随着重症医学的不断发展,ICU的诊治目标不再局限于保证患者的生存率,还需最大限度降低并发症的发生,提高患者生存质量。医疗器械相关性压力性损伤(Medical Device-Related Pressure Injury,MDRPI)是指由于诊断或治疗的医疗器械所致的压力性损伤(Pressure Injury,PI),其损伤部位形状与器械形状一致[1]。国外有研究[2]表明,在ICU内有近1/3的PI均由于使用医疗器械所致。Black等[3]研究发现,MDRPI的发生率占院内压力性损伤总发生率的34.5%,而使用医疗器械的患者的压力性损伤发生率是未使用器械患者的2.4倍。国内也有研究[4]显示,MDRPI占院内压力性损伤的43.5%。ICU患者因病情危重,常使用多种医疗器械,加之患者长期卧床,免疫力低下,在器械使用部位常发生不同程度的MDRPI。MDRPI的发生不仅延长了患者的住院时间,增加其医疗费用,还给护理人员带来更为繁琐的工作负担,甚至引起医疗纠纷。因此,如何减少和预防MDRPI的发生成为ICU护理工作的重点之一。ICU护士作为危重患者住院期间的直接照顾者和观察者,其对MDRPI的正确认知、积极正确的护理态度及规范的护理实践行为对降低MDRPI发生率具有重要意义。本研究通过调查ICU护士MDRPI知信行现状并分析相关影响因素,旨在为护理管理者制定有针对性的MDRPI规范化教育培训方案提供一定的参考依据。

1、 对象与方法

1.1研究对象

采用便利抽样法,选取贵州省贵阳市8所三级综合医院的ICU护士作为研究对象。根据Kendall′s[5]原则,样本量应为自变量的5～10倍。本研究以条目数的10倍作为样本量选择标准,问卷有23个条目,故所需样本量为230人,考虑到无效问卷,将样本扩大20%,最终调查276人。纳入标准:(1)在职注册的ICU护士。(2)ICU护理工作时间≥1年。(3)自愿参加本次调查,并签署书面知情同意书。排除标准:(1)因病、产、婚、事假或其他原因无法参与调查的护士。(2)进修、轮转、规范化培训及支援护士。

1.2方法

1.2.1调查工具

本研究以知信行模式[6]为理论依据,通过参考美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)最新发布的压力性损伤指南和国内外关于MDRPI的相关文献[1,2,3,7,8,9,10,11,12],自行初步设计调查问卷,经课题组商讨筛选,进行2轮德尔菲专家函询法[13]后形成最终调查问卷[14],问卷包含2个部分:第1部分为研究对象的一般资料调查表:包括性别、年龄、科室、学历、职称、职务、是否为医院编制、是否为ICU专科护士、ICU护理工作年限等。第2部分为ICU护士MDRPI知信行现状调查表:包括MDRPI知识(7个条目)、MDRPI态度(6个条目)及MDRPI行为(10个条目)3个维度。(1)MDRPI知识:均为单项选择题,包括MDRPI分期判断、临床表现、护理预防措施等7个条目,答对计1分,答错或漏答计0分,总分为1～7分,得分越高说明ICU护士对MDRPI相关知识掌握程度越好。(2)MDRPI态度:包括每班常规评估医疗器械接触处皮肤、制定MDRPI标准化预防和护理流程、研制MDRPI风险评估量表、预防MDRPI发生是护理工作重点之一等6个条目。采用Likert 5级评分法,根据“非常不同意”到“非常同意”分别计1～5分,总分为6～30分,得分越高说明ICU护士对MDRPI预防态度越好。(3)MDRPI行为:包括治疗允许下建议医生撤除器械、护理文书记录器械接触处皮肤情况等10个条目。采用Likert 5级评分法,根据“从不”到“总是”分别计1～5分,总分为10～50分,得分越高说明ICU护士对MDRPI预防行为越好。标准分=(实际得分/最高可能得分)×100[5],标准以60分为及格,80分为良好[15]。通过预调查,本研究问卷Cronbach'sα系数为0.895,重测信度为0.892,总问卷的内容效度为0.975,探索性因子分析共提取5个公因子,累计方差贡献率为68.112%,说明该问卷具有良好的信效度。

1.2.2调查方法

在征得调查医院及相关ICU病房领导同意后,由研究者统一进行问卷的发放和回收,调查前采用统一指导语向调查对象解释研究内容、意义及问卷填写方法等。调查对象签署书面知情同意书后采用匿名独立的方式填写。研究者当场对回收问卷进行逐一检查,确保问卷无漏项或无填写错误,并对问卷进行编码。本研究共发放276份问卷,剔出无效问卷8份,有效回收问卷268份,有效回收率为97.10%。

