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cTCCD与cTTE评估右向左分流的临床研究
摘要：目的 探讨经颅彩色多普勒发泡试验(cTCCD)以及经胸超声心动图右心声学造影(cTTE)评估右向左分流(RLS)的应用价值。方法 选择因怀疑卵圆孔未闭(PFO)就诊并完成cTCCD与cTTE检查的患者1 461例，分析比较cTCCD和cTTE两种检查方法对RLS的检出能力。结果 cTTE检查RLS阳性率(63.2%,923/1 461)高于cTCCD检查阳性率(46.1%,673/1 461),P<0.001;cTCCD与cTTE对RLS的检测一致性中等(Kappa值=0.531,P<0.001)。cTTE对中-大量RLS的检出率(35.5%,518/1 461)高于cTCCD检出率(24.0%,350/1 461),P<0.001;cTCCD与cTTE对中-大量RLS的检测一致性中等(Kappa值=0.684,P<0.001)。cTCCD联合cTTE检查RLS阳性率(66.6%,973/1 461)高于cTCCD、cTTE单独检查，P<0.001。结论 cTTE对于RLS的检出率和分级程度均高于cTCCD,但两种检查方法在RLS的检测方面各有优缺点，两者可互为补充，因此可考虑将两种检查方法联合应用，以提高对RLS的检出率。
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右向左分流(right-to-leftshunt,RLS)主要包括卵圆孔未闭(patentforamenovale,PFO)所致的心内分流和肺静脉来源的心外分流[1]｡研究表明RLS与隐源性脑卒中､偏头痛､短暂性脑缺血发作等多种临床疾病密切相关[2-3],因此RLS的准确诊断对病因探究及治疗策略制订具有重要意义｡目前经胸超声心动图右心声学造影检查(contrasttransthoracicechocardiography,cTTE)与经颅多普勒发泡试验(contrast-enhancedtran-scranialDoppler,cTCD)是临床筛查RLS的主要检查方法[4]｡经颅彩色多普勒发泡试验(contrast-enhancedtranscranialcolorDoppler,cTCCD)在cTCD的基础上结合二维与彩色多普勒超声成像,可实时显示颅内血流方向及血管解剖位置,通过监测大脑中动脉(middlecere-bralartery,MCA)的微气泡信号间接诊断RLS｡但cTCCD尚未广泛应用于RLS的筛查,本研究旨在探讨cTCCD和cTTE诊断RLS的临床应用价值｡
一、资料与方法
1.研究对象
选择2021年7月至2025年1月因隐源性脑卒中､偏头痛､短暂性脑缺血发作等怀疑PFO在深圳市第二人民医院就诊并同时完成cTCCD与cTTE检查的患者1461例,其中,男性645例,女性816例,年龄9~88岁,平均年龄(42.4±14.4)岁｡患者以头晕､头痛､胸闷､胸痛､晕厥及心悸等主要临床症状就诊,其中,头晕293例,头痛376例,胸闷312例,胸痛287例,晕厥61例,心悸177例｡纳入标准:①隐源性脑卒中､偏头痛､短暂性脑缺血发作等怀疑有PFO;②全部完成cTCCD和cTTE检查;③已签署知情同意书｡排除标准:①无法规范执行Valsalva动作;②合并先天性心脏病(如房､室间隔缺损等);③房颤或其他原因导致左心房增大及左心房内压力增高;④合并颈动脉或颅内动脉重度狭窄或闭塞;⑤cTCCD或cTTE检查图像显示欠清晰｡
2.仪器与方法
(1)cTCCD检查采用PhilipsEPIQ7C超声诊断仪,S5-1相控阵探头｡超声医师监测MCA频谱多普勒,后将制备的激活生理盐水(8mL生理盐水+1mL自体血液+1mL空气)从患者肘静脉快速推注,分别监测静息状态下和Valsalva动作后20~25s内MCA中的微气泡信号｡
(2)cTTE检查采用PhilipsEPIQ7C超声诊断仪,S5-1相控阵探头｡超声医师先排除房间隔缺损等心脏疾病,获取标准心尖四腔心切面后推注激活生理盐水(方法同cTCCD检查),分别采集静息状态下和Valsalva动作后10~30s内动态图像,观察右心房充分显影后进入左心腔的微气泡数量及时间｡
