宫颈癌是全世界最常见的妇科肿瘤死亡原因之一｡国际妇产科联盟(IFIGO)于2018年修订了分期系统,增加了两个新的亚组｡首次将盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移纳入分期并归为ⅢC期[1],仅将盆腔淋巴结转移的患者定义为ⅢC1期,ⅢC2期包括腹主动脉旁淋巴结阳性的患者,允许将影像学检查结果纳入分期,由影像学检查明确的淋巴结转移用“r”标记,而由病理学检查明确的则用“p”标记｡淋巴结转移是影响无进展生存期(Progression-freesurvival,PFS)和总生存期(Overallsurvival,OS)的独立预后危险因素[2]｡淋巴结切除术是评估淋巴结转移的金标准,NCCN指南已将盆腔淋巴结切除术(Pelvic-lymphadenectomy,PL)纳入其中,但对于PL的临床价值,目前仍存在争议[3]｡宫颈癌根治性手术和放疗会影响生活质量,尤其是阴道健康和性功能[4],本研究通过对比分析手术切除ⅢC1r期宫颈癌盆腔淋巴结切除组(PL组)和同步放化疗组(CCRT组)的DFS､放化疗相关不良反应及生活质量评分来判断其短期疗效｡

一､资料与方法

1.一般资料:

回顾性分析2018年1月—2023年12月本院局部晚期宫颈癌(LACC)有影像学提示有盆腔淋巴结转移(ⅢC1r期)患者的作为研究对象,80例行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术±腹主动脉旁淋巴结清扫术±术后辅助放疗/化疗被定义为手术组(PL组),62例接受规范的铂类化疗药物为基础的辅助化疗6~8个疗程辅以局部放射性治疗被定义为同步放化疗组(CCRT组)｡纳入标准:(1)组织病理证实为鳞癌､腺癌或腺磷癌;CCRT组均接受规范的铂类化疗药物为基础的辅助化疗6~8个疗程,辅以局部放射性治疗;(2)PL组患者均进行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术±腹主动脉旁淋巴结清扫术±术后辅助放疗/化疗;(3)PL组术后均接受规范的铂类化疗药物为基础的同步放化疗4/6~8个疗程;(4)CCRT组均接受规范的铂类化疗药物为基础的辅助化疗6~8个疗程,辅以局部放射性治疗;(5)有完整的病例及随访资料｡排除标准:(1)合并严重内科疾病无法完成辅助治疗及其他恶性肿瘤;(2)临床及预后资料不全;(3)未接受规律治疗的患者;(4)其他部位肿瘤转移来源;(5)纳入标准中所述以外的肿瘤类型｡根据纳排标准,共纳入符合要求的142例宫颈癌患者,其中PL组80例､CCRT组62例｡本研究方案已通过遵义医科大学第三附属医院伦理委员会的审批后同意开展,并获得了伦理豁免｡

2.方法:

