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2019新型冠状病毒肺炎首次临床和CT特征价值

2020-08-13 237 上传者：管理员

摘要：目的：分析2019新型冠状病毒肺炎(COVID-19)首次临床和CT特征价值。方法：回顾性分析90例临床确诊COVID-19患者的首诊症状、一般炎症指标和胸部CT,包括13例重型/危重型和77例轻型/普通型,并由两名经验丰富的影像诊断医师进行分析和比较。结果：相对于轻型/普通型COVID-19患者,重型/危重型最重要的临床特征为年龄较大,一般炎症指标上升,胸部CT显示肺部炎症指数(PII)更高。受试者工作特征曲线(ROC)显示C-反应蛋白(CRP)、PII区分重型/危重型和轻型/普通型COVID-19患者的灵敏度分别为69.2%、69.2%,特异度分别为83.1%、87.0%,曲面下面积(AUC)分别为0.775[95%CI(0.649,0.901);P=0.002]、0.770[95%CI(0.621,0.920);P=0.002],其联合的AUC为0.785[95%CI(0.644,0.927);P=0.001]。结论：重型/危重型和轻型/普通型COVID-19患者的临床症状、炎症指标和胸部CT特征具有显著性区别,结合年龄、CRP和PII的检查,有助于早期识别重型/危重型COVID-19和评估其预后。

关键词：
C-反应蛋白
CT
新型冠状病毒肺炎
肺部炎症指数
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2019年12月以来湖北武汉市出现多例不明原因肺炎，为病毒引起的急性呼吸道传染性疾病，世界卫生组织（WHO）将其命名为2019冠状病毒病（coronavirusdisease2019,COVID-19)[1,2]。COVID-19的传播可发生在无症状患者的潜伏期，此外，在一个处于恢复期COVID-19患者的痰中发现高载量的新型冠状病毒[3]。临床上COVID-19的主要确诊依据为患者标本（口咽拭子、鼻咽拭子、肛拭子或痰标本）的实时荧光逆转录PCR检测阳性[4]。胸部CT可以早期发现病灶，现已广泛应用于检测COVID-19[5]。虽然大多数患者具有温和的临床症状和好的预后，但COVID-19可能发展成严重的疾病，包括肺炎、肺水肿和急性呼吸窘迫综合征，多器官功能衰竭或死亡[6,7]。在相应症状出现之前，临床上较难判断出重型/危重型COVID-19，因此能够提示COVID-19可能为或者即将转归为重型/危重型的临床辅助检查就显得格外重要。

本研究回顾性分析了90例确诊COVID-19的临床和CT特征，通过比较13例重型/危重型和77例轻型/普通型COVID的首诊症状、检验结果和胸部CT，以探查能够提示重型/危重型COVID的相关因素。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析重庆医科大学附属永川医院2020年1月21日至2020年3月28日期间确诊的COVID-19患者临床、实验室和影像学资料，男性52例，女性38例，年龄3～89岁，平均年龄48.1岁。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案第七版》[4]确诊的COVID-19患者从可疑症状出现到医院时间为1～21d，并记录首次其炎症指标。

1.2检查方法

采用PhilipsBrillianceiCT128排和SIEMENSSOMATOMgo.Top64排CT机行胸部CT检查。管电压120kVp，管电流150mAs，扫描层厚5mm，层间距5mm，并行层厚1mm及层间距0.5mm的薄层重建。患者于吸气后屏气扫描，扫描范围为肺尖水平至肋膈角水平。

1.3图像分析

由两名经验丰富的影像诊断医师分别分析和评价胸部CT图像，采用双盲法进行肺部炎性病变定量即肺部炎症指数（pulmonaryinflammatoryindex,PII）。PII主要根据COVID-19患者胸部CT炎性病变的分布与大小，将其进行粗略评分：(1)病变分布评分，按病变分布肺段记分，双肺共18个肺段，右肺10个，左肺8个，若病灶累及左肺上叶尖后段、下叶内前基底段各记2分，余一个肺段记1分，共记20分；(2)病变大小评分，按病变占据肺段体积是否超过50%记，≥50%记1分，<50%记0分，最多不超过20分；(3)病变实变评分，实变是病变进展的表现，段病变内出现实变，加记1分；(4)PII计算公式维为（病变分布评分+大小评分+实变评分）/总评分（40);(5)PII在0～100%分布，值越大，炎性病变负荷越重。取两位观察者所计算的PII平均值作为最终的PII。

