且≤10mm/5min,BUT≥5s且≤10s,同时角膜荧光素染色(cornealfluoresceinstaining,CFS)检查阳性｡符合第一条和第二条或第一条和第三条,即可诊断干眼症｡

参照《中医眼科学》[10]中白涩症肝肾阴虚证型｡主症为目内干涩不爽,羞明畏光,白睛隐隐淡红｡次症为口干少津,失眠多梦,头晕耳鸣,腰膝酸软｡凡符合以上主症,以及次症中任意2条者,即为此证型｡

1.3纳入标准

年龄≥12岁且≤60岁;符合肝肾阴虚型干眼症的诊断标准;未使用其他治疗或治疗已停止大于2周;知情同意,愿意接受治疗,能够积极配合｡

1.4排除标准

有其他眼科疾病,破坏眼部正常生理结构者,如泪道阻塞,眼外伤引起巨大瘢痕等;6个月内曾行眼科手术者;合并有严重原发性疾病或精神类疾病,难以配合治疗者｡

1.5脱落､剔除及中止标准

治疗过程中因伴发其他严重疾病或症状无改善或加重者,不能或不愿继续治疗者;在针刺期间违背纳入标准或违背临床试验方案者;针刺后出现不良反应且不能耐受者｡

2、治疗方法

2.1A组

穴位取睛明､上明､泪腺(位于眉毛颞侧1/3处)､球后､丝竹空､三阴交和照海[11]｡患者取仰卧位,用碘伏常规消毒,眼周穴位采用华佗牌0.30mm×25mm毫针,单手进针法,泪腺穴斜刺向丝竹空,丝竹空斜刺向太阳,进针约10mm,睛明､上明､球后直刺约5mm,各穴进针后不提插,不捻转;照海､三阴交采用华佗牌0.30mm×40mm毫针,单手进针法,直刺约10mm,平补平泻,以患者得气为度,以上各穴留针20min｡进针10min后,于照海行捻转手法,角度为90°,频率为120次/min,持续1min｡起针后眼周穴位按压针孔1min,余穴按压30s｡

2.2B组

取穴及进针手法同A组,进针10min后,于照海行捻转手法,角度为90°,频率为60次/min,持续1min,余同A组｡

两组均每周2次,4次为1个疗程,共治疗3个疗程｡

3、治疗效果

3.1观察指标

3.1.1眼部症状积分量表

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[12],制定眼部症状积分量表,以眼部干涩感､疲劳感､异物感､烧灼感､不适感､视物模糊､畏光､眼酸､胀痛､眼红等主观症状总积分,采用计分法记录患者主观症状情况｡以症状较重眼为研究对象,无症状者计为0分,轻(偶然)､中(经常)､重(持续)程度分别计为1､2､3分,记录各项积分的总和,并以此项积分作为疗效评定依据｡

3.1.2眼表疾病指数(ocularsurfacediseaseindex,OSDI)量表[13]

OSDI量表是一个包含12个问题的问卷,分为3个组｡第1组包含有关干眼症患者的眼部症状的问题,第2组包含有关在看电视或看书时的眼部症状的问题,第3组包含有关环境因素引起的眼部症状的问题｡每项积分按时间长短分为0~4分,0分为从未有过症状,1分为偶尔出现症状,2分为约一半时间有症状,3分为大部分时间有症状,4分为持续出现症状｡OSDI积分=(所有回答问题的总数×100)/(回答的问题总数×4)｡

3.1.3SⅠT

将泪液检测滤纸条的0mm处折叠后放入下眼睑外1/3结膜囊内,嘱患者双眼自然闭合5min,从折叠处测量其湿润长度｡

3.1.4BUT

选用荧光素钠眼科检测试纸｡用0.9%氯化钠溶液湿润试纸染色端部分后,将染色端部分轻轻接触患者结膜或角膜,嘱患者眨眼,充分染色后测定荧光素钠染色的泪膜形成第1个干燥斑的时间｡双眼均测试3次后取均值｡

3.2疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[12]拟定｡疗效指数=[(治疗前症状积分-治疗后症状积分)/治疗前症状积分]×100%｡