(1)资料收集:收集142例ⅢC1r期宫颈癌患者的临床资料,包括年龄､组织学类型､肿瘤大小､宫颈累及深度､阴道状况及子宫形态学改变｡同时,收集PL组和CCRT组的并发症如尿路感染､淋巴囊肿等以及放化疗不良反应｡ⅢC1r期宫颈癌诊断依据高级职称医师的妇科检查､联合影像科主任医师的CT和MRI结果,确认盆腔淋巴结转移,定义为淋巴结转移｡(2)治疗方式:PL组初始治疗方式为盆腔淋巴结清扫术±广泛性子宫切除术±腹主动脉旁淋巴结清扫术±术后辅助放疗/化疗,对于术后存在中､高危因素的患者在5周内接受体外放疗,总剂量为45~50Gy,分25次给予,同时每周给予顺铂40mg/m2｡部分患者接受600Gy近距离放疗(DT)｡对于CCRT组接受紫杉醇+顺铂化疗组(TP组紫杉醇135mg/m2,第1天静脉滴注+顺铂65mg/m2,第1天静脉滴注,每3~4周重复1次,2个疗程)｡采用三维适形放疗或调强放疗,全盆腔放疗25次,总剂量50.4Gy,2~3周后进行腔内近距离放疗,给予最大85Gy的额外刺激｡放疗计划中,采用调强放射治疗针对子宫颈肿瘤､子宫旁组织､宫底韧带､阴道近端3cm和盆腔淋巴结区域进行治疗,照射剂量为45~50Gy｡(3)问卷调查工具及方法:由欧洲肿瘤研究与治疗中心编制的宫颈癌患者特异性生活质量问卷(TheEuropeorganizationforresearchandtreatmentofcancer,qualityoflifequestionnairecervicalcancermodule,EORTCQLQ-CX24)[4],信效度良好｡EORTCQLQ-CX24共有24个条目(条目1~19为必答,条目20~24为选答),包括功能领域(性功能维度､性活动和性享受及身体形象)和症状领域(一般症状､周围神经病变､更年期症状､淋巴水肿和性忧虑维度),每个条目采用Likert4级评分法,选项从“没有”到“非常”计1~4分｡采用极差化方法将粗略得分转化为标准化得分｡除性活动和性享受维度外,所有领域得分越高,提示生活质量越低｡

3.观察指标:

(1)比较PL组和CCRT组的DFS｡(2)比较PL组和CCRT组的放化疗不良反应｡(3)分析142例ⅢC1r期宫颈癌患者的基本临床资料及EORTCQLQ-CX24｡在本研究中,生活质量调查问卷在PL组和CCRT组的生活质量问卷调查于两种治疗方式结束后3个月进行了第1次问卷调查｡为了减少主观误差并提高数据的可靠性,两组的参与者在干预后6个月进行了重复的生活质量问卷调查｡这种时间安排允许研究者评估干预措施对生活质量的短期和中期影响,同时减少由于参与者记忆偏差或主观期望效应引起的误差｡将收集到的数据各项数据分数相加,形成综合评分,以考虑时间效应和组间差异,确保了研究结果的稳健性｡(4)随访:随访方式包括电话或门诊复诊进行随访,第1年每3个月复查1次,第2年每3~6个月复查1次,第3年至第5年每6~12个月复查1次｡DFS为手术日到局部复发或远处转移以及任何原因引起死亡或最后一次随访的时间｡

4.统计学处理:

收集病例的原始资料并导入Excel表格,应用SPSS29.00统计学软件进行研究数据的统计学分析｡计量资料根据符合正态分布与否分别使用(x±s)或中位数(Mean)表示,两组组间比较采用独立样本t检验或秩和检验;计数资料用率[n(%)]表示,两组组间根据是否符合正态分布采用χ2检验或WilcoxonMann-Whitney检验用于比较两组患者的DFS,P<0.05为差异具有统计学意义,采用Long-Rank检验比较两组患者的生存曲线｡

二､结果

1.一般资料:

本研究共纳入142例患者,诊断为该疾病时年龄阶段为25~80岁,平均(53±11)岁,其中PL组患者平均50(44,54)岁,CCRT组患者的平均年龄为57(50,65)岁,两组病例患病年龄差异有统计学意义(t=4.99,P<0.001),CCRT组患病年龄平均比PL组大8岁｡在包含所有病例中两组患者孕次､产次､初次月经来潮时间､绝经状态､家族史无统计学意义(P>0.05),一般资料均具有对比性｡在这142例患者中,PL组患者有41例(51.2%)已经绝经,在CCRT组中,也有46例(74.2%)患者绝经,两组间病例进行比较差异具有统计学意义(χ2<0.001,P=0.005)｡见表1｡

2.复发生存情况及两组间放化疗不良反应的比较:

