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乳房下垂应用手术治疗的新进展
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乳房下垂是相对于挺拔、紧实的乳房形态的衰老表现,与年龄增长、体重骤减、妊娠哺乳、吸烟、隆乳术后延迟效应及发育畸形等因素相关[1,2]。主要表现为乳头乳晕复合体位置的下降、乳房实质组织的下移及皮肤松弛[3]。下垂的乳房背离女性对年轻化乳房形态的追求。乳房上提固定术是临床上最主要的下垂矫正方式,是乳房整形中最常见的手术之一[4],严重并发症出现较少[5]。手术矫正的目的是提高NAC、保持或增大乳房体积并紧致皮肤包被、改善对称性及乳房形态,并使术后效果持久。乳房下垂的手术方法很多,术式及切口的选择依据下垂程度、皮肤去除量、是否增大乳房体积等因素。本文就乳房下垂程度分级、乳房下垂矫正手术切口选择、腺体悬吊固定及塑形方法的新进展进行文献总结,为临床应用提供参考。
1、乳房下垂的分级
NAC和乳房下皱襞是评定乳房下垂程度2个主要标志。Regnault[6]提出采用乳头相对于IMF的位置进行侧面观分级(表1,图1[7]),因简洁、有效被广泛应用至今。该分级方式可为手术切口的选择提供参考,随着下垂级别的增加,所选择的手术切口长度也相应增加。Kirwan[8]2002年提出对术式选择更有指导性的侧面观分级(表2)。Hammond[9]2009年提出综合NAC相对于乳房及NAC相对于IMF的位置关系分级,并总结出每级适用的手术方式(表3)。
表1Regnault分级法
图1Regnault分级法
表2LaurenceKirwan分级法
表3根据乳头的相对位置进行手术
2、乳房下垂固定术的术式和选择
乳房上提固定术的出现要追溯到1669年,起初只收紧乳房皮肤。但因矫正效果欠佳、术后瘢痕增宽、乳晕直径变大、下垂复发等报道不断出现,仅切除皮肤的乳房上提固定术被摒弃。现今乳房下垂的手术矫正目的为:提升NAC的位置以回归年轻化的位置,将腺体上提固定以改善上极欠饱满,减小直径、增加突度以改善乳房形态,去除多余皮肤,解决外被皮肤与腺体体积不相称问题,以改善乳房形态及对称性[10]。疗效标准以医生、患者对术后效果的满意程度作为考量(满意或不满意)。按照术后瘢痕可分为:乳晕缘切口法、环乳晕垂直瘢痕法及倒T瘢痕法。
2.1乳晕缘切口法
乳晕上缘新月形皮肤切除法可去除少量皮肤,但无法充分暴露腺体以塑形,适用于Ⅰ级下垂及乳头不对称的患者。优点是瘢痕隐匿,可合并乳房填充;缺点在于NAC不能充分上移。因乳房实质对已收紧皮肤的压力增加,有瘢痕变宽、乳晕椭圆畸形等并发症发生的风险。
环乳晕乳房上提固定术又称双环法,适用于Ⅰ级下垂,乳晕较大,双侧NAC位置不对称的患者。优点是可缩小乳晕直径、抬高乳头位置(<2cm[7]),还可以调整双侧乳头位置不对称。由于手术对乳腺导管的损伤较小,术后患者泌乳功能较少受影响[11]。对于乳房实质容量匮乏、Ⅰ级下垂者可放置乳房假体以纠正乳房下垂[12]。缺点在于适用人群范围小[13]。为防止术后乳房的突出度下降出现扁平化,乳晕内外侧去皮量需严格把控,且应保证外环与内环切口直径之比<2∶1,否则皮肤褶皱以及瘢痕增宽的并发症发生率会大幅增高[14]。多位学者提倡应用永久材料荷包、轮辐状缝合内外环切口,以降低伤口张力及瘢痕增宽发生率[15,16,17]。
