支气管哮喘（以下简称“哮喘”）是由多种细胞参与的慢性气道炎症性疾病，其治疗的目标是实现哮喘症状的控制，减少急性发作和减轻肺功能不可逆损害等风险[1]。然而，我国哮喘患病率仍然呈现上升趋势，疾病控制率整体偏低[2―3]。2020年1月，中华医学会呼吸病学分会、中国医师协会呼吸医师分会、中国药学会药学服务专业委员会启动了“呼吸与危重医学（Pulmonary and Critical Care Medicine,PCCM）咳喘药学服务——咳喘药学服务门诊（cough and wheeze pharmaceutical care clinic,CWPC）”项目，旨在为以慢性阻塞性肺疾病、哮喘等为代表的广大慢性呼吸疾病患者提供规范化的药学服务[4―5]。但截至目前，临床尚缺乏对CWPC哮喘患者有效性评价的指标体系。为综合评估CWPC对哮喘患者治疗的影响，本研究构建了CWPC哮喘患者有效性评价指标体系，以期为提高患者哮喘控制水平和规范化药学服务提供测评工具和理论依据。

1、研究方法

1.1 CWPC哮喘患者有效性评价指标体系的初步构建

本研究以根据疾病对人体及其健康的影响或药物干预对人体疾病的影响进行分类的疗效指标为基础[6]，同时检索哮喘相关文献及指南[1―2,7―9]，结合焦点小组讨论和对CWPC药师的半结构访谈等方法，初步构建了CWPC哮喘患者有效性评价指标体系，主要包括疗效观测指标和以疗效观测指标为基础的疗效评价指标，共有3个核心维度（结构水平、功能水平、素养管理水平）、13个子维度、39个测量条目。

1.2德尔菲法确定指标体系

1.2.1确定函询专家

依据德尔菲法专家遴选标准[10―11]，选取来自医院药学、呼吸内科临床、呼吸内科临床护理3个领域的专家作为函询对象，函询专家纳入标准：（1）具有本科及以上学历，中级及以上职称；（2）在三级甲等医院从事CWPC药学工作3年以上、呼吸科临床或护理工作5年以上；（3）对本研究非常感兴趣并自愿参与。

1.2.2问卷的发放与回收

依据构建的有效性评价指标设计第一轮专家函询问卷，问卷包括4个部分内容：填表说明、专家基本情况、重要性评价表、指标判定依据。利用指标判定依据中“指标熟悉程度表”来确定专家熟悉系数（Cs）、“判断以及影响程度量化表”来确定专家判断系数（Ca），由此得到专家的权威系数（Cr），即（Ca+Cs）/2[4]。采用Likert 5级综合评分的方法[12]，请专家对每个指标的重要性进行评价赋值，并提出修改意见。专家函询调查表通过电子二维码、纸质相结合的方式发放，由专家本人填写。本研究小组回收问卷并进行汇总、整理和数据分析，分别计算各指标的得分均值（Mj）、标准差（δj）、变异系数（Vj）和满分比（Kj）。

1.2.3指标筛选标准

以界值法筛选指标：Mj（界值）=Mj（均数）-标准差，Kj（界值）=Kj（均数）-标准差，上述2项得分高于界值的指标入选；Vj（界值）=Vj（均数）+标准差，该项得分低于界值的指标入选[13]。对于上述3个衡量尺度均不合格的指标予以剔除；对于有1个或2个衡量尺度不合格的指标，结合专家修改意见、专业特点进行调整并形成第二轮函询问卷，请专家再次对各级指标的重要性进行评价并给出意见反馈，最终确定医院CWPC咳喘患者有效性评价指标体系。

1.3各指标的认可度评定与信效度分析

为保证指标体系的有效性与稳定性，需对构建的指标体系进行信度和效度检验。采用方便抽样法对河南省26家三级医院的药师、医师、护士进行问卷调查，并对回收的数据进行信度和效度分析。

1.4数据的统计处理

利用Excel 2021、SPSS 21.0、AMOS 28.0软件进行统计学、信度和效度分析。计算问卷回收率、Cr和各条目的Mj、δj、Vj、Kj以及各级指标的肯德尔和谐系数（Kendall’s W）并对其进行显著性检验。使用层次分析法（analytic hierarchy process,AHP）辅助软件yaahp建立判断矩阵并确定各级指标的权重[4]。

2、结果

2.1专家基本情况

依据德尔菲法专家遴选标准，有29名专家完成了函询，其中药学专家11名、护理专家10名、临床医师8名，包括男性10名、女性19名；专家年龄32～55岁，平均（42.83±7.67）岁；工作年限8～36年，平均（20.07±9.58）年；职称方面，高级职称5名、副高级职称17名、中级职称7名；学历方面，博士3名、硕士13名、本科13名。

2.2专家积极性、权威程度和协调程度

专家积极性、权威程度和协调程度是判断专家函询结果可靠性的3个重要方面[14]。问卷回收率代表专家积极性；Cr代表专家意见权威性；专家意见的协调程度用Kendall’s W表示。

