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设置药学服务费的内在逻辑与医保支付思路探析

2024-06-04 73 上传者：管理员

摘要：目的：对设置药学服务费的内在逻辑进行探讨，以期完善药学服务价格，创新药学服务模式。方法：基于文献研究，定性分析药学服务费政策的发展情况。结果：相比药事服务费，药学服务费综合考虑了医院、医保和患者的三方利益，内涵和性质更加清晰合理，具有更高的社会应用价值，科学性、合理性与可行性明显提升。结论：将药学服务费纳入医保支付范围，明确支付标准和服务项目，合理应用大数据管理，更好地推进医药卫生体制改革的进一步深化。

关键词：
医保支付
医疗服务
药事服务费
药学服务
药学服务费
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人民健康是民族昌盛和国家强盛的重要标志。党的二十大明确提出要进一步深化医药卫生体制改革，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，大力推进健康中国建设。2009年3月发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）提出，通过适当调整医疗服务价格、改革支付方式、设立药事服务费等措施，完善公立医院补偿机制。2010年7月卫生部等五部委制定《关于公立医院改革试点的指导意见》（卫医管发[2010]20号）（以下简称《指导意见》），再次强调增设药事服务费，并通过医保支付等途径予以补偿。2018年8月国务院办公厅发布《关于印发深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知》（国发办[2018]83号）、2021年9月印发《十四五”全民医疗保障规划》（国办发[2021]36号），均提及要完善医保支付、人事管理、服务价格等配套措施，明确医疗服务项目的医保准入、支付、监管政策，规范医疗服务行为。

然而实践中，药事服务费并未取得预期成效，公立医院发展面临转变发展理念和调整收费模式的双重挑战，对合理补偿药学部门和药师队伍劳务价值提出了新的要求。

2022年4月，福建省医保局发布《关于在省属公立医院试行药学服务收费政策的通知》（闽医保[2022]49号），提出试行药学服务费，为化解药学服务价值补偿缺失的难题打开了新的思路。目前，已有一些关于药事服务费如何向药学服务费转置的理论研究和实践探索，本文通过深入分析二者的关系，阐释转置的内在逻辑，并从医保支付视角提出发展建议。

1、药事服务费与药学服务费的比较

1.1 二者的差别

(1）顶层设计的区别。

药事服务费被定义为对医生和药剂师的处方审核等工作给予的报酬，是为合理弥补医院药事服务成本、维持药房正常运转而设立的收费项目[1]。药学服务费是指对医疗机构符合规定资质的临床药师应用药学专业知识和技术，以促进合理与经济用药为目的，提供直接面向患者、内容独立的药物治疗服务而收取的费用。可见，药事服务费的收取注重成本补偿，更多体现的是以提供服务或药品为中心的行为，补偿性有余、针对性不足；而药学服务费聚焦对药师及药学服务人员劳务价值的肯定，以“产出导向、质价相符”为基本定位，关注患者、医院与药师三方的利益。

(2）实践收费的差异。

药事服务费涵盖人员工资、药房经营与管理、药品分发和储存材料以及技术性药学服务四方面的费用，具体类目繁多，在测算费用时需要考虑多种因素，如病种、门急诊人次数、住院天数、处方数量等，测算方式也不统一，难以全面兼顾[2]。2023年9月20日，国家卫生健康委、国家中医药管理局与国家疾控局联合发布《关于印发全国医疗服务项目技术规范（2023年版）的通知》（国卫财务发[2023]27号），纳入了药师门诊诊察、处方/医嘱药品调剂、住院患者个性化用药监护三个药学服务收费项目，列出了公立医院药学类医疗服务项目价格，为15项临床药学服务设定了价格与医保支付比例。因此，药学服务费的标准和项目更加明确，测算方法更加科学，补偿方式更加合理。

1.2 二者的内在逻辑联系

从整体关系看，药事服务费是一个更加广泛的概念，药学服务费是对药事服务费的细化研究，包含在药事服务费中。从总体目标看，药事服务费和药学服务费都是为了促进医药卫生事业发展、完善公立医院补偿机制、加强合理用药以及降低患者就医成本，等等。从医保支付看，药事服务费和药学服务费均可纳入医保报销。从发展脉络看，药事服务费的发展遇到了很多阻碍但也取得了一定成效，为推行药学服务费提供了基石。