1.2.3统计学方法

研究者将资料回收后,双人录入SPSS23.0统计软件,并进行统计学分析。计量资料采用(x—±s)进行描述;计数资料采用频数、构成比描述;不同特征ICU护士MDRPI知信行得分比较采用两独立样本t检验和单因素方差分析;采用多重线性逐步回归分析进行多因素分析。P<0.05表示差异有统计学意义。知识、态度、行为之间的关系采用Pearson相关分析。

2、结果

2.1研究对象的一般人口学资料

268名ICU护士中,性别:男性55人,占20.5%;女性213人,占79.5%。年龄:≥20岁150人,占56.0%;≥30岁107人,占39.9%;≥40岁～11人,占4.1%。科室类别:急诊ICU 38人,占14.2%;综合ICU 157人,占58.6%;内科ICU 73人,占27.2%。学历:中专及大专91人,占34.0%;本科177人,占66.0%。职称:护士89人,占33.2%;护师147人,占54.9%;主管护师及以上32人,占11.9%。职务:临床护士257人,占95.9%;病房护士长11人,占4.1%。在编护士56人,占20.9%;非在编护士212人,占79.1%。ICU专科护士82人,占30.6%;非ICU专科护士186人,占69.4%。ICU护理工作年限:≥1年128人,占47.8%;≥5年120人,占44.8%;≥11年20人,占7.4%。

2.2 ICU护士MDRPI知识、态度、行为得分情况

MDRPI知识平均得分为(4.65±1.57)分,标准分为66.43分,处于及格水平,得分最高的条目为“K2 MDRPI2期的临床表现”(0.90±0.31)分,得分最低的条目为“K1 MDRPI的好发部位”(0.32±0.47)分;MDRPI态度平均得分为(25.12±4.76)分,标准分为83.73分,处于良好水平,得分最高的条目为“A4我认为对于ICU患者,MDRPI的预防非常重要”(4.30±0.76)分,得分最低的条目为“A3我认为有必要研制MDRPI发生风险的评估量表”(4.11±0.95)分;MDRPI行为平均得分为(37.83±7.21)分,标准分为75.66分,处于及格水平,得分最高的条目为“P10在患者使用医疗器械期间,我会为患者保持器械下皮肤的清洁与适度干燥”(4.25±0.84)分,得分最低的条目为“P1我主动学习过MDRPI相关知识”(2.93±0.91)分。见表1。

表1 ICU护士MDRPI知识、态度、行为各条目得分情况(x—±s)(n=268)

2.3不同特征ICU护士MDRPI知识、态度、行为得分比较

见表2。

表2不同特征ICU护士MDRPI知识、态度、行为得分比较(x—±s)(n=268)

2.4 ICU护士MDRPI知信行得分的相关性

ICU护士MDRPI知识与态度、行为的相关系数(r)分别为0.523、0.337,态度与行为的相关系数为0.596(P均<0.001)。

2.5 ICU护士MDRPI知识、态度、行为影响因素多重线性逐步回归分析

分别以MDRPI知识、态度、行为得分作为因变量,将各自单因素分析比较中差异有统计学意义的人口学因素作为自变量,进行多元线性逐步回归分析。各自变量赋值,见表3。结果显示,影响ICU护士MDRPI知识得分的主要因素为学历、职务、是否为ICU专科护士、科室类型;影响ICU护士MDRPI态度得分的主要因素为MDRPI知识得分、科室类型、学历;影响ICU护士MDRPI行为得分的主要因素为MDRPI态度得分、学历、职称,见表4。

表3 ICU护士MDRPI知识、态度、行为影响因素的自变量赋值方式

表4 ICU护士MDRPI知识、态度、行为得分的多重逐步回归分析结果(n=268)

3、讨论

3.1 ICU护士MDRPI知信行现状

3.1.1 ICU护士MDRPI知识水平较低

本研究结果显示,ICU护士MDRPI知识得标准分为66.43分,处于及格水平,与卫晓静等[16]的研究结果一致,总体仍处于较低水平,说明ICU护士缺乏对MDRPI相关知识的掌握;可能与护士自身知识结构陈旧、对MDRPI不够了解和重视,护理管理者也缺乏相关的培训有关。国外有研究指出,MDRPI的发生与护士对MDRPI相关知识的掌握程度密切相关[17]。进一步对各条目分析发现,ICU护士在MDRPI临床表现、早期预防措施方面的条目得分较高,认知较好。但在气垫圈预防MDRPI、MDRPI好发部位方面认知较差,可能的原因为对MDRPI的知识掌握不足、缺乏最新进展相关培训、仍根据以往常规压力性损伤的护理经验执行护理行为有关。由表1可知,ICU护士对“K1 MDRPI好发部位”平均得分仅为(0.32±0.30)分,说明其对此项内容掌握不足,不利于对MDRPI的早期识别及风险评估。究其原因,MDRPI的概念在2016年才得以正式提出[2],其相关研究是一个较为新颖的领域。而我国目前对MDRPI的临床研究较少,且国内未出台关于预防MDRPI的专业指南,使ICU护士缺乏相关专业知识的培训以及知识更新滞后有关。因此,提示护理管理者应制定预防MDRPI相关指南,并将MDRPI相关知识的培训纳入ICU护士继续教育课程中,开展全面系统的教育培训,以提高ICU护士对MDRPI相关知识的认知程度。

