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幼儿肺炎支原体肺炎中MP-DNA载量与临床特征之间的关系

2020-07-22 361 上传者：管理员

摘要：目的:探讨幼儿肺炎支原体肺炎(MPP)中MP-DNA载量与临床特征之间的关系。方法:收集40例2017年10月至2019年3月在我院儿科住院并诊断为MPP的1～3岁幼儿的临床资料，回顾性分析MP-DNA载量与临床特征之间的关系。结果:MP-DNA载量与幼儿MPP血清LDH水平、肺部X线/CT表现程度均呈正相关(P<0.01)，与CRP、WBC、PLT均有一定相关性。结论:幼儿MPP病例中MP-DNA载量越高可能导致肺部影像表现越严重;MP-DNA载量与血清中LDH水平呈正相关，提示MP-DNA载量可能与疾病严重程度存在正相关。

关键词：
MP-DNA载量
幼儿
肺炎
肺炎支原体肺炎
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儿童社区获得性肺炎是我国5岁以下儿童死亡主要原因之一[1]。肺炎支原体是引起儿童CAP的重要病原，肺炎支原体肺炎占住院儿童CAP的10%～40%[2,3]，近年来幼儿MPP的病例并不少见，呈现出多种多样的临床特征。本研究主要探讨1～3岁年龄段儿童MPP的临床特征，以及MP-DNA载量与辅助检查的相关性，为临床医师诊治MPP提供信息。

1、资料与方法

1.1一般资料

收集2017年10月至2019年3月在我院儿科住院并临床诊断为MPP的患儿资料。纳入标准:(1)年龄1～-3岁;(2)符合《儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2013年版)》中的社区获得性肺炎诊断标准及《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)》中的诊断标准[4,5];(3)所纳入病例的MP病原学诊断均为入院时采用PCR荧光探针法检测咽拭子中MP-DNA载量>500copies/ml;(4)部分MPP可以混合细菌或病毒感染;(5)入院时进行血常规、血清生化、2次痰培养、血培养、免疫学、肺部X线或CT等相关辅助检查，WBC升高标准为>12×109/L,PLT升高标准为>300×109/L,CRP升高标准为>8mg/L,LDH升高标准为>245U/L。排除标准:(1)合并血流动力学改变的先天性心脏病;(2)合并免疫功能缺陷;(3)合并重度营养不良;(4)MP感染后无呼吸道症状的携带状态。本研究通过医院伦理委员会批准(伦理号:2017050)。

1.2方法

1.2.1临床资料

采用回顾性分析，通过PCR法检测咽拭子MP-DNA载量阳性者进入病例系统，收集符合纳入标准的病例，记录年龄、性别、临床表现(发热、咳嗽、喘息、呼吸困难等)、WBC、血小板计数、CRP数值、LDH数值、MP-DNA载量等信息。

1.2.2PCR检测方法

由儿科专科护士进行操作，使用压舌板暴露咽腔，用培养管中的拭子轻柔、迅速地擦拭两腭弓、咽及扁桃体，试管口在酒精灯火焰上部消毒，将拭子插入试管中，塞紧瓶塞，注明标本留取时间，及时密封送检。检验科采用中山大学达安基因股份有限公司生产的MP核酸检测试剂盒(PCR荧光探针法)，用PCR体外扩增法定量检测MP-DNA载量。

1.2.3辅助检查

入院时采集的血标本、体液标本均在相同实验室及相同仪器下检测，胸部影像学检查均在放射科相同型号仪器完成。

1.2.4统计学方法

应用软件SPSS20.0进行统计分析，对于两个连续变量用Pearson相关系数分析，相关系数0.8～1.0为极强相关，相关系数0.6～0.8为强相关，相关系数0.4～0.6为中等程度相关，相关系数0.2～0.4为弱相关，相关系数0.0～0.2为极弱相关或无相关。

