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区块链解决医疗保险欺诈工作研究

2020-12-11 318 上传者：管理员

摘要：区块链技术彻底改变了传统的社会信任机制、数据存储方式，对目前发展成熟的中心化信任机制、数据存储方式带来冲击。目前，运营基本医疗保险和商业医疗保险的公司主要通过第三方数据公司来部署保险反欺诈策略。据估计，数据反欺诈市场的市场体量将在2023年达到420亿美元。第三方数据公司可以通过以往的理赔记录来识别和推测欺诈的特点和模式，但由于不同组织间的信息渠道难以打通，通过第三方合作支持的数据开放和共享打造全行业的反欺诈体系是困难的。本文就医疗保险频发性的欺诈实例，分析反欺诈的管制和数据困境等医疗保险反欺诈领域存在的问题，提出区块链应当如何匹配解决医疗保险欺诈的相关建议。

关键词：
保险欺诈
区块链技术
医疗保险
反欺诈体系
欺诈行为
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保险欺诈它不仅导致客户的理赔处理和支付延迟,而且使得诚信客户的保费增加。保险消费者的欺诈行为直接损害保险机构的利益,保险公司不得不采取提高保险产品和服务价格的方式,降低欺诈风险带来的可能损失,导致市场秩序遭到破坏,行业公平健康发展的基础受到侵蚀,进而又损害了诚信消费者的利益,形成恶性循环。无论从保险市场哪一方的利益考虑,反欺诈都应当是重点强化的工作。如今,数字化营销渠道转型升级将成为保险营销的重要渠道,保险欺诈案件数量与涉案金额呈递增趋势,保险业需重新定位新型反欺诈技术和策略。

一、保险欺诈工作背景分析

(一)保险欺诈案件现状

保险双方当事人均可能构成保险欺诈,本文仅对投保方欺诈进行探讨。世界各地医疗保险欺诈造成了巨大的成本和额外的工作。据报道,德国每年因为医疗欺诈导致的损失高达几十亿欧元;美国因保险欺诈遭受到的损失每年在六百亿美元左右。中国的保险欺诈问题也日益严重,如2018年四川通报“11·28”系列诈骗医保基金案。保险欺诈问题都随着科学技术的进步,使得不同规模新型的欺诈行为得以发展。

(二)区块链的研发现状和特点

区块链的场景落地价值实现是在保护隐私的前提下打破数据壁垒。区块链技术是将全新加密认证技术与互联网分布式技术相结合,推动互联网从“信息”向“价值”的转变。根据艾瑞的统计模型(如下图)核算对今后三年进行投资研发预测显示,2019年的区块链投入量为3亿元,2020-2022年预测量分别为4.3亿元、5.2亿元、6.4亿元,可见保险企业将加大力度进行驱动区块链的应用落地。例如当前,行业出现的落地研究有部分保险公司建立区块链反欺诈联盟,打破过去机构间的数据壁垒;众安保险开发的智能合约工具箱实现赔付条款的自动执行;区块链技术在基本医疗保险审核中和医疗领域信用体系建设中也在不断地发展研究。区块链正在渗透到保险的各个环节,为解决传统保险困境提供了新的思路和颠覆性的改变。

来源:艾瑞统计模型

所有的医疗记录和信息如果单纯被存储在第三方机构运营的数据库里,已不是最优的方案。由于网络攻击泄露问题,病人的医疗记录和个人隐私信息的“泄密”已经变得轻而易举。如果具有唯一性的资料(如指纹,虹膜等信息)大规模泄露,将会引发灾难性的损失。区块链应用于医疗险的优势特点主要有:(1)数据防篡改性。医疗数据造假、篡改医疗记录等事件时常发生,保险这个风险管控的行业又不可避免的接触这些灰色地带。只要涉及人与人之间的操作,医疗数据都有被篡改的可能性。而区块链无法篡改、无法撤销、每一次动作都会记录的特性,让医疗数据的正确性与唯一性得到保证。(2)数据高冗余性。在区块链中每个节点都有备份,这使得单点故障不会损坏数据完整性,这确保了用户数据的不可遗失性。用户手里的私钥,确保了区块链整体中只有私钥持有者有资格查看数据的安全性。(3)多私钥的复杂管理权限。如今,涉及健康相关的敏感资料,如身份特征、疾病状况、治疗方案、支付情况及医疗保险等,可以很容易调取使用,这是一个很危险的状态。而区块链多私钥权限保管模式可以很好杜绝这类情况的发生。

二、我国医疗保险反欺诈工作现存问题

(一)监管机构短期宣导和管制缺陷

现有的反欺诈行动多为地方保险监督局与当地公安厅合作打击欺诈骗保行为,阶段性的打压管制还会使得欺诈行为出现反弹。保险公司大多将精力集中用于查处和起诉那些有组织的、团伙型的保险欺诈犯罪上,追回保险理赔损失。然而,随着互联网快速在线理赔的效率,小额欺诈也屡见不鲜,并且通过法律进行制裁将耗费大量的人力和物力。我们发现,无论是大型欺诈还是小额骗保的管制只能起到短期的宣导的作用,随时间的推移公众的警惕程度又不断下降。因此,必须从根源扼止欺诈的源头,建立长期有效的反欺诈警惕信用机制。