3.1.2 ICU护士MDRPI预防态度较积极

本研究结果显示,ICU护士MDRPI态度标准得分为83.73分,处于良好水平,是调查中得分最高的维度,和卫晓静等[16]的研究结果一致,总体说明ICU护士对MDRPI的预防态度较积极。ICU患者由于病情危重,常使用多种医疗器械用于疾病的诊断和治疗,加之患者长期卧床,免疫力低下,导致其发生MDRPI的风险大大增加。ICU护士是患者的直接照顾者,其对MDRPI积极的预防态度直接影响MDRPI的发生率。由表1可知,“A4对于ICU患者,MDRPI的预防非常重要”“A2有必要制定MDRPI标准化预防和护理流程”两条目得分最高,说明护士十分认可其重要性。“A1每班应对与医疗器械下的皮肤常规评估”“A3有必要研制MDRPI发生风险的评估量表”为得分最低的条目,说明ICU护士缺乏早期评估MDRPI的风险意识。究其原因,可能与我国护理人力资源不足,ICU护士护理工作量过大有关。因此,这也提示管理者应合理调配人力资源,缓解ICU护士工作负担,并注重护士的职业心理健康,通过完善相关管理制度,为其提供良好的工作环境和职业发展平台,从而调动其预防MDRPI的积极性和责任感。

3.1.3 ICU护士MDRPI预防行为有待加强

本研究结果显示,ICU护士的MDRPI预防行为标准得分为75.66分,处于及格水平,虽高于卫晓静等[16]的研究结果,但护士预防MDRPI的护理实践水平仍有待提高。“P10为患者保持器械下皮肤的清洁和适度干燥”“P9增加对已有MDRPI发生患者的翻身频率和皮肤观察次数”两条目得分最高,说明ICU护士对患者皮肤管理的重视度较高。但“P1主动学习过MDRPI相关知识”条目得分仅为(2.93±0.91)分,说明ICU护士缺乏主动学习MDRPI相关知识的积极性。分析原因,理论知识的学习是促使护理行为改变的基础,ICU护士对MDRPI的专业知识相对匮乏,导致其未意识到MDRPI发生的严重性,进而缺乏自主学习MDRPI相关知识的主动性。加之长期以来ICU主要以提高患者生存率为关注焦点,护士多注重患者疾病的观察和治疗,关于器械与皮肤直接接触对皮肤造成的影响不够了解,导致护士对MDRPI发生的预见和防范意识不足。

3.2 ICU护士MDRPI知识、态度和行为三者相关性

本研究结果显示,ICU护士MDRPI知识、态度和行为三者之间呈正相关,符合知信行理念[6],因此,医院护理管理部门应加强ICU护士对MDRPI相关知识的培训和教育,培养其自主学习能力、扩充专业知识储备、提高ICU护士对MDRPI相关知识的认知能力,使其深刻认识到MDRPI发生的严重性及危害性,进而转变其预防态度,规范其预防行为,提高护士对循证护理实践的依从性,促使其知信行三者和谐统一,从而减少或避免MDRPI的发生,提升ICU护理质量。

3.3 ICU护士预防MDRPI知识、态度、行为得分的影响因素分析

3.3.1 ICU护士MDRPI知识得分的影响因素

本研究结果显示,学历、职务、是否为ICU专科护士、科室类型是影响ICU护士MDRPI知识得分的主要因素。ICU护士对MDRPI的认知,随着学历和职务的提高而增加。本科学历的护士、病房护士长的MDRPI知识得分较高。究其原因,本科学历护士在校时间长,所接受的知识更加系统完善,具有更扎实的专业理论基础和临床思维能力,且自主学习能力较强,积极性高,善于利用各种途径获取相关知识。这提示护理管理者应不断加强本科以下学历护士的继续教育,以拓展其知识面,提升文化程度。病房护士长是科室中的骨干管理人员,他们常常成为临床ICU护士学习的对象,因此自我规范意识较强,加之参与外出学习、学术会议以及各类讲座的机会较多,自身知识储备较丰富、前沿知识更新快。ICU专科护士受过系统专业的培训,具有较好的理论和实践基础,是专业高级护理实践的执行与推进者[18]。他们更善于发现临床工作中存在的问题,在ICU护理工作中作用较大,责任心也相对较强。急诊ICU及综合ICU的患者较内科ICU的患者数量更多,病种更为复杂,且使用的医疗器械种类更多,加之医院扶持力度更大,使其ICU护士掌握MDRPI相关知识的程度优于内科ICU护士。因此,提示护理管理者应根据不同学历层次、不同科室的护士积极开展预防MDRPI规范化专科教育培训,多提供各种学习机会,重点培训内科ICU、大专及中专学历及非ICU专科的临床护士不断提高专业能力水平。不同科室ICU护理人员应加强沟通交流,相互学习,在对MDRPI预防实践方面经验丰富的科室应对其他ICU科室的护理人员进行定期的授课,促进知识的交流和更新。