2、药事服务费的困境

2009年我国首次提出设立药事服务费进行价值补偿，2010年将药事服务费纳入基本医疗保障报销范围。随后，各地相继出台了相关政策支持药事服务费的实施，但试点之后反响平平，政策实施难以持续发力。

2.1 推行时机欠佳，难以推广落实

我国的临床药学起步较晚，在实施药事服务费阶段，既没有足够的临床药学专业人员，各级各类医院的药学服务也不够规范。同时，过于细化的药事服务收费可能导致部分医疗服务项目价格调增，加重患者就医负担。尽管药事服务费纳入医保报销，但缺乏统一的收费与报销标准，落实到不同地区会引发不同的问题[3]。药事服务费虽然立足于改变当时“以药养医”的现象，但宣传力度和配套措施不到位，患者对药事服务费没有实际概念，接受度不高。

2.2 执行未抓本质，产生的问题矛盾较多

实践发现，与实行药事服务费的国家相比，我国推行药事服务费尽管在一定程度上对医院进行了补偿，体现了药品招标、分类等全过程管理服务的价值，但由于未体现药学专业技术服务价值，药师的积极性和创造性未激发，难以达到高效、安全、合理用药的临床效果，患者对药事服务费持消极态度[4]。

在多方面的因素影响下，推行药事服务费的问题与矛盾逐渐凸显。一是收费方式不统一，易出现处方用药量不严谨、药物浪费、用药错误、潜在治疗成本增加等问题，医生与药企之间的灰色利益链仍然存在。二是支付、补偿与成本测算之间难以有效衔接整合，产生收费乱象，导致医保基金的浪费。三是利益分配不明确，影响利益相关者的参与积极性，制约了药事服务费的发展。

综上，药事服务费不适合继续推广实施，而药学服务费则是从新的方向进行优化和探索[5]。

3、药学服务费的机遇与价值

3.1 政策背景利好，符合人民需求

从药事服务费转向药学服务费，是对药学服务进一步重视和肯定的结果，也是药学相关法规不断成熟完善的标志。当前，一系列关于设置药学服务费的政策文件不断出台，反映出人民群众对高质量药学服务的需求。充分体现药师价值并符合患者需求的药学服务费迎来发展的利好时期。

3.2 促进药学发展，吸引专业人才

《2022年卫生健康事业发展统计公报》数据显示，我国药师数量由2021年的52.1万人增加至2022年的53.1万人，增幅1.92%。药学服务费体现了药师的劳务价值，将吸引越来越多的药学人才进入药学服务领域，为我国药学发展、临床用药安全贡献力量。

3.3 合理配置医疗资源，提高药学服务质量

药学服务费肯定了药学服务人员的专业水平，能够促进精准用药，提高治疗疗效，降低医疗成本，从而使医疗机构更加重视药学服务发展，合理配置更多资源，在探索高质量的药学服务模式道路上迈出重要一步[6]。

3.4 贯通收费体系，节省医保基金

药学服务费是提高临床价值的有效手段，能够助力医保基金的合理支出与高效结算。相较药事服务费，药学服务费的内涵和收费标准更加明确，与医保基金的联动有据可循，能够有效降低患者就医成本，保障医保基金合理高效支出。有数据表明，接受专业药学服务的患者与对照组相比，就医成本更低，疗效更好；在疗效相当的情况下，治疗费用和医保基金支出都显著降低。

4、药学服务费的医保支付思路

4.1 完善药学服务的医保支付标准

明确的药学服务标准是将药学服务费纳入医保报销的重要依据。《指导意见》提出药事服务费按成本收取，并根据实际情况纳入基本医疗保障范围。同理，设立药学服务医保支付标准应根据实际情况进行弹性调整，避免“一刀切”[7]。具体可以考虑以下方面。

