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慢性失眠症运用“通督调神”针法调节下丘脑-垂体-肾上腺轴治疗的疗效观察
摘要：目的:观察“通督调神”针法治疗慢性失眠症临床疗效并结合下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴探讨其作用机制。方法:将60例慢性失眠症患者随机分为治疗组和对照组,每组30例。两组均给予睡眠健康宣教,治疗组采用“通督调神”针法电针百会、神庭、印堂及双侧神门、三阴交,对照组浅刺双侧手三里、伏兔、飞扬,隔日治疗1次,每周3次,连续治疗4周。治疗前后采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表评定睡眠质量及效率,ELISA法检测血清促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)及皮质醇(CORT)含量。结果:与治疗前比较,治疗组PSQI总分及各因子评分均显著下降(P<0.01),对照组PSQI总分显著下降(P<0.01),而各因子除睡眠时间外均明显下降(P<0.05);与对照组比较,治疗组治疗后PSQI总分及各因子评分均显著降低(P<0.01)。与治疗前比较,治疗组血清CRH、ACTH、CORT含量显著下降(P<0.05,P<0.01);与对照组比较,治疗组治疗后血清CRH、ACTH、CORT含量显著下降(P<0.01,P<0.05)。结论:“通督调神”针法可明显改善慢性失眠症患者睡眠状况,具有良好临床疗效,降低HPA轴相关激素水平是其可能作用机制之一。
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失眠已成为临床上最常见的睡眠障碍问题,我国平均年龄43.7岁及以上人群失眠患病率(11.6%)明显低于43.7岁以下人群(20.4%)[1],这与现代社会人们长期处于生活、工作压力等应激状态相关。下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴是神经内分泌系统的重要组成部分,参与调控应激反应。机体长期处于应激状态会导致HPA轴水平亢进,负反馈调节能力下降,最终导致失眠[2]。针刺治疗慢性失眠症疗效显著[3]。动物实验证明,针刺可以调节失眠大鼠白介素-1β[4]、脑源性神经生长因子[5]、褪黑素[6]等睡眠-觉醒相关因子。同时,针刺也可以调节失眠模型大鼠HPA轴相关激素水平[7],但相关临床研究较少[8]。
“通督调神”针法可通过平衡阴阳、调和营卫、调整脏腑、通调经络达到治疗失眠的作用[9]。本文以慢性失眠症患者为研究对象,采用单中心、单盲、随机、安慰剂对照试验方法,观察患者匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表,血清促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)及皮质醇(CORT)浓度变化,进一步探讨针刺治疗慢性失眠症疗效及作用机制。
1、资料与方法
1.1病例来源及分组
收集2018年6月至2019年8月于南京中医药大学附属医院针灸康复科失眠专病门诊就诊的慢性失眠症患者60例。使用SPSS22.0版软件生成一个随机数字表,由与参与者或评估员没有直接联系的人员执行,采用信封法(拆开后不可用)将患者随机分为治疗组和对照组,每组30例。本项研究已获南京中医药大学附属医院(江苏省中医院)伦理委员会批准(批件号:2018NL-142-02),且已在中国临床试验注册中心注册登记(ChiCTR1800020298)。
1.2诊断标准