1.4统计学分析

采用SPSS24.0软件进行统计学分析。分类变量采用χ2检验和Fisher精确检验；连续变量采用Shapiro-Wilk检验其是否符合正态分布，若符合则采用t检验，该变量用平均值±标准差表示，若不符则采用Mann-WhitneyU检验，该变量用中位数（最小值，最大值）表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1临床特征

所纳入90例患者中多数患者具有发烧、咳嗽和咳痰等症状，部分患者肌痛、咽部不适等症状，少数患者具有头痛、呼吸困难、腹痛、腹泻和胸痛等症状。部分COVID-19患者中合并高血压、糖尿病，其中重型患者1例合并高血压、2例合并糖尿病。危重型患者分别为1例、2例，普通型患者分别12例和4例，轻型患者中未有合并高血压、糖尿病。本研究对象中无基础疾病者67例，其中包括6例重型/危重型患者首发症状中发热多于全身酸痛。61例轻型/普通型患者首发症状中发热多于全身酸痛。相比于轻型/普通型COVID-19患者，重型/危重型患者明显年龄较大（64.9±16.6vs45.3±16.6,P<0.001）、体温较高（38.1±0.6vs37.3±0.8,P=0.003），易发生在有基础疾病（P=0.011）、呼吸困难（P<0.001）、氧分压降低（P=0.008）及氧合指数降低（P<0.001）（表1）。

表1重型/危重型和轻型/普通型COVID-19患者的临床基本信息比较

2.2一般炎症指标分析

根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案第七版》[4]分析COVID-19患者的一般检查项目。相对于轻型/普通型COVID-19患者，重型/危重型患者中性粒细胞比率升高（P=0.003）、C反应蛋白升高（C-reactiveprotein,CRP)(P=0.002）、降钙素原升高（P=0.001）（表2）。

表2重型/危重型和轻型/普通型COVID-19患者的炎症指标比较

2.3胸部CT特征

多数COVID-19患者胸部CT表现有磨玻璃影、实变、条索影、小叶间隔增厚及空气支气管征征象，其炎性病灶可出现在双肺各叶，少数患者淋巴结肿大、胸腔积液征像。相对于轻型/普通型COVID-19患者，重型/危重型患者PII较高（43.65±23.22vs21.72±18.89,P<0.001），磨玻璃影与实变影的混杂密度所占肺段更多（10.38±6.05vs4.78±5.21,P=0.001），混杂密度影超过该肺段50%的肺段更多（P<0.001）；重型/危重型患者炎性病变发生于左肺上叶的患者升高（P=0.001）和双肺上叶的患者升高（P=0.031）（表3和图1）。

表3重型/危重型和轻型/普通型COVID-19患者的胸部CT征象比较

图1一例危重型COVID-19患者首次胸部CT表现，CRP为7mg/L，显示双肺多发病灶，PII为77.5%

2.4ROC曲线分析

根据受试者工作特征曲线，临床特征中以年龄判断重型/危重型COVID-19曲面下面积最大，其截止值为55.5岁，灵敏度和特异度分别为69.2%、75.3%,AUC为0.793[95%CI(0.662,0.925);P=0.001]；炎症指标分析以CRP判断重型/危重型COVID-19的AUC最大，其截止值为27.9mg/L，灵敏度和特异度分别为69.2%和83.1%,AUC为0.775[95%CI(0.649,0.901),P=0.002]；胸部CT特征分析以PII的AUC最大，其截止值为41.25%，灵敏度和特异度分别为69.2%和87.0%,AUC为0.770[95%CI(0.621,0.920),P=0.002]。CRP和PII联合判断重型/危重型COVID-19的AUC为0.785[95%CI(0.644,0.927),P=0.001]（图2）。

图2PII联合CRP判断重型/危重型COVID-19患者

3、讨论

与轻型/普通型COVID-19患者相比，重型/危重型预后差及死亡率高[8,9]。因此，早期发现重型/危重型COVID-19患者的相关指标对于临床治疗有着积极的意义。本研究通过分析COVID-19患者首诊临床症状、一般PII和CT特征价值，探求对于发现重型/危重型COVID-19患者相关检查指标。