在142例患者中,PL组中位DFS为53个月(95%CI43.56~63.44)､CCRT组中位DFS为42个月(95%CI29.08~54.92),两种治疗方法之间存在统计学差异(LogRankP=0.037)｡两组间放化疗不良反应如淋巴水肿､慢性尿潴留差异无统计学意义(P>0.05);CCRT组放射性皮炎和放射性直肠炎比PL组发生率更高,两组间比较具有统计学意义(分别为χ2=5.302,P=0.021;χ2=4.776,P=0.029),而相反PLN组尿路感染比CCRT组发生率更显著,具有统计学意义(χ2=4.694,P=0.03)｡见表2｡

3.影响宫颈癌DFS预后的相关因素:

不同临床特征患者DFS的Kaplan-Meier生存曲线如图1｡结果显示,宫颈腺癌､肿瘤累及宫颈全层大≥1/2､肿瘤>4cm､子宫存在形态学改变及侵犯阴道与DFS缩短有关｡4.宫颈癌患者两组治疗方式后生活质量现状:宫颈癌患者经过两种治疗后,在EORTCQLQ-CX24得分中均以性忧虑维度得分最高,PL组为(36.93±3.93)分,CCRT组为(38.55±3.04)分,两组间差异具有统计学意义(t=2.689,P=0.008)｡身体形象维度得分次之,PL组为(36.53±4.07)分,CCRT组为(37.73±1.73)分,差异具有统计学意义(t=2.379,P=0.019)｡性享受维度得分最低,CCRT组比PL组性享受程度更低,两组间差异具有统计学意义(t=16.77,P<0.001)｡见表3｡

表1两组患者基线特征和临床病理资料

表2两组患者的放化疗相关不良反应相关参数

表3宫颈癌患者两种治疗方式后生活质量得分比较

图1不同临床特征患者DFS的Kaplan-Meier生存曲线

三､讨论

随着宫颈癌精准诊疗的深入研究,治疗趋向于个体化｡根据2018年FIGO分期,盆腔淋巴结转移患者被认为是癌症晚期｡FIGO指南[5]建议局部晚期宫颈癌患者推荐行根治性同步放化疗｡但持续的NCCN指南[6]认为手术分期适用于局部晚期子宫颈癌,包括IB3､ⅡA2､ⅡB､ⅢA､ⅢB､ⅢC1r期子宫颈癌患者,尤其是ⅢC1r期｡但是对于肿大的淋巴结,仍然没有明确的治疗指南｡若按照FIGO指南对ⅢC期宫颈癌患者的治疗,这部分有盆腔淋巴结转移的早期宫颈癌患者可能会错过最佳的治疗方式｡普遍认为,恶性肿瘤分期对治疗和预后至关重要,分期越高,预后越差｡但近期研究表明[7,8],ⅢC期患者的预后与分期越高预后越差的原则有所偏离,ⅢC1期患者的预后存在较大的异质性｡因此,对于那些可能不适合根治性手术和对CCRT无反应的淋巴结肿大患者的治疗一直没有准确的治疗标准｡

我国宫颈癌发病率地域差异明显,最近的治疗出现新的治疗理念,周琦等[9]撰写的子宫颈癌手术分期中国专家共识指出,相比较而言,宫颈癌的手术分期仅强调切除淋巴结,而不行原发灶部位即子宫切除｡德国学者Díaz-Feijo等[10]的多中心回顾性研究中纳入164名盆腔淋巴结肿大患者行盆腔淋巴结切除术,研究表明子宫颈癌的手术分期具有如下好处;手术分期能精确识别肿瘤扩散和淋巴结受累,指导个性化治疗｡它避免结核､炎症等引起的假阳性､假阴性影像结果｡切除肿大淋巴结可降低肿瘤负荷,减少免疫抑制,增强化疗效果,保护卵巢功能｡以往的多数研究中都是对比根治性子宫切除术后或者新辅助+根治性子宫切除术后患者的预后影响因素,缺乏行根治性放化疗患者的对比,未能对比两种治疗方式之间的生存情况及生活质量评估｡因此本研究纳入盆腔淋巴结切除术±根治性子宫切除和行同步放化疗的病人,对比两组病人之间的DFS及放化疗相关副作用,希望为宫颈癌分期系统及为临床的个体化治疗提供依据｡