显效:眼部症状近乎消失,疗效指数>70%,且BUT和SⅠT检查指标正常｡

有效:眼部症状改善明显,疗效指数30%~70%,且BUT和SⅠT较治疗前改善｡

无效:眼部症状改善不大,疗效指数<30%,各项干眼症检查指标无明显变化｡

总有效率=[(显效+有效)例数/总例数]×100%｡

3.3统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行数据统计处理｡计数资料比较采用卡方检验,等级资料比较采用秩和检验｡符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,组间比较采用两独立样本t检验,组内前后比较采用配对样本t检验;若不满足正态性分布,组间比较采用两独立样本秩和检验,组内前后比较采用配对样本的符号秩和检验｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

3.4治疗结果

3.4.1两组治疗前后眼部症状积分量表评分比较

由表2可见,两组治疗前眼部症状积分量表评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡两组治疗1个疗程后眼部症状积分量表评分低于治疗前(P<0.05),治疗2个疗程后眼部症状积分量表评分低于治疗1个疗程后(P<0.05)｡两组治疗1个疗程后､2个疗程后和治疗后,A组眼部症状积分量表评分低于B组,差异有统计学意义(P<0.05)｡

表2两组治疗前后眼部症状积分量表评分比较(x±s)

3.4.2两组治疗前后OSDI评分比较

由表3可见,两组治疗前OSDI评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡两组治疗1个疗程后OSDI评分低于治疗前(P<0.05),治疗2个疗程后OSDI评分低于治疗1个疗程后(P<0.05)｡两组治疗1个疗程后､2个疗程后和治疗后,A组OSDI评分低于B组,差异有统计学意义(P<0.05)｡

表3两组治疗前后OSDI评分比较(x±s)

3.4.3两组治疗前后SⅠT湿润长度比较

由表4可见,两组治疗前SⅠT湿润长度比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后SⅠT湿润长度增加(P<0.05),且A组高于B组(P<0.05)｡

表4两组治疗前后SⅠT比较(x±s)

3.4.4两组治疗前后BUT比较

由表5可见,两组治疗前BUT比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后BUT均延长(P<0.05),且A组长于B组(P<0.05)｡

表5两组治疗前后BUT比较(x±s)

3.5安全性评价

研究过程中,两组整体耐受良好,未出现晕针､滞针､断针等不良事件｡

4、讨论

干眼症属于中医学“白涩症”“稻芒赤目”等范畴｡《审视瑶函》记载“不肿不赤,爽快不得,沙涩昏朦,名曰白涩……秋天多患此,俗称稻芒赤目者”,其中“白”是对双眼“不肿不赤”等体征的描述,“涩”是对双眼“沙涩昏朦”等症状的描述,言明“白涩症”是指双眼无肿胀红赤,却感觉如有异物,干涩不爽,伴有视物模糊,好发于秋季｡

照海属足少阴肾经,为八脉交会穴,与阴跷脉相通,其治疗目疾相关经验散见于历代文献当中｡《灵枢·热病》:“目中赤痛从内眦(阴跷脉照海穴)始｡”说明眼睛红肿疼痛可使用照海治疗｡《针灸甲乙经》记载“照海,阴跷脉所生,在足内踝下一寸”,又“目痛引眦……视昏,嗜卧……目中赤痛,从内眦始”,首次提出照海穴名,提出照海穴还可用来治疗视物模糊､嗜睡等;《黄帝明堂经》指出“主目痛引眦……视昏,嗜卧,照海主之”,也指出照海穴治疗目痛､视物模糊､嗜睡等病｡《备急千金要方》指出“目痛,视如见星”,指出照海穴治疗严重的眼睛疼痛;后世《外台秘要》《医心方》《太平圣惠方》等著作均有类似的记载,并明确指出照海穴可用来治疗目赤肿痛､视物模糊及嗜睡等｡《孔穴命名的浅说》记载“照海,照为光明所及,其穴治眼疾……善治目疾之广似海”,进一步扩展了照海穴在眼科疾病上的应用｡《针灸甲乙经》指出照海穴名､位置及其主治,有《经穴解》记载“凡骨节过经之所,皆以池､泽､海名之者……必存聚蓄潴,而方能过骨节曲折之处”,该穴位于足内踝下一寸,是本经经气由足向胫转折之处,穴名照海,故经气必存聚蓄潴,滋补肾阴力强,明目润目功伟｡

黎宇璇等[14]研究发现244例干眼患者中,肝肾亏虚证89例(占36.47%),气滞血瘀证75例(占30.74%),脾肾亏虚证69例(占28.28%),阴虚湿热证11例(占4.51%),其分布频次由高到低依次为肝肾亏虚证>气滞血瘀证>脾肾亏虚证>阴虚湿热证｡赵艳青等[15]回顾性分析4756例干眼症患者,也发现肝肾阴虚型患者最多,为2111例,占比44.4%｡因而本课题选取照海为主要施治穴位,选择肝肾阴虚型患者作为研究对象｡