2.2环乳晕垂直瘢痕法
环乳晕垂直瘢痕法已有近百年历史,相对于双环法增加乳晕到IMF的纵向切口,在缩小乳晕直径的同时可去除更多冗余皮肤。根据需要去除的皮肤量设计2个垂直切口,随着切口的长度与角度的增加,NAC可提升的高度也相应增加。该方法适用于Ⅰ～Ⅲ级乳房下垂、乳晕直径较大者。优点在于适用人群广,NAC位置有效提高,切口的延长也大幅缓解双环法缝合时的皮肤张力,较少出现乳晕周围皱褶。缺点在于垂直瘢痕明显,对于严重的Ⅲ级下垂,NAC大幅度提升有乳头坏死的风险。
2007年Hidalgo[18]报道Y形垂直瘢痕法治疗10例乳房下垂,所有患者对术后效果满意。该方法乳晕上半部无切口,适用于假性下垂及乳房下极皮肤冗余者。优点在于瘢痕相对较小,可放置假体;缺点在于适用人群范围小,垂直切口瘢痕仍然明显。
2.3倒T瘢痕法
倒T瘢痕法1956年作为乳房缩小的方法被提出,后被应用到乳房上提固定术中。对严重乳房下垂者选用环乳晕垂直瘢痕法,为达到上提效果需加大两垂直切口的长度与角度,切口会延长至腹壁,不被患者接受。倒T瘢痕法在环乳晕垂直瘢痕法基础上增加IMF上的切口,将可能会延长至腹壁的瘢痕设计在IMF上。在一定程度上将必要的切口隐藏在相对不明显的位置。倒L形瘢痕法也隶属该分类,但没有被广泛应用[19]。倒T瘢痕法适用于乳房下垂严重伴较多皮肤冗余者。优点在于能去除大量皮肤,可充分暴露乳房实质以塑形腺体;缺点在于瘢痕过大,如切口达胸骨中线旁1～2cm,瘢痕疙瘩的发生率显著增高。
3、乳房腺体塑形方法
乳房上提固定术与乳房缩小术无论从蒂的类型或是切口选择均有相似之处[20]。不同之处在于乳房下垂极少去除腺体等实质组织,甚至还要增加体积,依靠自身组织的塑形达到乳房形态的改善。乳房下垂矫正手术分为两类:单纯乳房上提固定手术,即仅依靠自身组织的提升塑形固定来完成;另一类是在上述外增加假体的植入或自体组织的移植,以弥补乳房实质组织的不足。以下主要对单纯乳房下垂的腺体塑形进行总结。
仅切除乳房皮肤的乳房上提固定术,切口缝合后张力较大会导致宽大瘢痕,且不能完全矫正乳房上极空虚,并极易复发下垂[21,22,23,24]。为解决这些问题,腺体的缝合固定、乳房实质重新分配、网片的置入、乳房填充等方法逐步出现。
3.1双环法进行乳房腺体塑形
双环法在去除皮肤的同时处理乳房实质,创建腺体瓣并将其旋转重叠缝合固定。Sterodimas等[25]2015年加用永久材料折叠腺体进行方法改良,并与Benelli的方法进行,将44例分为2组,分别应用传统术式或改良手术,随访1～2年,改良双环术式组术后患者不满意率为5%,低于传统Benelli组(9%)。
人工网片植入以增强乳房支撑的观念提出已有30余年。结合双环法,需对乳房的上下极做组织的楔形切除,余留腺体瓣旋转并缝合固定,再将人工塑形网固定于以NAC为圆心的真皮帽上及胸壁上[26]。有很多学者应用猪胶原基质、生物工程胶原基质等不同材质网片进行腺体重塑[27,28]。2017年Adams等[29]报道应用P4HB可吸收网片对11例腺体塑形并随访12个月,术后1年内NAC到IMF的平均变化仅8mm,仅有5%乳房下极被拉伸,在一定程度上证明人工网片植入可长期维持乳房形态。2019年Nair等[30]应用P4HB材料对5例腺体塑形,肯定P4HB的材料安全性及其在乳房上提固定术中的实用性。网片应用的优点是瘢痕形成过程中网片的纤维化反应可加固乳房支撑系统,网片吸收后,瘢痕粘连可维持远期上提效果。缺点在于可能出现变形、感染、组织坏死等植入物相关并发症。
