患者安全是全球卫生组织持续关注的问题,而给药错误是危及患者安全的主要问题之一[1]｡给药错误指在医嘱和处方正确的情况下,在发放药物环节出现偏离医嘱或相关处方内容的问题[2-3]｡给药错误每天至少造成一人死亡,每年约有130万人受伤[4],给药错误不仅给患者带来严重的身心伤害,也造成巨大的卫生经济损失[5]｡而患者住院期间与护士接触最频繁,护士的护理行为密切关系患者安全,约59%的给药错误事件与护士有关[3]｡因此,降低护士给药错误率是提升患者安全水平的重要措施,找出其给药错误原因至关重要｡根本原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)是一种回溯性失误分析工具,针对不良事件以一套有逻辑的程序找出事件中的根本原因并进行优化改进,以避免类似事件的重复发生[6],在护理风险管理中广泛应用并取得显著效果[7-8]｡本研究针对眼科1例口服给药错误不良事件,运用RCA法进行分析,找出根本原因制订有效措施,规范护士给药行为,有效降低了护士给药错误发生率,为患者安全给药管理实践提供参考｡

1、对象与方法

1.1研究对象

选取本病区2024年2—8月在岗的临床护士为研究对象｡纳入标准:(1)在职注册护士;(2)工作年限1年以上;(3)未参加过系统的相关护理培训;(4)自愿参与本研究｡排除标准:休病假及产假;外出学习;进修及实习护士｡本病区共13名护士参与研究,平均年龄(35.24±5.12)岁,其中研究生2名,本科生11名｡

1.2研究方法

1.2.1建立眼科安全给药管理团队成立眼科安全给药管理团队,成员包括:眼科学部护士长1人､眼科护士长1人､眼科专科护士3人､眼科护理质控组组长1人､眼科护理质控组护士1人及药学部药师1人｡眼科护士长担任团队负责人,主导眼科安全给药管理措施的设计;眼科护理质控组组长负责RCA步骤的制订及监管;眼科护理质控组护士协助组长收集问题及RCA应用;眼科专科护士负责管理措施的应用与监督;药学部药师负责眼科药物专科培训并制订考核指标;眼科学部护士长对眼科安全给药管理工作进行质量控制和指导｡

1.2.2资料收集2024年1月23日于眼科病房发生1例因药物剂量誊抄错误致患者过量口服后出现不良反应的给药错误不良事件｡眼科安全给药管理团队成员以此事件为案例,采用访谈法对相关人员进行深度访谈,全面还原事件发生经过,资料收集完成后由眼科护士长组织召开不良事件讨论会,分析此类不良事件发生的根本原因,为制订安全给药管理措施提供依据｡

1.2.3原因剖析(1)近端原因分析:根据“瑞士奶酪模型”,眼科安全给药管理团队成员运用“头脑风暴法”进行深入讨论,归纳出近端原因包括治疗班护士手写转抄医嘱,发药中断后护士未再次“三查七对”､盐酸多奈哌齐片与甲钴胺片混淆,取药､发药､摆药为同一护士,发药后未对患者进行药物指导,见图1｡

图1口服给药错误鱼骨图分析

(2)根本原因分析:应用“5why法”,经反复提问与分析,得出本次不良事件发生的根本原因包括发药车未分区､隐患药物易混淆､科室口服药物发放标准程序不完善､科室用药安全培训制度不完善､科室缺少出院患者用药安全监督机制,见图2｡

图2口服给药错误根本原因分析

1.2.4制订改善行动计划针对根本原因,进行文献查证,设计改善措施,制订改善行动计划表,见表1｡

表1改善行动计划

1.2.5安全给药管理措施应用(1)基于6S精细化管理,优化发药车布局,加强药物管理｡①优化发药车布局:基于6S精细化管理的三定原则对发药车布局进行改良,将发药车分为4层,每层分别定点放置眼药､口服药､特殊药物､中草药;第三层特殊药物分区包括首见药物､不良反应严重药物､相似易混淆药物,并在第三层抽屉外粘贴惊叹号标识,提醒护士｡②加强隐患药物管理:基于6S精细化管理的三要素原则对隐患药物进行精细化管理,设计多种类型标识,并以颜色区分,粘贴方法统一,粘贴位置固定,避开有效信息,放置于发药车定点位置中｡同时眼科护理质控组组长负责将科内相似药品按药名相似､外表相似的原则总结成表,制作眼科隐患药物图册,并悬挂于发药车侧面,以供查阅,提高隐患药物识别率｡