本次研究中，共进行两轮专家函询，第一轮发出问卷31份，收回31份，回收率为100%；有8位专家提出了修改意见。第二轮发出问卷31份，收回29份，回收率为93.55%；有3位专家提出了修改意见。这说明两轮函询专家的参与度和积极性高。一般以Cr≥0.70为可接受权威程度[15],2轮专家咨询的总体Cr分别为0.84和0.85，说明专家的权威程度较高。Kendall’s W在0～1之间取值，本研究的Kendall’s W见表1,P均小于0.05，表明两轮的协调系数具有显著性，专家协调程度较好[13,15]。

表1 函询专家的协调系数

2.3指标的修改情况及其权重

根据界值法和专家意见，第一轮函询结束后，核心维度“管理水平”修改为“素养管理水平”，第二轮专家问卷结束后无修改；子维度和测量条目的修改情况见表2和表3。对两轮专家咨询之后确定的3个核心维度、9个子维度和35个测量条目进行权重计算，各维度的评分结果见表4和表5。

表2 两轮函询后子维度的修改情况

表3 两轮函询后测量条目的修改情况

表4 第二轮函询专家的核心维度和子维度评分

a：药物素养指人们准确获取、理解及正确处理基本的药物信息，并作出合理的药物和健康决策，从而安全有效地使用药物的能力。

2.4指标体系的认可度和信效度

2.4.1调查问卷和对象的一般资料

问卷采用微信二维码形式发放，剔除无效问卷（问卷打分全部一致）13份后，实际回收有效问卷225份，有效回收率为94.54%；受访者年龄以30～40岁为主（占70.22%）；执业类别以药师（占49.33%）和医师（占42.22%）为主，护理人员占比为8.45%；性别以女性居多（占63.56%）；具有5年以上工作经验的有201人（占89.33%）；学历以硕士（占45.78%）和学士（占50.22%）为主；职称以中级（占69.78%）居多。

表5 第二轮函询专家的测量条目评分

FVC：用力肺活量（forced vital capacity,FVC);FEV1：第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in the first second,FEV1);PEF：呼气峰值流速（peak expiratory flow rate,PEF);a：可利用医疗资源指患者应初步了解哮喘疾病相关医疗资源情况，如医院的级别、诊疗设备、药品和医师、护士、药师等医疗人员为其提供诊断、治疗和服务的条件和能力。

2.4.2信度分析

指标体系总的Cronbach’s α系数是0.989，各维度的Cronbach’s α系数是0.859～0.958，表明该指标体系具有良好的内部一致性[13]。结果见表6。

表6 CWPC哮喘患者有效性评价指标体系各维度Cronbach’s α系数

2.4.3探索性因子分析

指标体系各维度的Bartlett球形检验结果的P<0.05，且KMO值均大于0.5，表明适合开展因子分析[12]，结果见表7。采用主成分分析法和最大方差法[13]分析探索性因子，结果显示，子维度的累计方差贡献率为86.579%，各指标的公因子载荷值为0.576～0.837；测量条目总的累计方差贡献率为87.569%，各指标公因子载荷值为0.504～0.783，说明体系中各维度的划分合理，体系具有良好的结构效度[12]。

表7 CWPC哮喘患者有效性评价指标体系各维度KMO值和Bartlett球形检验结果

2.4.4验证性因子分析

采用AMOS 28.0软件运用最大似然法进行模型适配度检验，结果显示，χ2/df=2.62(P<0.001),GFI(good‐ness of fit index)=0.801,NFI(normed fit index)=0.911,IFI(incremental fit index)=0.944,CFI(comparative fit index)=0.943,RMR(root mean square residual)=0.015,RMSEA(root mean square error of approximation)=0.082。当GFI、NFI、IFI、CFI均大于0.8,RMR和RMSEA均小于0.1，χ2/df<5时，则认为模型拟合较好[16]。本研究中指标体系的聚合效度见表8，标准化因子载荷值均大于0.6,P均小于0.01，核心维度的组合信度（CR）为0.980～0.964，平均变异数抽取量（AVE）为0.695～0.783，说明该体系有较好的聚合效度[16]。

3、讨论

3.1构建CWPC哮喘患者有效性评价指标体系的意义

我国哮喘患病率呈上升趋势、整体控制率偏低，基层医疗机构的控制水平更不容乐观[17]。临床实践和研究表明，规范化诊断和治疗，特别是实施有效的管理，对于提高哮喘的控制水平、改善患者的生活质量具有重要作用[18]。CWPC项目自2020年启动以来，对哮喘患者疾病控制和素养普及起到了重要的促进作用，但目前还没有可以测评CWPC哮喘患者有效性评价的指标体系，故该研究在全面考虑了影响哮喘控制水平的关键要素和测量指标的基础上，通过科学严谨的方法构建了包括3个核心维度、9个子维度、35个测量条目的指标体系，不仅为评估患者哮喘控制水平提供了测量工具，同时也使患者更直观地认识到提高自我管理水平的意义所在，为进一步改善CWPC开展的规范化个体化药学服务奠定了良好的基础。

