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老年缺血性脑卒二级预防中使用居家药学服务影响和意义分析

2020-07-22 229 上传者：管理员

摘要：目的研究居家药学服务对老年缺血性脑卒中患者二级预防的作用。方法选择居家治疗的老年缺血性脑卒中患者136例,随机分组:对照组69例,无居家药学服务干预措施;干预组67例,持续提供居家药学服务。运用欧洲药学监护联盟(PCNE)分类系统8.03版对药物相关问题进行分类。结果 6个月后随访,干预组与对照组相比,用药依从性、每日口服用药总片数、口服保健品片数、药物疗效及药物安全性相关用药问题个数差异均有统计学意义(P <0.05)。干预组卒中复发率显著低于对照组(P <0.05)。结论居家药学服务在一定程度上规范了老年缺血性脑卒中患者的二级预防。

关键词：
PCNE分类系统
二级预防
居家药学服务
缺血性脑卒中
老年患者
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脑卒中是世界上第二大致死原因，在中国，每年有超过200万的新增病例，该病致残性高，给个人、家庭和社会造成了巨大的经济负担[1]。急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，早期预防再发（二级预防）是其重要的处理原则[2]。据统计，大多数卒中后患者在医院开始使用二级预防药物，但社区居民出院后依从性差[1]。一项研究纳入1913例急性轻度缺血性脑卒中的患者（平均年龄65.1岁，男性67.3%，平均NIHSS评分2.5分），在院期间开始二级预防药物治疗，一年后只有不到一半的患者维持治疗[3]。同时有研究表明，一年卒中复发率与高龄相关[4,5]。规范老年缺血性脑卒中患者出院后的二级预防对于降低卒中复发率和致死率意义重大。

居家药学服务是指医疗机构为患者居家药物治疗提供个体化、全程、连续的药学服务和健康知识普及，开展用药评估、用药教育，帮助患者提高用药依从性，保障药品贮存和使用安全、合理，进而改进治疗结果[6]。本团队尝试将临床药师的药学服务延伸至社区甚至家庭，探讨居家药学服务对老年缺血性脑卒中患者二级预防的作用。

1、资料和方法

1.1资料

1.1.1病例筛选

纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)缺血性脑卒中病史；(3)规律服用5种及以上药品；(4)长期服用高警示药品，包括肠外营养制剂、抗凝药、口服降糖药、胰岛素、口服的镇痛药/阿片类药物；(5)近期出现药品不良反应或药物治疗效果不满意；(6)服药依从性差[采用Morisky用药依从性量表（MMAS-8）评分[7]，总分<6分，分值越高服药依从性越好]。符合条件(1)和(2)合并(3)～(6)之一的患者均可纳入研究。本研究经医院医学伦理委员会批准[（同）伦审第（2018-055）号]。

排除标准：(1)患有重症或终末期疾病；(2)有精神障碍或严重认知功能障碍；(3)无法完成问卷。

剔除标准：随访时间段内因各种原因失访或死亡。

1.1.2调查对象

选取2018年12月-2019年6月在上海市普陀区曹杨社区卫生服务中心和甘泉卫生服务中心及其辐射的小区卫生服务站、养老院就诊的老年缺血性脑卒中病史患者138例，随机分为对照组和干预组，各69例。所有入组患者均签署知情同意书。6个月后随访，干预组脱落2例（1例无法联系，1例死亡，均与药学干预措施无关联），按标准剔除2例，最终纳入研究对照组69例，干预组67例。两组患者一般资料，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（见表1）。

表1两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1实施方案

两组均登记患者个人基本信息、病史、过敏史、使用药品及保健品清单、血压、血糖、血脂等检验指标，同时进行Morisky用药依从性量表（MMAS-8）评分[8]；干预组登记上述信息后，由临床药师进行药学监护服务，包括用药建议、用药指导等。运用欧洲药学监护联盟（PCNE）分类系统8.03版[9,10]对药物相关问题（drug-related problems,DRPs）进行分类。观察患者半年内卒中复发率、用药依从性、每日口服用药总片数、每日口服保健品片数、DRPs个数。

1.2.2统计方法

采用SPSS 20.0软件进行分析，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。计量资料以均数±标准差表示，进行正态性检验，如符合正态分布（P>0.05），组间比较采用t检验；如不符合正态分布（P<0.05），组间比较采用非参数检验中的Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