一是医院的性质。

不同医院（如中医医院、综合医院、专科医院）的发展水平存在差异，应根据医疗水平、就医环境等关键要素，制定药学服务项目的梯度医保支付标准。

二是药师的服务时长和次数。

药师提供药学服务的知识价值无法通过具体的临床数据核算，应根据服务时长和次数给予补偿，这样也便于医保审核。

三是医保筹资能力。

在制定医保支付标准的时候，应以合理成本费用与医保基金额度为基础，在体现药学服务技术含量的同时，兼顾多方因素，保持支付价格在一定时期内相对稳定[8]。

4.2 合理界定药学服务项目的医保覆盖范围

目前纳入医保支付的药学服务项目包括药学门诊、药物重整、用药教育等。未来应适应医疗和药学服务的发展要求，将更多的药学服务项目纳入医保支付。在此过程中，应按照“控制总量、调整结构”的原则，定期审核纳入医保的药学服务项目，核查其是否具备条件持续纳入医保，保证既有科学的“准入”，又有合理的“退出”，从而不断完善药学服务的医保支付政策[9]。

4.3 推进DRG/DIP支付与药学服务收费协同发展

医保支付方式改革是药学服务收费体系构建的重要推动器。DRG/DIP是近年来我国大力推进的医保支付方式，均以实现医保患三方共赢为目标，需要对医疗服务供方进行监管考核。将药学服务纳入DRG/DIP支付，一方面能够促使医院主动核算服务成本，避免过度医疗，从而减轻医保基金负担，推动药学服务体系建设和医疗保障协同发展[10]；另一方面能够发挥医院药师的专业能力，促进药学服务水平的提高，加快药学服务费在全国范围推广实施。

4.4 运用大数据管理提升药学服务效果

《关于医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）的公告》提出，医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）建设与医院信息系统定期优化，均能提有效提升药学管理的质量[10]。运用大数据精确记录、识别与分析，是精准偿付药学服务项目的前提和基础。应将大数据管理引入医院信息系统，监测记录患者药学服务利用情况，基于医保支付规则与监测评估要求，完善“两库”，开发药学服务信息管理模块，将药学管理思想、临床药师工作业务和计算机技术有效融合，进一步保障患者用药安全。

参考文献:

[1]陆正洪.基于SWOT分析的公立医院药事服务费政策研究[J].中国卫生事业管理,2017,34(08):597-599,625.

[2]吕景睿,王迪飞,张新平.我国药事服务费项目设置分析[J].医学与社会,2009,22(08):10-13.

[3]张辽,潘梁军,蒋丽娣,等.公立医院增设药事服务费的研究综述[J].中国医院管理,2012,32(04):52-54.

[4]刘颜,蒋君好,刘新,等.利用药事服务费促进临床药学发展的探讨[J].中国药房,2010,21(36):3367-3368.

[5]王力,余苏珍,王素珍.我国医疗机构实施药事服务费的难点与建议[J].中国卫生经济,2013,32(04):69-70.

[6]药学服务收费:名称改变的背后[J].中国卫生,2022(08):78-79.

[7]顾红萍,洪梅.我国实施药事服务费的可行性研究[J].卫生经济研究,2014,322(02):48-49.

[8]房信刚,李晓惠,李士华,等.公立医院药事服务费收取标准的测算与敏感性分析[J].中国医院管理,2014,34(12):10-13.

[9]中国健康促进基金会,中国药学会,中国药师协会.推进药学服务体系建设和医疗保障协同发展专家共识[J].医药导报,2022,41(06):755-761.

[10]刘健,邓小云,朱运贵,等.全流程信息化药房管理与药学服务实践[J].中国现代应用药学,2019,36(07):873-876.

基金资助:江西省智库研究项目“长期护理保险与中医药融合发展的衔接机制与系统路径研究”(ZK202304);江西中医药大学研究生创新专项“三医联动视域下药品集中带量采购与医保支付的协同机制研究”(JZYC23S23);江西中医药大学科研训练计划项目“基于医保支付视角的药事服务费向药学服务费的转换研究”;

文章来源:钟杰,李凤红,黄锡金,等.设置药学服务费的内在逻辑与医保支付思路探析[J].卫生经济研究,2024,41(06):53-55.