两组治疗后均有显著的疗效｡结合目前相关研究报道,推测针刺发挥作用的机制有以下几个方面,针刺可抑制新西兰雌兔体内炎症因子(白介素-6)的促炎活性[16],减轻炎症,缓解眼干症状;彭清华等[17]研究表明针刺可调节干眼症患者性激素水平(升高雌二醇,降低睾酮),缓解眼干症状;针刺可以提高泪膜(黏蛋白层､水样层､脂质层)的稳定性,减轻眼睛干涩｡针刺可提高眼表黏蛋白的表达[16],维持黏蛋白层的稳定;针刺具有抑制泪腺导管及腺泡上皮细胞部分阳性细胞凋亡的作用[18],能够促进新西兰白兔乙酰胆碱的释放[19],兴奋副交感神经,促进新西兰兔泪液分泌,维持水样层稳定;针刺可改善睑板腺功能,加快睑板腺脂质代谢,改变分泌物性状,维持脂质层稳定[20]｡

针刺的惰性导致针刺治疗在某一阶段疗效不明显｡两组患者均发现前2个疗程治疗后,眼部症状缓解明显,而第3个疗程治疗后改善不显,这与临床中“平台期”现象的出现不谋而合｡患者在接受前几次的针刺治疗后,反应针刺缓解干眼症状明显,但在接受随后的针刺治疗,病情变化不大｡临床在针刺治疗尿失禁､不孕不育等疾病,也常采取仰卧位与俯卧位交替治疗的方法｡承淡安先生曾提及这一现象[21],“在临床诊疗过程中,部分患者在接受一段疗程的针刺(如5次､6次后)并且效果很好,但是在继续接受针刺治疗后反而会出现不显效甚至有病情加重的可能”｡有研究[22]表明,针刺可降低雄兔的血糖水平,且随着针刺频率的上升,家兔血糖的下降越明显,但是在针刺的频率达到7次后,针刺反而使得雄兔的血糖上升｡薛晓等[23]研究发现,针刺2个月经周期治疗原发性痛经的疗效与针刺3个月经周期疗效相当｡因而根据本课题的研究结果,推荐在针刺治疗干眼症2个疗程之后,暂停针刺治疗,或者更换穴位处方｡

临床疗效优劣和刺激量大小密切相关[24-25],本研究结果显示,120次/min捻转针刺手法较60次/min治疗干眼症患者疗效更好｡提示针刺照海治疗干眼症必须要达到一定的刺激量,方能奏效｡相关研究表明,肝肾阴虚型的中风诸症,刺激量越大,疗效也越好｡张俊清等[26]研究内关穴不同频率捻转针法(1次/s､2次/s､3次/s)对大脑中动脉阻塞模型大鼠脑血流量的影响,结果发现3次/s效果最优｡冯茜[27]观察不同刺激量对中风后上肢肌张力的影响,结果发现头针强刺激对患者上肢肌张力､运动功能及日常生活的改善均好于头针弱刺激组｡但是,针刺的疗效与刺激量的大小并不一定成正相关｡周清辰等[28]研究发现毫针弱刺激较强刺激缓解心脾两虚型失眠的效果更好｡张玉萍[29]研究发现中等刺激较强刺激更能缓解功能性消化不良患者的不适症状,提高血清胃动素水平｡滕飞等[30]小刺激量针刺拮抗肌治疗卒中痉挛性偏瘫的效果良好,且能大幅改善患者H反射及F波情况,提高患者的肢体功能及日常生活能力｡

综上所述,对于肝肾阴虚型干眼症患者,针刺可以缓解其眼部症状,增加泪液分泌量,延长泪膜破裂时间,且于照海穴行120次/min捻转手法效果更佳,推荐治疗4周后暂停针刺治疗,或者更换穴位处方｡

参考文献:

[2]邵毅,石文卿.2018美国眼科学会干眼指南解读[J].眼科新进展,2019(12):1101-1104,1110.

[3]刘祖国,王华.关注干眼慢性疾病管理体系的建设[J].中华眼科杂志,2018(2):81-83.

[4]石常宏,余金明,王继伟,等.中国眼科门诊干眼的流行病学调查[J].中国初级卫生保健,2014(7):119-122.