(3)分流量判断cTCCD诊断RLS的分级标准参考cTCD分级标准[5]｡0级:无微气泡信号;Ⅰ级,1~10个微气泡信号,为少量RLS;Ⅱ级,11~30个微气泡信号,但没有雨帘图案,为中量RLS;Ⅲ级,>30个微气泡信号或有雨帘图案,为大量RLS｡cTTE评估RLS分流量参考如下[5]｡0级:无微气泡;Ⅰ级:左心腔可见1~10个微泡/帧,为少量RLS;Ⅱ级:左心腔内可见11~30个微泡/帧,为中量RLS;Ⅲ级:左心腔内可见>30个微泡/帧,或左心腔几乎充满微泡､心腔浑浊,为大量RLS｡均以计数最多的一次为准,≥Ⅰ级即为阳性,诊断存在RLS｡cTCCD､cTTE检查结果均由超声医师独立判断,互不影响｡
3.统计学方法
基于SPSS25.0软件进行统计分析,分类变量以频数(n)及百分比(%)形式表示｡组间比较应用Mc-Nemar检验进行差异性分析,通过Kappa一致性检验分析cTCCD与cTTE结果的一致性水平｡P<0.05认为差异具有统计学意义｡
二、结果
1.cTCCD与cTTE对RLS的检出情况对比
cTCCD检出RLS673例,阳性率为46.1%(673/1461);cTTE检出RLS923例,阳性率为63.2%(923/1461)｡cTTE阳性率显著高于cTCCD,差异具有统计学意义(χ2=178.57,P<0.001);cTCCD与cTTE对RLS的检测一致性中等(Kappa值=0.531,P<0.001),见表1｡其中cTTE呈阳性而cTCCD呈阴性共300例,占20.5%(300/1461),见图1;cTCCD呈阳性而cTTE呈阴性共50例,占3.4%(50/1461),见图2｡
表1cTCCD与cTTE对RLS的检出情况对比例
图1cTTE检出大量RLS､cTCCD阴性患者声像图
图2cTTE阴性､cTCCD检出少量RLS患者声像图
2.cTCCD与cTTE对不同分级RLS的检出情况对比
由于RLS的分流量影响治疗方案的选择,中-大量RLS具有治疗指导意义[5],本研究将0~Ⅰ级RLS归为无明显分流组,Ⅱ~Ⅲ级RLS归为明显分流组｡cTCCD明显分流占24.0%(350/1461);cTTE明显分流占35.5%(518/1461);cTTE对中-大量RLS的检出率显著高于cTCCD,差异具有统计学意义(χ2=144.00,P<0.001);cTCCD与cTTE对中-大量RLS的检测一致性中等(Kappa值=0.684,P<0.001),见表2｡其中cTTE呈明显分流而cTCCD却无明显分流者共182例,占12.5%(182/1461);cTCCD呈明显分流而cTTE却无明显分流者共14例,占1.0%(14/1461)｡
表2cTCCD与cTTE对不同分级RLS的检出情况对比
3.cTCCD联合cTTE检查与cTCCD､cTTE单独检查对RLS的检出情况对比
本研究将cTCCD与cTTE任意一种检查检出RLS计为联合检查阳性｡联合检查检出RLS973例,阳性率(66.6%,973/1461)显著高于cTCCD､cTTE单独检查,差异具有统计学意义(χ2=300.00,P<0.001;χ2=50.00,P<0.001)｡
三、讨论
cTTE主要通过观察右心房完全显影后左心腔内微气泡显影的心动周期进行RLS来源的判断,当微气泡在3~5个心动周期内被探及时,通常提示PFO所致分流,若延迟至5个心动周期后显影,则需考虑肺动静脉来源的可能性[6],但该方法目前缺乏严格的验证,因此具有主观性｡另外cTTE容易受肥胖､肺气过多或Valsalva动作导致探头偏移等因素的干扰而影响微气泡观察,造成漏诊或误诊的情况发生[7]｡cTCD通过监测颅内MCA的频谱多普勒有无微气泡信号判断是否存在RLS,具有较高的灵敏度,但其无法区分RLS的来源,且检查的实施依赖于良好的颞窗透声性[8]｡