3.2环乳晕垂直瘢痕法进行乳房腺体塑形
将乳房下极中央部分腺体制作为蒂在NAC的舌状腺体瓣,将其向后、向上翻转增加乳房上极容量,两侧脚腺体向中间拉拢缝合缩窄乳房基底。Kim等[31]应用这种方法对34例乳房下垂进行腺体塑形,并进行2年随访,未见严重并发症,且术后乳房的形状及丰满度均满意。Hall-Findlay[32]报道应用侧方腺体瓣旋转固定以丰满上极的类似塑形方法。
制作蒂在IMF的真皮腺体瓣,将其上拉填充于上极腺体后方并固定,两侧脚腺体拉拢缝合的方式也较常应用。郎岳等[33]对33例乳房下垂应用该术式进行治疗,并进行至多5年的随访,术后乳房形态稳定、效果满意。
上述腺体塑形方式在丰满乳房上极、缩窄乳房基底的同时也提供向上的支撑力,加固乳房的支撑系统。NAC仍具有丰富的血液供应[34],NAC感觉异常极少出现。
3.3倒T瘢痕法进行乳房腺体塑形
Graf等[35]2003年提出在乳房下极制作蒂在胸壁的腺体瓣,下极部分胸大肌制成环,再将腺体瓣穿入环中,可加用腺体折叠固定,两侧脚腺体拉拢缝合,他们应用这种塑形方式治疗53例乳房下垂,该法并发症是脂肪坏死,可能系愈合早期因肌肉肿胀造成对腺体瓣的压迫所致。由于术中破坏胸大肌完整性,如果日后发现乳腺肿瘤,治疗显得相对棘手。对此,Ritz等[36]2006年提出可将腺体瓣固定于胸肌筋膜下方以保存胸大肌的完整性。Foustanos等[37]2007年应用双瓣技术治疗110例,随访5年,术后乳房形态自然美观,无严重并发症。这种技术需制作蒂在IMF的腺体瓣,在乳房上极腺体后分离腔隙,并将前述腺体瓣上拉入腔,带有NAC的原上极腺体固定于前述腺体瓣,腺体瓣提供向上的支撑力,可长期维持乳房上极丰满度。Efendioglu等[38]2018年报道17例从下方将腺体与胸肌筋膜分离形成带腺体皮瓣,再将两侧腺体向内折叠推向乳房上极固定,平均随访10个月,未见严重并发症,术后塑形效果医患双方均满意。该术式应用腺体自身折叠丰满上极,极少发生NAC坏死及感觉丧失。
大量减重的患者存在乳房皮肤过量、实质萎缩、IMF松弛的特点。2017年Ikander等[39]报道上蒂瓣法归位NAC,下蒂/中央丘腺体瓣填充上极治疗15例,1例严重血肿再次手术,随访时间中位数240d,患者术后满意度达86%。若腺体萎缩严重,可用去上皮的侧胸或上腹部组织瓣转移至胸部以完成扩容,也可植入假体或脂肪移植。如进行脂肪移植,移植量需严密把控,超过500ml时,脂肪坏死发生率显著升高[40]。大量减重患者乳房下垂复发及假体错位发生率较高。Coombs等[41]对30例大量减重并行乳房上提固定术的患者进行最多3年的随访,结果显示3个月内乳房下垂复发(16.7%)和假体错位(61.9%)的可能性高。
4、小结
乳房上提固定术可以帮助重塑年轻、形态姣好的乳房。在确定治疗方法时,依据乳房下垂程度及皮肤松弛程度由轻到重选择由小及大的手术切口处理冗余皮肤,配以个性化的乳房实质处理方法。也可应用非手术方式协助治疗,以达到令患者满意的治疗效果。随着乳房美容手术的发展,相信会有更多新颖的方式来满足患者的目标和期望。
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