(二)保险业反欺诈工作数据获取困境

目前,保险公司主要投资于公共领域和私营公司收集的数据,以便更好地预测和分析欺诈活动。公共数据可用于识别先前交易中的欺诈行为模式,但难以在不同组织之间共享敏感信息,限制削弱了全行业欺诈预防的发展。有学者提出数字医疗记录可支持跨保险公司跨医院进行合作共享去识别保险欺诈行为。但是,各方企业能否在反欺诈工作中去打造这种安全无缝的“客户体验”?并非保险企业或者医疗企业不想,而是不能。限制企业进一步增长的并不是技术基础,而是其传统的经营模式、体系架构和治理结构。首先,封闭的生态系统意味着各实体的技术访问权限和标准不相同,信息难以打通,顺畅的客户体验难以实现。其次,承载患者信息的数据量庞大,但却来自不同的应用,受管于不同机构,数据准确性无法保证。最后,医疗数据涉及隐私和道德,任何第三方企业都无法让公众放心的把信息交给他们。因此,由第三方合作支持的数据开放和共享,可望而不可即。

三、区块链视角解决保险欺诈问题环节

区块链技术的本质是解决保险行业的互信问题。区块链技术主要可以从承保源头扼制欺诈倾向和调整传统的医院和医药机构的经营模式、体系架构,加之欺诈行为后果公示的广播机制为辅助等方面解决医疗保险欺诈问题。在医疗保险的整个流程过程中,将从以下环节分析保险欺诈问题。

(一)选择性分享隐私机制

保险公司对于客户的过往病史、投保记录等很难进行深入了解,再加上个人信息的敏感性,客户不愿主动沟通。强行询问或复杂核保流程会造成不良的客户体验,这会导致保险欺诈倾向的产生。

保护患者隐私正是区块链技术吸引客户的关键之一。在参与医疗保险的过程中,可以通过可控匿名对于个人隐私进行分享,也即客户只向特定的机构和组织分享必要的数据。选择性的分享隐私,很大程度上保护了客户的隐私,区块链不可篡改的授权方式也降低了客户不如实告知的概率。任何人都可以在区块链上查看交易和数据传输,那么对于投保人的重复购买行为,在区块链的公有链中将会自动检测到历史记录。该技术可通过在分布式账本上记录客户的签名并进行加密的哈希索引以及加盖时间戳,让保险公司不再跨第三方机构去调取医疗以及投保数据。区块链的共识机制使得保险赔付发生,而分布式的网络的透明特性,系统将无法允许重复投保和理赔。因此,区块链通过可控匿名的方式,设置细分隐私权限的授权范围来达到同时期法律的规范要求。保护隐私的前提下,要求客户共享影响投保的部分信息,从而从源头减少保险欺诈行为。

(二)医疗企业的经营模式调整

互联网技术的广泛应用提高了反保险欺诈实践的难度,反保险欺诈的研究也要借助互联网技术工具,从欺诈预防、精确识别医疗过程的真实性和有效性到最后的理赔需要从各个环节考量。常见的保险欺诈方式有虚假住院、医药销售调换药物,在社会保险方面的问题更为突出。(1)医院的治疗记录规范上链。例如,假住院对于部分医疗机构和“病人”之间可以实现“共赢”,因此欺诈倾向较大。为了避免医院治疗和医药销售的过程中出现虚假医疗和过度医疗的情况,应当将每天的各种检查记录和交易数据上报到区块链系统。为了防止上传的数据不准确,也可引入物联网技术,直接将身体数据上传,配合区块链技术保证数据传输的过程中安全有效。再根据智能合约进行筛查,是否真正形成完整的住院记录。在医疗信息化的进程中,还可结合人工智能的人脸识别等技术,及时找到挂床住院的骗保案例。(2)药店药品销售有迹可循。经常有“病人”开了药单(医保范围内的药),实际上领取了医保之外的药或者粮油米面等商品。要将药品信息存储在区块链中,药物的购买销售存储在分布式的数据库中,而且不可篡改。在运用区块链技术的同时可以结合大数据防欺诈模型,对于患者的医保范围内的药物费用给出一个合理范围阈值。

(三)欺诈处理结果上链

违规违法付的代价远高于收益,医保欺诈也会相应的减少。根据互联网时代消费者行为学,虚拟社群营销等高速发展。社群营销经常被运用于保险知识宣传等方面。我们发现,很多欺诈行为的实施者反而是那些平时比较诚实的人。在保险欺诈的监管处罚结果公告方面,可以借鉴社群营销模式应用在保险反欺诈中,也即将欺诈结果上链,对欺诈人员的个人信用评分进行管理纳入广播机制。基于区块链的反欺诈系统可以从分享欺诈理赔案件入手,逐步实现理赔的处理转移到链上。将信用信息存储在共享分类帐中,可以帮助保险公司协作并识别整个生态系统中的可疑行为。

赵愿愿.区块链赋能医疗保险反欺诈工作研究[J].今日财富,2020(24):49-50.