实施居家药学服务前，对照组和干预组各项评价指标差异无统计学意义（P>0.05），实施药学服务后，各项指标统计结果见表2。干预后，与对照组相比，干预组的用药依从性评分显著提高（P<0.05），每日口服用药总片数及每日口服保健品片数显著降低（P<0.05）；有关药物治疗效果和治疗安全性的问题个数及卒中复发率降低，差异有统计学意义(P<0.05）。

表2实施居家药学服务前后对照组和干预组各项评价指标统计

3、讨论

3.1居家药学服务对老年缺血性脑卒中患者用药依从性的影响

患者是否具有良好的药物依从性是能否持续二级预防的关键[2]。本研究纳入的研究对象为60岁以上老年人，入组时对照组和干预组的药物依从性量表评分均值均低于6分（代表低服药依从性），这可能与老年人对药物治疗方案的认知不足、用药种类多、独居或普遍文化程度偏低有关。依从性不佳主要表现为以下几类：(1)脑卒中出院后，认为治疗结束，未采用二级预防方案（阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、他汀类）；(2)偶尔忘记或经常忘记服用阿司匹林肠溶片或他汀类药物；(3)认为阿司匹林肠溶片和他汀类药物会造成严重不良反应，惧怕服药；(4)认为症状好转，自行将阿司匹林或他汀类药物等减量或停药；(5)服药用法用量与医嘱不一致，如阿司匹林肠溶片饭后服用，美托洛尔片代替美托洛尔缓释片剂型后仍然一日一次服用等；(6)合并症多，药品种类多，用药次数过多，忘记服药；(7)未遵医嘱定期复查监测药物疗效或不良反应的指标，如血压、血糖、INR值、肝肾功能等；(8)服药不规律，服药时间不固定；(9)自行换药，如阿司匹林肠溶片换成银杏叶制剂，降压药随意更换等；(10)坚持不必要的药物治疗，如长期服用苯二氮䓬类药物或治疗心绞痛的药物。

居家药学服务从患者纳入、服务方式、咨询内容和患者随访四个维度提高患者依从性。主要体现在以下几个方面：

(1)扩大服务网点：联动社区医院、小区服务站点和养老院，全面覆盖社区患者就诊方式。(2)缩进服务距离：每个站点的药师门诊均设在医师门诊邻近处，方便患者及时接受药学服务。(3)发挥团队长作用：为便于患者管理，社区卫生服务中心设置团队长，管理某一片区的患者。居家药学服务团队与团队长合作，充分发挥团队长作用，发掘有用药问题如服药依从性不佳的患者。(4)加强用药宣传：在每个站点的门诊大厅门口或者养老院门口设置居家药学服务模式的宣传海报及合理用药宣传手册，提高患者关注度。(5)多种干预手段结合：除语言沟通外，团队还为有需要的患者测量血压、血糖和尿酸，发放用药宣教手册、单剂量储药器，必要时在患者药盒上写清用法用量，药品储存方法等重要信息。(6)增加药师出勤频率：药师由过去的每季度去一次社区改为每周利用固定的3个半天时间去各站点服务。(7)延长单次服务时间：药学服务时间由过去的单次3～5 min/人延长至20～30min/人。(8)咨询内容落实书面：为每位入组患者建立专有档案，由过去的口头交代延伸至现在的书面档案记录。(9)科学评估：引进Morisky用药依从性量表（MMAS-8）和PCNE分类系统，科学评估患者用药依从性和DRPs。(10)提高患者对居家药学服务的反馈。针对某些DRPs（如“3.1”项下提到的问题(1)(5)(7)(10)），药师会在站点及时与医师沟通，对某些DRPs（如“3.1”项下提到的问题(2)(6)），药师会给患者发放单剂量储药器，帮助患者列出每日服药清单，甚至在征得患者同意后帮助设置手机闹钟提醒，还有些DRPs（如“3.1”项下提到的问题(3)(4)），药师会用更多时间与患者沟通，排除其对不良反应的恐惧心理，增加其对二级预防方案的理解，对某些DRPs（如“3.1”项下提到的问题(8)(9)），药师会增强随访和患者教育。