cTCCD具有与cTCD相似的特点,它可以直接观察颅内血管的解剖位置,在一定程度上避免检查人员的主观错误,增加检查的一致性及可靠性[9]｡但目前有关cTCCD检测RLS的研究应用较少｡本研究中cTTE对RLS的检出率以及分级程度均较cTCCD高(阳性率:63.2%vs.46.1%;Ⅱ~Ⅲ级RLS检出率:35.5%vs.24.0%),并且有20.5%的病例cTTE呈阳性而cTCCD呈阴性,以及12.5%的病例cTTE发现中-大量RLS而cTCCD仅为无或少量RLS｡分析可能的原因:cTCCD检测的是MCA中的微气泡信号,MCA为微气泡流经的全身血管中的其中一支,存在RLS的微气泡分流至其他血管而不流入或仅少量流入MCA的情况｡cTTE观察左心内微气泡显影,微气泡通过异常分流通道从右心直接进入左心,因路径短而微气泡破裂较少;而cTCCD检查的微气泡不仅需要通过异常分流通道从右心进入左心,还需要经过主动脉､颈动脉再达到颅内MCA,路径长而破裂较多[10]｡RLS可能由生理性的肺动静脉吻合导致[11],这类RLS的微气泡数量通常较少,cTCCD不易探测,而cTTE则可能检出此类RLS｡
本研究中3.4%的病例cTCCD呈阳性而cTTE呈阴性,以及1.0%的病例cTCCD发现中-大量RLS而cTTE仅为无或少量RLS,原因可能包括:cTTE以静止单帧图像上左心腔内出现的最大微气泡数量进行分级,当所显示的切面不能捕捉或完全捕捉到全部微气泡时,则可能导致漏诊或分流等级较cTCCD降低的情况｡此外cTTE检查的结果受图像质量(受肥胖､肺气过多或Valsalva动作等干扰)以及检查者经验判断的影响,cTCCD则可以较好地避免上述情况的发生｡
虽然cTTE对于RLS的检出能力整体优于cTCCD,但cTTE的局限性有时难以避免,可能存在漏诊或低估分流程度的情况,因此cTTE与cTCCD两种检查方法可以形成优势互补的效果｡本研究中cTCCD联合cTTE检查对RLS检出率高于cTCCD､cTTE单独检查(66.6%vs.46.1%vs.63.2%)｡因此对于cTCCD或cTTE检查未发现RLS但临床高度怀疑的患者,可以考虑将两种检查方法联合应用,以提高RLS的检出率｡另外,相较于cTCD需要额外的TCD设备,cTCCD可通过现有的超声设备进行,对简化检查流程及减少穿刺次数有一定的临床价值｡
本研究的局限性:研究未纳入金标准检查进一步验证cTCCD和cTTE对RLS的诊断价值;本研究为单中心研究｡
四、结论
cTTE对于RLS的检出率和分级程度均高于cTCCD,但两种检查方法在RLS的检测方面各有优缺点,两者可互为补充,因此可考虑将两种检查方法联合应用,以提高对RLS的检出率｡
参考文献:
[5]张玉顺,蒋世良,朱鲜阳.卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南[J].心脏杂志,2021,33(1):1-10.
[7]张辉,曾令均,钟钧琳,等.经颅多普勒发泡试验､经胸超声心动图右心造影及颈胸联合超声造影诊断卵圆孔未闭右向左分流[J].中国医学影像技术,2021,37(10):1471-1476.
[10]马为,杨颖,吴永健,等.卵圆孔未闭超声诊断中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2023,31(1):4-11.
基金资助:深圳市第二人民医院临床研究基金广东省高水平医院建设项目(No.20213357016); 深圳市重点医学学科建设基金(No.SZXK052);
文章来源:温作苗,熊华花,邹霞,等.cTCCD与cTTE评估右向左分流的临床研究[J].中国超声医学杂志,2025,41(07):758-761.
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出版地方：北京
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国内刊号：11-2110/R
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创刊时间：1985年
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