诊断标准参照美国睡眠医学会《睡眠障碍国际分类》第3版(ICSD-3)[10]。A.患者报告,或患者父母或照顾者观察到患者存在下列1条或以上:(1)入睡困难;(2)睡眠维持困难;(3)比期望的起床时间醒来早;(4)在适当的时间不肯上床睡觉;(5)没有父母或照顾者干预难以入睡。B.患者报告,或患者父母或照顾者观察到患者存在下列与夜间睡眠困难相关的1条或以上:(1)疲劳或萎靡不振;(2)注意力、专注力或记忆力下降;(3)社交、家庭、职业或学业等功能损害;(4)情绪不稳或易激惹;(5)日间瞌睡;(6)行为问题(如活动过度、冲动或攻击性);(7)动力、精力或工作主动性下降;(8)易犯错或易出事故;(9)对自己的睡眠质量非常关切或不满意。C.这些睡眠/觉醒主诉不能完全由不合适的睡眠机会(如充足的睡眠时间)或环境(如黑暗、安静、安全、舒适的环境)解释。D.这些睡眠困难和相关的日间症状至少每周出现3次。E.这些睡眠困难和相关的日间症状持续至少3个月。F.这些睡眠困难和相关的日间症状不能被其他的睡眠障碍更好地解释。慢性失眠症A—F必须都满足。
1.3纳入标准
①年龄为18～65岁;②符合ICSD-3诊断标准;③PSQI评分>5分;④未使用催眠药物或已停药达1个月以上;⑤无沟通和认知障碍;⑥自愿接受随机分组并签署知情同意书。
1.4排除标准
①HPA轴相关疾病:如垂体瘤、肾上腺皮质增生症等;②失眠由药物、器质性疾病引起者或合并有心血管、肝、肺、肾和造血系统等严重原发性疾病;③由专科医生诊断为精神疾病患者,如抑郁症、焦虑症、精神分裂症或其他严重精神疾病引起的睡眠障碍;④其他睡眠障碍的诊断,如阻塞性睡眠呼吸暂停,快速眼动睡眠障碍或不宁腿综合征;⑤孕妇、哺乳期妇女等不适宜接受针灸治疗人群;⑥过去1个月曾接受过针灸治疗失眠;⑦酒精和/或其他药物滥用或依赖;⑧同时参加其他临床研究;⑨长期夜间工作或作息不规律。
1.5脱落标准
①患者入组后拒绝配合试验或诊断错误;②研究期间患者自行退出或未完成整个疗程,依从性差;③研究期间自行使用精神类药物治疗;④不能耐受针刺或实验室检查;⑤治疗过程中出现严重不良事件、其他疾病引起严重并发症者。
1.6治疗方法
两组患者均给予睡眠健康宣教。均为隔日治疗1次,每周3次,连续治疗4周。所有治疗均由同一名针灸临床医师完成。患者均带上眼罩闭目休息。腧穴定位参照《中华人民共和国国家标准:经穴部位》(GB12346-90)。
治疗组采用“通督调神”针法:取百会、神庭、印堂、神门(双)、三阴交(双)。操作方法:患者取仰卧位,选用一次性无菌针灸针(0.30mm×40mm,苏州医疗用品厂有限公司),常规消毒后进针,针刺深度为5～10mm。百会、神庭、印堂沿督脉方向与皮肤表面呈15°快速刺入帽状腱膜下,神门、三阴交直刺。进针得气后,电针治疗仪(南京小松医疗仪器研究所)-对电极连接百会和印堂,连续波,频率2Hz,刺激强度以患者耐受为度,30min后起针。
对照组采用非有效穴浅刺的方法:取手三里(双)、伏兔(双)、飞扬(双)。操作方法:选用与治疗组相同的一次性无菌针灸针,常规消毒后进针,针刺深度1～2mm。将低频脉冲电针治疗仪置于患者身旁,并连接一侧手三里和伏兔穴针柄,开通仪器,但不打开刺激强度按钮,30min后起针。
1.7观察指标及检测方法
治疗前后采用PSQI量表评定睡眠质量:本研究纳入病例时排除了近期服用催眠药物的患者,因此只记录睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍和日间功能障碍6项。每项0～3分,总分为0～18分,分值越高睡眠质量越差。
1.8统计学处理
采用SPSS22.0软件进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差(x−±s)表示;组内比较用配对样本t检验,组间比较用独立样本t检验。计数资料用率或构成比表示;采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P≤0.05为差异有统计学意义的标准。
2、结果
2.1一般资料比较
治疗组有1例因工作原因退出,完成29例;对照组无脱落,完成30例。两组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
表1两组慢性失眠症患者一般资料比较
2.2两组患者治疗前后PSQI评分比较
治疗前两组PSQI总分及各因子评分差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。与治疗前比较,治疗组PSQI总分及各因子评分均显著下降(P<0.01);对照组PSQI总分显著下降(P<0.01),各因子除睡眠时间外均明显下降(P<0.05)。与对照组比较,治疗组治疗后PSQI总分及各因子评分均显著下降(P<0.01)。见图1。