3.3.2 ICU护士MDRPI态度得分的影响因素

本研究结果显示,MDRPI知识得分、科室类型、学历是影响ICU护士MDRPI预防态度得分的主要影响因素。MDRPI知识得分是影响ICU护士MDRPI预防态度得分最主要的因素。相关分析显示,知识得分与态度得分呈正相关(r=0.523,P<0.001),与知信行理论相一致。ICU护士掌握MDRPI相关理论知识越好,就越能认识到预防MDRPI的重要性,对MDRPI的预防态度才会更加正面、积极。内科ICU、大专及中专学历的护士MDRPI态度得分较低。分析原因,可能由于内科ICU患者病种较单一,且数量较少,使其ICU护士缺乏对MDRPI相关知识的掌握和护理经验。大专及中专学历护士由于所受教育较局限,自主学习能力较弱,进而不能较好地形成积极正确的MDRPI预防态度。因此,提示护理管理者应根据不同科室类型、不同学历的ICU护士制定有针对性的MDRPI专项培训计划,加强内科ICU护士及大专、中专护士对MDRPI知识的系统培训,以提高其对MDRPI的认知,为形成积极正确的MDRPI预防态度奠定基础。

3.3.3 ICU护士MDRPI行为得分的影响因素

结果显示,MDRPI态度得分、学历、职称是影响ICU护士MDRPI预防行为得分的主要因素。MDRPI态度得分是ICU护士MDRPI预防行为得分最主要的影响因素。相关分析结果显示,MDRPI态度得分与MDRPI行为得分呈正相关(r=0.596,P<0.001),符合知信行理论。积极的态度是改变行为的动力[16]。ICU护士对MDRPI的预防态度越积极,在临床工作中才有可能不断提升对MDRPI相关护理实践的依从性,更好地去转变预防MDRPI的护理行为。虽然ICU护士对MDRPI的预防态度较积极,但由于其对MDRPI相关知识的缺乏,导致在对MDRPI评估、预防方面的实践能力仍需进一步提高。该研究结果也提示管理者应提高ICU护士对MDRPI的认知能力,通过多渠道的教育培训提高ICU护士关于MDRPI的知识水平,转变形成积极的护理态度,进而促使其更好地规范护理实践行为。本科学历ICU护士的MDRPI行为得分较高,可能是因为其自主学习能力较强,积极性较高,能够发挥主观能动性不断积累知识储备,逐渐建立正确积极的预防态度,进而能更好地规范自身的护理行为。护士职称的ICU护士行为得分高于护师职称的ICU护士,可能与这部分护士初入临床,脱离学校教育及入院临床岗前培训的时间较短,具有较系统扎实的理论知识,其行为受工作经验影响更小,能够将所学理论知识较规范地应用于实践,且对新兴的护理理念与临床操作规范容易接受,知识更新较快。因此,建议护理管理者重点对护师职称的ICU护士进行MDRPI相关知识的培训,为形成积极的MDRPI预防态度和规范的护理行为奠定扎实的理论基础。并定期组织科室开展关于MDRPI的教育培训,总结临床工作中的经验教训,形成重视MDRPI的氛围,增强护士的风险意识,规范其护理实践行为,达到持续改进的目的。

综上所述,本研究调查的ICU护士的MDRPI知识掌握水平较低,MDRPI预防态度较好,具有一定的积极性,预防MDRPI护理行为尚可,有待进一步提高。医院及护理管理者应根据知识、态度、行为相关影响因素对不同类型的ICU护士进行有针对性的专项培训,建立相关的护理指南和质量控制标准,以全面提高ICU护士MDRPI的知信行水平,减少和预防MDRPI的发生。本研究的不足之处在于调查对象均来贵州省贵阳市8所三级综合医院的ICU护士,样本的数量和选择方面有一定局限性,今后可扩大抽样范围和样本量,进行多地区多级别医院ICU的深入调查研究。

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基金:贵州省护理学会立项课题(编号:2018GZHLKT48).