(2)完善科室口服药物给药标准化流程｡①优化给药流程:梳理科室口服给药流程,将给药操作分为4个步骤:收药､摆药､发药､结束,借助物联网系统,通过激光扫描等信息传感设备,用掌上电脑(PDA)对患者进行腕带二维码与药品医嘱瓶粘贴二维码的扫描识别完成给药操作流程｡护士长通过医惠系统可以查看给药环节执行结果,明确给药操作风险环节｡眼科安全给药管理团队成员对科室护士给药流程进行质控并分析讨论,明确给药各环节的改善重点,制订标准化的给药流程,科室培训,确保人人掌握并正确执行｡②完善给药中断后的应对机制:设置独立安静空间进行摆药;在给药时护士穿上“正在发药中,请勿打扰”的前后两面警示马甲｡制订科室给药中断的应急预案,护士给药被中断后,立即停止发放口服药物,并确认中断原因,将中断原因妥善处理后恢复工作｡重新给患者发药,要与另一位护士进行双人核对,确保正确后再发放药物｡

(3)加强护士培训与督查｡①加强护士培训:眼科护士长联合药学部药师负责定期对科室所有护士进行药品管理培训工作,贯彻安全给药管理理念,重点培训专科给药难点问题及首见､隐患药物使用指导等内容｡同时采用线上线下相结合的培训方式,每季度对科室护士进行药物知识考核｡②给药安全专项督查:眼科安全给药管理团队成员每月组织开展安全给药专项督查,现场督查护士给药制度与双核对制度的掌握及落实情况､临床安全给药管理及质量控制是否规范｡针对出现的问题,及时对护士进行指导,提高护士安全给药管理能力｡

(4)基于“互联网+护理服务”,建立出院患者药物管理追踪机制｡①做好患者出院自行服药健康教育:建立医院—居家过渡期给药清单,清单内容包括所给药物名称､剂量､疗程､注意事项､可能发生的不良反应等｡于患者出院前,责任护士依据清单对患者及照护者进行药物知识指导｡②基于“互联网+护理服务”保障患者院外安全给药:出院时教会患者及其照护者使用医院掌上App,利用健康管家中“给药管理”模块,录入患者口服药信息,包括药物名称､剂量､服药时间､有效期等,系统可根据服药时间设置给药提醒,实时提醒监督患者服药,如果患者漏服､过时服用会进行标记,护理人员可查看患者给药记录,动态掌握患者给药情况｡同时,在患者出院48小时内使用兆瑞电子随访系统对其进行电话及短信随访,了解其用药情况,完成安全给药闭环管理,保障患者安全,提高患者满意度｡

1.3观察指标

眼科安全给药管理团队成员阅读文献并结合临床经验,制订口服给药安全核查表,收集口服给药安全相关资料｡口服给药安全核查表中的观察指标包括:隐患药物识别率､药物定点放置率､药物双核对执行率､患者药物知识掌握率､护士药物知识掌握率､护士口服给药错误发生率､给药中断发生率及护士转抄医嘱错误发生率｡口服给药安全核查表由专人进行评估,每月纳入40例给药事件,管理措施应用前后各纳入480例｡

1.4统计学处理

原始资料使用Excel双人核对录入,采用SPSS27.0统计学软件进行数据分析｡本研究均为定性资料,以频数和百分比统计描述,采用χ2检验比较各指标在管理措施应用前后的效果,检验水准α设定为0.05｡

2、结果

2.1管理措施应用前后护士口服给药错误事件发生率､护士口服给药危险行为发生率比较

管理措施应用后,护士口服给药错误发生率､给药中断发生率､转抄医嘱错误发生率较管理措施应用前均有所下降(P<0.05),见表2｡

表2管理措施应用前后护士口服给药错误发生率､护士口服给药危险行为发生率比较[n(%)]

2.2管理措施应用前后护士口服给药改进措施执行率比较措施应用后,护士隐患药物识别率､药物定点放置率､药物知识掌握率､药物双核对执行率和患者药物知识掌握率均有所提高(P<0.001),见表3｡

表3管理措施应用前后护士口服给药改进措施执行率比较[n(%)]

3、讨论

3.1应用安全给药管理措施能够降低给药错误发生率,提升患者安全水平

《患者安全专项行动方案(2023—2025年)》[9]明确指出,鼓励医疗机构建立机构内部不良事件信息报告平台,重点关注医疗质量隐患问题或未造成严重不良后果的负性事件,对不良事件反映出的安全隐患开展重点整改,采取有针对性的措施预防不良事件的发生｡孙葵丽等[10]研究表明,不良事件发生后运用适合的工具进行理性分析溯源,这种科学管理的方法有助于提高护士对患者安全事件的报告意向,形成正向循环｡RCA作为一种系统的､侧重于“标本兼治”的科学管理方法,能够从不良事件的根源进行分析,在系统层面有针对性地解决问题,而非仅仅强调个人因素｡同时,该方法使管理者将管理重心由个人管理转向系统的完善,通过科学分析提高管理成效,完善护理管理长效机制｡因此,本研究基于RCA制订了安全给药管理措施并在临床中实施｡结果显示,安全给药管理措施应用后,护士口服给药错误发生率由应用前的3.96%下降至应用后的1.25%(P<0.05),该结果与既往研究结论相一致[11-12]｡例如,顾英等[11]运用RCA对儿科给药差错进行分析和预防,应用后科室给药流程措施落实率≥95%,该科室未再发生此类用药错误不良事件｡这说明安全给药管理措施的制订加强了护士给药环节的质量控制,措施的实施降低了护士给药错误发生率,保障了患者安全,对给药安全管理的改善具有重要意义｡