表8 CWPC哮喘患者有效性评价指标体系的聚合效度

3.2构建的指标体系认可度较高、信效度良好

本研究结合多种方法确定了有效性评价指标体系，确定了指标的权重，并进行了信效度检验，为指标体系构建的科学性奠定了良好的基础。该指标体系中专家的积极性、权威程度和协调程度均较好。信度常用于检测指标体系的可靠性、稳定性和内部一致性，一般用Cronbach’s α系数来评价[19]，要求总指标体系的Cronbach’s α系数>0.800，各维度Cronbach’s α系数>0.600[20]。本研究结果显示，总的Cronbach’s α系数为0.989(>0.800），各维度的Cronbach’s α系数为0.859～0.958，均大于0.6，表明该有效性评价体系具有良好的内部一致性信度。效度常用于判断指标体系测验结果的正确性或可靠性，常用因子分析法探索，分析结果表明该指标体系的结构效度和聚合效度良好，3个核心维度、9个子维度、35个测量条目的拟合优度指标均达标，模型拟合较好。

3.3 CWPC哮喘患者有效性评价指标的内容分析

3个核心维度中权重排名第1位的是“2功能水平”，其次是“1结构水平”和“3素养管理水平”，说明“功能水平”不仅是哮喘诊标准，也是哮喘患者有效性评价最重要的指标；同时，“1结构水平”和“3素养管理水平”的权重占比相同，说明两者在评估哮喘患者控制有效性中占有同等重要的地位。9个子维度中，“2.2体征”在核心维度“2功能水平”中的权重占比为66.670%，同时该指标的综合权重占比为44.440%，排在子维度的第1位，而“2.1症状”在核心维度“2功能水平”中权重占比33.330%，其综合权重占比22.220%，排在子维度的第2位，说明“症状和体征”在评估哮喘控制水平的核心地位；“1.1肺功能”在核心维度“1结构水平”中权重占比88.900%，同时该指标的综合权重占比14.810%，排在子维度的第3位，“3.2哮喘控制的关键要素”在核心维度“3素养管理水平”中权重占比52.050%，同时该指标的综合权重占比8.790%，排在子维度的第4位，表明“肺功能和哮喘控制的关键要素”是评估哮喘控制有效性的重要评价指标和影响控制水平的关键要素。35个测量条目中，“2.2.1哮鸣音”和“2.2.3呼吸频率”在子维度“2.2体征”中的权重占比分别为62.320%、23.950%，同时两者的综合权重占比分别为27.780%、10.600%，排在测量条目第1位和第2位，而“2.2.2脉率”综合权重占比排在测量条目的第5位，说明“哮鸣音、呼吸频率和脉率”在哮喘疾病评估中的重要作用，这些指标也是哮喘急性发作时病情严重程度分级中的指标[2]，在临床中常作为患者哮喘控制水平评价的重要指标；“2.1.2喘息”和“2.1.4呼吸困难”在子维度“2.1症状”中的权重占比同为30.270%，两者的综合权重占比相同，并列排在测量条目第3位，“2.1.1胸闷”和“2.1.5夜间憋醒”综合权重并列排在测量条目的第7位，说明“喘息、呼吸困难、胸闷和夜间憋醒”是哮喘控制水平评估中重要的症状有效性指标；“1.1.3FEV1/FVC”在子维度“1.1肺功能”中的权重占比为40.000%，综合权重占比排在第6位，说明肺通气功能指标“FEV1和FVC”是客观判断哮喘病情最常用的评估指标；“3.2.3吸入器的正确使用”在子维度“3.2哮喘控制的关键要素”中的权重占比为39.710%，在哮喘控制的关键要素中排在第1位，综合权重在测量条目中排在第9位，说明吸入器的正确使用是影响哮喘控制水平最关键的要素，也是影响CWPC哮喘患者有效性评价的重要指标。

4、结语

本研究构建的CWPC哮喘患者有效性评价指标体系从结构水平、功能水平和素养管理水平3个方面反映了影响CWPC哮喘患者有效性评价的关键要素和评估方法中常用的评价指标，具有较高的认可度和良好的信效度，可作为CWPC哮喘患者有效性评价的测量工具，为提高患者的哮喘控制水平和规范化的药学服务水平提供参考。本研究的不足之处在于仅局限在河南省内部三级甲等医院进行了调研，后续还需要在不同省份、不同等级医院开展，结合临床实证数据进一步验证和优化该指标体系。

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文章来源:陈娟娟,王松,王彦芳,等.咳喘药学服务门诊哮喘患者有效性评价指标体系构建[J].中国药房,2024,35(21):2684-2689.