年龄较大并且健康状态差的人群如果感染COVID-19会降低其免疫功能[7]，这意味着更容易发展成为重型/危重型COVID-19。崔芳芳等[10]研究表明COVID-19高发年龄为50～60岁，其首发症状以发热为主。相对于轻症COVID-19患者，重症患者年龄更大、体温更高，多伴有基础疾病[11]。本研究发现重型/危重型COVID-19患者相较于轻型/普通型COVID-19患者年龄更大、体温更高，多伴有基础疾病，其氧分压和氧合指数相对较低，相对容易出现呼吸困难。这种现象的出现可能与重型/危重型COVID-19患者免疫功能降低有关。本研究发现临床特征中以年龄作为判断重型/危重型COVID-19患者指标的真实性最大，年龄大于55.5岁COVID-19患者更容易发展成为重型/危重型患者。

相对于轻型/普通型COVID-19患者和重型/危重型COVID-19患者PII分析：中性粒细胞比率、C反应蛋白、降钙素原均明显升高，可能是病毒感染侵入机体和合并其他感染引起的。本研究发现一般PII中以CRP判断重型/危重型COVID-19患者的真实性最大，CRP大于27.9mg/L的COVID-19患者更容易发展成为重型/危重型患者。以上一般PII升高，特别是CRP的升高，提示可能发展为重型/危重型，有助于临床医生及时进行干预治疗，以减少并发症的发生和降低死亡率。

Fang等[12]对比了51例COVID-19患者的胸部CT和呼吸道拭子RT-PCR对于诊断COVID-19的灵敏度，其结果显示CT扫描比RT-PCR更敏感。CT对于COVID-19有较高的诊断敏感性，胸部CT可作为流行地区的主要检测工具，并且基于RT-PCR和胸部CT相结合诊断算法可能被证明是必要的[11,12,13]。COVID-19患者CT显示双肺病灶以磨玻璃密度影为主，渗出增多则表现为实变[14]。COVID-19患者胸部CT表现为肺实质及间质病变混杂、多样，其首次CT扫描发现磨玻璃影和单一病变提示早期病变，而进展期的CT表现为加重与修复并存[15]。

COVID-19患者胸部CT具有典型影像特征，其CT评分有助于评估疾病严重程度[16]。根据患者胸部CT的特征并结合病史有利于早期诊断COVID-19，并可用于评估COVID-19患者病情变化[17,18,19]。高龄和双肺渐进行实变可能提示预后较差[20]。

本研究根据COVID-19患者胸部CT炎性病变的分布与大小，将其进行粗略评分，计算PII，重型/危重型患者PII更大。重型/危重型COVID-19患者胸部CT混杂密度影所占肺段及其病变超过该肺段50%的肺段更多，其炎性病变多发生于左肺上叶或双肺上叶。胸部CT征象中以PII诊断重型/危重型COVID-19患者真实性最大，PII大于41.25%的COVID-19患者更容易发展为重型/危重型患者。ROC曲线显示分别以年龄、PII和CRP诊断重型/危重型COVID-19患者AUC值最大，其真实性也为最大，并且PII和CRP的联合可以帮助早期识别重型/危重型COVID-19患者，以便临床及时进行干预治疗。

综上所述，重型/危重型和轻型/普通型COVID-19患者的临床症状、PII和胸部CT特征具有显著性区别，结合年龄、CRP和PII，有助于在尚未满足重型/危重型的临床诊断标准前可能早期识别重型/危重型COVID-19患者，以便临床医生及时干预治疗，预防轻型/普通型COVID-19患者的不良转归。

参考文献：

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[10]崔芳芳,何贤英,高景宏,等.河南省1272例新型冠状病毒肺炎流行病学特征[J/OL].中华医院感染学杂志,2020,30(15):961-965.

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曾泥,何建华,曾健,段绪琼,徐晓梅,谯捷.新型冠状病毒肺炎首次临床和CT特征价值分析[J].CT理论与应用研究,2020,29(04):416-423.