多项回顾性研究表明[7,11],在放射治疗(RT)或同步放化疗(CCRT)前手术切除肉眼可见的淋巴结可提高生存率,建议在放射治疗前切除肿大的淋巴结｡Tohyam等[12]研究显示,手术切除肿大淋巴结能提高短期存活率,推荐放疗前切除转移的盆腔淋巴结｡韩国一项[13]Ⅲ期､多中心､随机临床试验(KGOG1047/DEBULK)和He等[14]领导的一项全国多中心､随机对照研究试验(CQGOG0103)分别探究ⅢC1r期宫颈癌患者手术切除淋巴结的影响｡其中KGOG1047计划纳入234例患者,随机分为CCRT组或切除组,随访3年[13]｡CQGOG0103计划招募452例患者,比较CCRT与淋巴结清扫术后的5年OS及手术并发症,评估ⅢC1r期宫颈癌淋巴结切除的安全性和疗效两项研究均在进行中,结果备受期待｡在本研究纳入的142例ⅢC1r期宫颈癌患者中,其中PL组DFS明显高于CCRT组(P=0.037)｡此外,手术组20%(16/80)的患者无盆腔淋巴结转移,19例术后病理提示风险低,无需补充治疗,这意味着20%的病人将避免遭受放化疗的副作用｡因此,对于影像学提示的ⅢC1r期宫颈癌患者,推荐采用PL切除术,有助于识别肿瘤的扩散､淋巴结受累情况,进行病理学诊断和个性化的治疗,减少放化疗的副作用,提高生活质量｡

研究表明[15],宫颈癌复发部位以盆腔为主,远超远处转移｡复发分为盆腔内复发(中心性和非中心性)和盆腔外复发｡中心性复发主要指阴道残端,非中心性复发涉及盆壁､膀胱､输尿管､直肠等｡本研究发现,中心性复发5例,非中心性复发20例,膀胱和直肠转移各占4例,严重者发生膀胱阴道瘘｡远处转移中,肺最常见,本研究中7例患者发生肺部转移,骨和肝转移不常见｡除此2例随访期间因心肌梗死去世,随访过程中有3例具体死亡原因不详｡一项纳入325例ⅢC期宫颈癌患者的回顾性研究[16]发现,肿瘤大小､浸润深度､脉管及神经受累､宫旁及阴道累及以及盆腔和腹主动脉旁淋巴结(PLNM)转移数是影响DFS的重要因素｡荟萃分析研究[17⁃19]进一步提示,淋巴结转移数量､肿瘤侵犯肌层深度､脉管神经侵犯以及术前新辅助化疗与ⅢC1r期宫颈癌的DFS和OS显著相关(P<0.05),是影响患者预后的独立危险因素｡本研究分析了142例ⅢC期宫颈癌患者,发现宫颈腺癌､肿瘤累及宫颈全层≥1/2､肿瘤直径>4cm､子宫形态学改变(如合并子宫肌瘤与子宫腺肌瘤)及阴道侵犯是影响DFS的显著因素,与Olthof等的研究结论一致[16]｡

在收集142例ⅢC期盆腔淋巴结转移的宫颈癌患者病理结果时,有70例患者(37.32%)例患者伴随着子宫肌瘤或子宫腺肌瘤的发生,有研究报道[20]的均为肌瘤恶性变为子宫内膜样腺癌,或者是肌瘤恶性变为宫颈表面鳞状细胞癌｡目前尚未见宫颈癌淋巴结转移合并子宫肌瘤的报道｡子宫肌瘤丰富的血流可能促进肿瘤细胞在淋巴结内的生长和扩散｡因此,宫颈癌恶性肿瘤淋巴结转移与子宫肌瘤或子宫腺肌瘤丰富的血流之间可能存在着某种联系｡在今后的研究中,应进一步探讨宫颈癌与子宫肌瘤之间的关系,以期为宫颈癌发病机制及提供更多的可能性｡