2.3两组患者治疗前后血清HPA轴相关激素水平变化
治疗前,两组慢性失眠症患者血清CRH、ACTH、CORT含量差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。与治疗前比较,治疗组血清CRH、ACTH、CORT含量均显著下降(P<0.05,P<0.01)。与对照组比较,治疗组治疗后血清CRH、ACTH、CORT含量显著下降(P<0.01,P<0.05)。见图2。
2.4安全性评价
两组均未出现晕针、滞针、感染和过敏等严重不良反应,仅治疗组1例出现轻微皮下肿块,对症处理后第2天症状消失。
3、讨论
失眠属中医学“不寐”“不得眠”等范畴。人之寤寐,由心脑之神所主,若神失所养,神不安舍,则发为不寐。不寐的主要病机为神不安舍,故调神是治疗失眠之关键。
“通督调神”针法以督脉为轴,强调对神的调控。督脉络肾又贯心,属脑又络脑,选取督脉腧穴,既调心神又调脑神[11];同时,“通督”也能通过督脉所系五脏俞加强对脏腑的调控[12],使五脏安和。选取督脉百会、神庭、印堂,辅以心经原穴神门、足三阴经交会穴三阴交,使阴阳交泰、寐调神安。
本研究结果表明,“通督调神”针法能有效改善患者睡眠状况,且在改善睡眠质量、降低入睡时间、增加睡眠时间、提高睡眠效率、减轻睡眠障碍、缓解日间功能障碍等方面均优于假电针治疗。假电针治疗也能改善慢性失眠症患者的睡眠状况,这可能与失眠症这一疾病及针刺疗法本身的特殊性有关。失眠是一种与情志相关的疾病,常伴有焦虑、抑郁情绪,而针刺诊疗过程中良好的就诊环境,耐心的医患沟通,加上基础的睡眠健康宣教,从一定程度上缓解了患者的不良情绪,具有一定的认知行为学疗效。
图1两组慢性失眠症患者PSQI评分比较(x-±s,治疗组29例,对照组30例,下同)
图2两组慢性失眠症患者HPA轴相关激素水平比较(x-±s)
失眠与多种不合理的心理因素密切相关[13]13],压力是其主要因素。机体长期处于压力等应激状态下使HPA轴过度反应,这是导致患者失眠的机制之一[14]14]。HPA轴各环节的激素水平都可影响睡眠,大剂量外源性的CRH补给可使健康人群夜间清醒度提高,睡眠效率降低[15]15];慢性持续性失眠患者血液中的ACTH和CORT含量升高[16]16]。目前针刺调节HPA轴改善失眠症状的研究已取得较大进展[17,18]17-18]。本研究显示,“通督调神”针法能有效调节HPA轴,明显降低HPA轴相关激素CRH、ACTH、CORT水平。
综上所述,“通督调神”针法能有效改善慢性失眠症患者睡眠状况,提高日间功能水平,具有良好的临床疗效,调节HPA轴是其可能的作用机制之一。本研究由于检测方法受限,只检测患者血液CRH,但血液CRH水平是否与脑组织CRH含量呈正相关仍需进一步研究。
参考文献：
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基金:江苏省中医药管理局科技项目(No.JD201810);江苏省人力资源与社会保障厅“六大人才高峰”高层次人才资助培养计划(No.WSN-015);南京中医药大学附属医院面上项目(No.Y18017);南京中医药大学附属医院科技项目(No.Y19001)
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期刊名称：针刺研究
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主管单位：国家中医药管理局
主办单位：中国中医研究院针灸研究所,中国针灸学会
出版地方：北京
专业分类：医学
国际刊号：1000-0607
国内刊号：11-2274/R
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创刊时间：1976年
发行周期：月刊
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