3.2应用安全给药管理措施提升了护士给药改进措施执行率

本研究结果显示,安全给药管理措施应用后,护士隐患药物识别率由应用前的86.04%上升至95.21%､药物定点放置率由应用前的88.96%上升至96.67%､药物知识掌握率由应用前的90.00%上升至97.08%､药物双核对执行率由应用前的95.00%上升至98.54%以及患者药物知识掌握率由应用前的59.38%上升至87.08%｡这是因为本研究通过梳理给药流程找出了存在的问题,并据此进行流程优化,制订给药的标准化流程,确保每个步骤都严格遵循规范｡马晓楠等[13]的研究表明,标准化操作流程的手术室护理可以改善患者术后疼痛､焦虑及抑郁情况｡黄雅丽等[14]的研究表明,儿科标准化操作流程可缩短体外膜肺氧合救治启动时间｡本研究制订的标准化流程通过统一给药操作步骤,减少了因个人操作差异导致的风险,确保了每次给药都符合安全标准｡同时,本研究构建了基于PDA(掌上电脑)及瓶贴二维码的安全信息屏障,并积极鼓励患者主动参与核对,有利于降低护士对移动设备智能核对的依赖度,并提高药物双核对执行率,从而大大降低了给药错误发生率,保证了患者用药安全,这与丁舒等[15-16]的研究结果一致｡

3.3应用安全给药管理措施使护士的给药危险行为明显减少

本研究结果显示,安全给药管理措施应用后护士转抄医嘱错误发生率由应用前的7.08%下降至2.29%,给药中断发生率由应用前的13.54%下降至5.42%｡这可能是因为采取了发药场所设置“无干扰区域”,护士穿警示马甲发药等预防措施,加强了给药中断事件的有效管理,有效降低了给药错误的潜在风险,从而减少了患者用错药的情况｡这表明基于RCA方法制订针对性管理措施可大幅度减少药物中断事件的发生,从而减少给药错误事件的发生,与陆晶等[17]的研究结果一致｡该措施不仅可以提高患者用药的安全性,保障患者安全,还显著降低了医疗支出,减轻了医保负担｡

3.4应用安全给药管理措施能够完善护理管理机制,促进各部门协作

我国《医疗机构药事管理规定》[18]中明确提出,医疗机构应当建立由医师､临床药师和护士组成的临床治疗团队,开展临床合理用药工作｡近年来,多学科团队在我国得到快速发展,在用药安全管理工作中也取得了显著成效｡安徽医科大学第一附属医院在急诊输液室安全用药质量控制中建立“医､护､药､信息技术一体化”的多部门联合全程风险管理模式,实现了全程科学､规范的用药管理,降低了用药错误发生率,提高了护理质量[19]｡本研究经过RCA的深入剖析,暴露出本次事件的发生与病房医护人员､药师及信息科人员的沟通和协作不佳等原因息息相关｡因此,本研究制订的安全给药管理措施中对医疗､护理､药学部三方人员共同进行培训,通过定期的跨学科会议和案例讨论,确保各部门之间信息畅通,促进团队工作质量的提高｡同时,通过科室联系护理部､医务处､信息处等多个部门,借助电子随访系统,促进了护理流程的信息化管理,实现了基于随访的延续性护理,对患者院外用药安全进行全方位闭环管理｡通过这一系统,医务人员可以实时监控患者的用药情况,及时发现和纠正任何潜在的用药错误｡此外,系统还提供患者教育和提醒功能,帮助患者按时､按量用药,减少因误用药物而导致的风险｡这种多部门协作和信息化管理不仅大大增强了用药安全性,还促进了医疗质量的持续改进,对保障患者健康具有重要意义｡

4、结语

患者安全是医疗领域所追求的重要目标,也是全球医疗行业共同面对的难题｡本研究应用质量管理工具RCA分析了1例口服给药错误事件,识别口服给药工作流程中存在的问题,确定根本原因,制订并应用安全给药管理措施,提升医疗质量,确保患者安全,对避免此类不良事件再发生有较好的效果｡但本研究仅在本院开展,推广性有待提高,未来研究可在多个科室进行验证,以检验方案的适用性｡

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文章来源:李幸,邹萍萍,李腾,等.根本原因分析法在眼科安全给药管理中的应用[J].卫生职业教育,2025,43(14):59-63.