目前,治疗宫颈癌肿大淋巴结的方法包括大剂量体外放疗(EBRT)和淋巴结切除术｡放疗可能对膀胱､直肠和小肠造成严重毒性｡淋巴结切除能提升CCRT疗效[23],减少并发症｡FIGO指南建议ⅢC1p期宫颈癌术后放疗剂量为45~50Gy,局部晚期推荐80~90Gy｡高剂量放疗可能导致盆腹腔血管和骨髓损伤｡本研究中,CCRT组放射性皮炎发生率(22.6%)高于PL组(8.8%)差异,具有统计学意义(P=0.021),表明CCRT组不良反应更大｡骨盆造血功能强,高剂量放疗会破坏血管床,导致化疗药物难以到达病变部位,增加组织纤维化,使复发患者失去手术机会,降低生存率｡ⅢC1r期患者多合并肾积水,铂类药物的肾毒性可致肾功能衰竭｡手术中置入双“J”管有助于改善肾积水和肾功能,提高化疗药物浓度和敏感性｡放疗可能损害年轻患者的卵巢功能,影响骨骼健康､增加心血管疾病风险,降低生活质量｡因此,保障生活质量对优化治疗策略至关重要｡因此,采用EORTCQLQ-CX24问卷[24]评估宫颈癌患者生活质量,结果显示性忧虑和身体形象维度得分最高,受多种因素影响[25]｡本研究中,两组治疗后性忧虑维度得分最高,身体形象次之,CCRT组性享受程度低于PL组,差异均具统计学意义[25]｡表明大剂量放化疗对患者心理和生活质量有影响,需在临床中提供心理支持和个性化关怀[24]｡

本研究结果显示,对于可局部切除的ⅢC1r期宫颈癌患者,手术组DFS优于CCRT组,且放化疗副作用更低及生活质量更高｡但本研究为回顾性分析,样本量较小,可能会存在选择偏倚,且CCRT组患者的年龄与PL组患病年龄具有差异性,因此未来需要高质量的前瞻性､多中心､大样本､随机对照研究,以证实本研究的结果,并为可局部切除的ⅢC1r期宫颈癌患者提供更好的分级管理策略,区分ⅢC1r期宫颈癌肿瘤的异质性,为此类临床患者制定个体化的治疗方案,提高患者预后及生活质量｡

参考文献:

[6]周晖,刘昀昀,罗铭,等.《2024NCCN子宫颈癌临床实践指南(第1版)》更新解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2023,39(11):1119⁃1121.

[9]周琦,邹冬玲,向阳,等.子宫颈癌手术分期中国专家共识(2023年版)[J].中国实用妇科与产科杂志,2023,39(10):996⁃1002.

[15]谢鹏,晏俊芳,复发性子宫颈癌综合诊治中国专家共识(2022年版)[J].中华肿瘤防治杂志,2022,29(24):1715⁃1724+1740.

[18]张威,刘丽雅,冯文龙,等.ⅢC1期宫颈癌预后影响因素分析[J].郑州大学学报(医学版),2022,57(6):826⁃829.

[20]刘莹,潘汉梅,汪宏谚,等.子宫腺肌瘤癌变合并子宫内膜异位症盆腹腔淋巴结转移1例报告及文献复习.现代肿瘤医学.2023,31(13):2505⁃2507.

文章来源:李伯涓,汤淳熙,陈智健,等.基于CT影像学ⅢC1r期宫颈癌淋巴结切除预后与生活质量相关评估[J].齐齐哈尔医学院学报,2025,46(10):952-957.