2、结果

2.1临床资料

本研究共收集3岁以下儿童临床确诊MPP病例70例，其中1～3岁47例，有7例病例未进行肺部X线或CT检查予以剔除，筛选后纳入40例样本，其中男29例，女11例。平均疗程为9.23d。

2.2症状与体征

40例均有咳嗽症状，34例有发热症状，9例出现喘息，5例出现呼吸困难。肺部体征最多见的为湿啰音，25例存在湿啰音，10例存在哮鸣音，10例存在湿啰音及哮鸣音，15例未闻及啰音。

2.3辅助检查

MP-DNA载量的平均值121573copies/ml,WBC平均值11.42×109/L，血小板计数平均值317×109/L,CRP计数平均值18.80mg/L,LDH计数平均值708.12;肺部X线或CT异常25例，以点片状阴影为轻度影像表现、斑片状阴影作为中度影像表现、节段性改变及合并胸腔积液为重度影像表现。

2.4混合感染情况

合并病毒感染15例，细菌感染8例，细菌及病毒共同感染5例。

2.5MP-DNA载量与相关辅助检查及疗程之间的相关性

MP-DNA载量与LDH数值呈强相关(r=0.695,P<0.01);与CRP、WBC、PLT呈极弱相关(r=0.086、0.045、0.154);与疗程呈弱相关(r=0.269)。见表1。

表1MP-DNA载量与相关辅助检查及疗程之间的相关性

2.6MP-DNA载量与合并细菌感染、病毒感染、肺部X线/CT相关性

MP-DNA载量与合并细菌感染呈弱相关(r=-0.264)，与合并病毒感染呈极弱相关(r=-0.056)，与肺部X线或CT表现严重程度呈中等程度相关(r=0.440)。见表2。

表2MP-DNA载量与合并细菌感染、病毒感染、肺部X线/CT相关性

3、讨论

目前关于MPP致病机制仍不明确，主要包括上皮黏附、毒素作用及免疫紊乱;MP黏附于上皮细胞后，从宿主细胞吸取自身需要的营养物质，逃避黏膜纤毛的清除和吞噬细胞吞噬，产生多种有毒物质，如过氧化氢、过氧化物阴离子、社区获得性呼吸窘迫综合征毒素，造成上皮细胞损害，使细胞发生肿胀、空泡变性、纤毛破坏、纤毛运动减弱甚至停止，导致细胞坏死、脱落[6]。免疫功能紊乱在MPP机制中也占有重要地位，肺泡中巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞的浸润及支气管血管周围富含浆细胞的淋巴细胞炎症是MPP重要的病理特点[7]。

有相关研究表明MPP患儿在疾病过程中，MP-DNA会在短时间内持续上升，临床针对MP-DNA表达水平检验可对患儿感染情况进行初步判断[8];PCR法检测不受患者年龄、抗体产生时间和机体免疫水平、病程早晚及用药以及采集运输过程中是否保持存活等因素的影响。由于幼儿及免疫低下者产生抗体的免疫应答反应相对较弱，检测血清MP抗体容易出现漏诊，因此对其早期采用PCR方法检测更具诊断价值[9]。本研究病例主要为1～3岁幼儿MPP，更推荐PCR法检测MP。

MPP的发病机制之一为MP直接黏附呼吸道上皮造成的呼吸道症状，还可产生多种有毒物质，最终导致细胞坏死、脱落，在影像学上表现出支气管肺炎、间质性肺炎、均匀一致的片状阴影似大叶性肺炎改变，肺门阴影增浓等，随着MP数量的改变，其肺部影像学表现应表现出不同的特点。幼儿MPP肺部X线主要表现为小斑片影，多浸润双侧肺小叶。在1～3岁幼儿中X线表现仍以斑片状炎性浸润为主，可有节段性、大片状肺部实变。研究MP-DNA载量与影像学表现的相关性及特点可进一步了解幼儿MPP的临床特征。