药师耐心地讲解和医师有针对性地宣教有利于提高老年患者对二级预防药物使用的认知，定期随访使老年患者感受到来自医师和药师的关爱，心理上会更加认同医师和药师的建议。本研究6个月随访时，干预组较对照组有显著差异，干预组的依从性量表均值（6.51±1.56）较基线（4.92±2.09）有较大提高，提示居家药学服务对提高老年缺血性脑卒中患者的用药依从性有一定作用。

3.2居家药学服务对老年缺血性脑卒中患者日口服药物及保健品数量的影响

多病共存导致多重用药是老年人用药的普遍问题[11]。本研究纳入的136例患者均合并不止1种疾病，服用大于5种药物，且老年人存在盲目使用保健品的现象[12]，因此，本次居家药学服务中一项重要内容是药物重整。随访时，干预组较对照组日口服药物和保健品数目减少，差异均有统计学意义，提示居家药学服务对用药精简有一定作用。干预组日口服用药总片数均值（16.10±8.94）较基线（16.76±9.06）无较大改变，日口服保健品总片数均值（0.72±2.37）较基线（1.52±4.13）有较大下降。可能与大部分药物为治疗或预防用药，而保健品仅为辅助用药有关。

3.3居家药学服务对老年缺血性脑卒中患者DRPs的影响

药师主要关注患者用药问题[6,13]。据PCNE8.03版，将DRPs分为治疗效果、治疗安全性和其他相关问题。本研究运用该工具对DRPs进行分类，6个月随访时干预组治疗效果相关问题百分比（84.00%）较基线（57.63%）上升45.76%，治疗安全性相关问题百分比（4.00%）较基线（20.34%）下降80.33%，提示药师在药物安全方面的干预作用较疗效大。干预组6个月随访时DRPs总数较基线减少，对照组DRPs总数较基线增加，提示居家药学服务对减少这类患者DRPs有一定作用。

临床药师通过居家药学服务改善老年缺血性脑卒中患者的用药依从性，精简药物和保健品使用清单，通过为每位患者提供个性化药学监护，减少DRPs数，在一定程度上规范了患者的二级预防用药。6个月随访时，干预组的卒中复发率显著低于对照组。然而本研究纳入样本量较小，随访周期较短，可能会使试验结果出现偏差。后续工作中，需要将随访周期延长，扩大样本量，进一步明确居家药学服务的工作模式对老年缺血性脑卒中患者二级预防的作用。

参考文献：

[2]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4):258-273.

[4]李岩,佟旭,吴雅坤,等.急性缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作患者口服二级预防药物1年复合依从性影响因素分析[J].山东医药,2019,59(24):18-22.

[5]杜海江,李晓霞.缺血性脑卒中患者二级预防用药依从性现状及影响因素分析[J].中国医院用药评价与分析,2018,18(1):132-138.

[6]中国医院协会药事专业委员会《医疗机构药学服务规范》编写组.医疗机构药学服务规范[J].医药导报,2019,38(12):1535-1556.

[7]侯凯旋,闫素英.慢病患者药物依从性量表的研究[J].中国医院药学杂志,2018,38(2):192-196.

[8]梅玲,周后凤,周扬,等.药师个体化干预在社区老年慢性病服务模式的建立与探讨[J].中南药学,2019,17(11):1994-1997.

[9]肖坚,黄娅敏,刘可可,等.运用欧洲药学监护联盟分类系统处理药物相关问题促进药学监护发展[J].药物流行病学杂志,2019,28(8):553-556.

[11]中国老年医学研究会内分泌代谢分会,中国毒理学会临床毒理专业委员会.老年人多重用药安全管理专家共识[J].中国药物警戒,2018,15(10):627-640.

[12]唐晶,周艳,张毓,等.城乡社区老年人盲目用药及保健品的调查分析[J].中国全科医学,2014,17(16):1906-1909.

[13]李渊源,蔡伟伟,辛海莉,等.老年人潜在不适当用药文献计量分析[J].中南药学,2019,17(9):1556-1561.

田璐璐,张莎,吴涓,钱石静,亓展,陈蓓蕾,宋丹騑,王婧,祝德秋.居家药学服务对老年缺血性脑卒中患者二级预防的作用[J].中南药学,2020,18(06):1056-1059.