[5]刘枚芳,练鹏颖,李佩珊,等.杞菊地黄丸联合西药治疗干眼症疗效与安全性Meta分析[J].辽宁中医药大学学报,2017(2):110-113.

[6]蒋中秋,赵艳青,李景文,等.周围性面瘫针刺治疗时机量学要素不同的治疗对比观察[J].河北医学,2010(5):636-638.

[7]田鸿芳.不同针刺刺激量治疗肝郁化火型原发性失眠的临床疗效观察[D].北京:北京中医药大学,2016.

[8]李学军,龙小娜,刘礼梅,等.不同针刺强度对功能性消化不良患者临床疗效及胃排空的影响[J].中医药临床杂志,2014(9):896-899.

[9]中华医学会眼科学分会角膜病学组.干眼临床诊疗专家共识(2013年)[J].中华眼科杂志,2013(1):73-75.

[10]彭清华.中医眼科学[M].上海:上海科学技术出版社,2019:127-128.

[11]李忠仁.针刺治疗疑难眼病临床经验与思路[J].中国针灸,2008(2):137-139.

[12]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京:中国医药科技出版社,2002:303-322.

[14]黎宇璇,田妮,于蓝,等.干眼患者的中医证型分布规律及其与性别､年龄的关系研究[J].广州中医药大学学报,2024(3):550-554.

[15]赵艳青,李青松,黄丽,等.干眼中医证型分布规律及症状相关性研究[J].中国中医眼科杂志,2019(1):19-24.

[16]陈国明,陈智尧.针刺对去势雌兔干眼症模型的炎症因子及MUC5AC､MUC19表达的影响[J].针灸临床杂志,2017(8):55-59,79.

[17]彭清华,刘慧莹,姚小磊,等.针刺对干眼症患者性激素水平调节的影响[J].国际眼科杂志,2009(8):1534-1536.

[18]陈星如,高卫萍.针刺对干眼兔泪腺形态学及泪腺上皮细胞凋亡相关基因蛋白表达的影响[J].眼科新进展,2017(3):210-214.

[19]刘雪,徐雯,高卫萍.针药对干眼兔模型泪液分泌及泪腺中乙酰胆碱含量的影响[J].南京中医药大学学报,2014(5):447-449.

[20]李静,张媛,张楠.针刺治疗对睑板腺功能障碍患者泪液分泌的影响[J].河北中医药学报,2019(2):44-47.

[21]承淡安.中国针灸学[M].北京:人民卫生出版社,1955:204-205.

[22]窦思东,刘凯,方小玲,等.针刺疗程长短与刺激量对针灸效应的影响[J].福建中医学院学报,1999(1):184-186.

[23]薛晓,岳增辉,肖硕实,等.不同疗程针刺治疗原发性痛经疗效观察[J].上海针灸杂志,2013(9):738-739.

[24]谢雪萍,阙榕彩,卢圣友.针灸强弱刺激量对痰气互结型郁证伴随情绪焦虑影响的随机对照研究[J].深圳中西医结合杂志,2023(10):48-51.

[25]王杏平,蔡雲娟,徐柏林,等.针灸治疗中风的量效关系研究现状探析[J].中医临床研究,2023(13):86-91.

[26]张俊清,韩科,牟蛟,等.针刺内关穴治疗缺血性中风最佳刺激参数的筛选研究[J].辽宁中医杂志,2013(2):329-331.

[27]冯茜.不同刺激量对针刺治疗中风后上肢肌张力增高的临床疗效研究[D].沈阳:辽宁中医药大学,2020.

[28]周清辰,杜广中,岳公雷,等.不同刺激量针刺治疗心脾两虚型失眠症66例临床观察[J].中医杂志,2020(15):1334-1338.

[29]张玉萍.不同针刺强度对功能性消化不良患者临床疗效及血清胃动素的影响[D].合肥:安徽中医药大学,2015.

[30]滕飞,李丹虹.不同刺激量针刺拮抗肌在治疗脑卒中后痉挛性偏瘫中的应用研究[J].黑龙江中医药,2023(1):136-138.

基金资助:南京市中医药科技专项项目(ZYYB202204);

文章来源:王国鑫,刘晓蒙,王会,等.不同捻转频率针刺照海穴治疗肝肾阴虚型干眼症的临床观察[J].上海针灸杂志,2025,44(05):588-593.