WBC为临床辅助诊断细菌或病毒感染较为常见的一个指标，一般来说机体在遭受细菌感染后WBC会升高，但非细菌感染时WBC升高不明显，WBC极易受多种因素影响，无特异性改变。MP是介于病毒和细菌之间的特殊病原体，其感染机体具有自身的特殊性，目前尚未发现MP感染影响WBC的直接证据，需更多资料进行探讨。本研究中WBC与MP-DNA存在正相关性，但影响较弱，不具有明显相关性。与WBC受多种因素影响有关，但WBC检测在协助诊断合并细菌感染时具有一定参考意义。CRP主要作为一种非特异性全身性炎症反应急性时相蛋白，其表达水平可评估炎症反应。MP患儿机体内CRP可以升高，由于MP作用于细胞，使胆碱磷酸分子及血清CRP的附着点显著，将IL-6作为载体向肝脏传递信息，导致CRP分泌量不同程度增加[10]。本研究中MP-DNA载量与CRP水平存在正相关性，但相关性不显著。

相关研究证实，各种病原(病毒、细菌、真菌或支原体等)感染人体后也可引发全身炎症反应，导致血小板增多，但究竟是哪种因素占主要影响地位目前并不能明确。MP感染导致血小板计数增多有许多机制参与，MP感染导致血小板计数增多的相关机制:(1)MP感染时可能会刺激机体骨髓增生，导致原始巨核细胞释放血小板增多，这个过程约需8～10d，这也是部分MPP病例早期并未检测出血小板计数升高的原因所在;(2)MP感染导致红细胞破坏增多，出现血液浓缩也可使血小板相应升高，这与体内免疫紊乱具有一定相关性;(3)肺部感染可激活肺泡巨噬细胞释放血小板激活因子，刺激骨髓释放血小板增加;(4)肺部感染时局部细胞缺氧状态，氧自由基的大量增加可刺激血小板，造成血小板膜上的钙通道开放，钙内流增加激活血小板，导致血小板计数升高[11,12]。研究血小板变化的意义可以更加明确MPP的临床特点，以利于诊疗。本研究中MP-DNA载量与血小板计数存在相关性，但相关性较弱，尚需大样本数据进一步研究。IL-18在重症肺炎发病机制中对过度的宿主细胞反应起着重要作用，而血清中IL-18的水平与LDH显著相关，LDH作为细胞质酶存在于各个重要脏器，当细胞溶解或细胞膜受到破坏时LDH可释放到细胞外引起血清中LDH水平升高，可能是炎症严重程度的预测指标之一，由于血清IL-18测量临床中不能常规进行，LDH检测相对比较简便，可以反映出重要脏器受损水平，提示病情严重程度[13,14,15]。MP-DNA载量越高、LDH值越高，MP-DNA载量与LDH数值存在显著性正相关，早期可提示多脏器损害严重，对早期进行危重症的病情评估提供了有力依据，LDH水平与MP-DNA载量的共同升高，为大剂量激素在重症MP病例及难治性MP病例中的应用提供了一定的参考依据。

混合感染会使MPP病情复杂，感染导致的细胞因子大量释放介导免疫反应，导致病情迁延难愈，增加治疗难度，是引起难治性或者重症肺炎支原体肺炎发生的重要原因。由于幼儿特殊的生理特点，免疫功能相对较差，更易合并细菌、病毒、真菌等感染，且MP直接侵袭呼吸道上皮细胞造成细胞损伤的特点，也导致了更多的混合感染。本研究中幼儿MP-DNA载量越高，与混合感染发生的相关性较弱，由于临床因素的多变性，混合感染的判定仍需更强有力的判定标准，以便于明确MP-DNA载量是否占主要地位。

综上所述，幼儿MPP病例中MP-DNA载量越高可能导致肺部影像表现越严重;MP-DNA载量与血清中LDH水平呈正相关性，提示MP-DNA载量可能与疾病严重程度存在正相关。

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