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舒芬太尼不同途径给药对低浓度罗哌卡因骶管阻滞效果的影响
摘要：目的 观察舒芬太尼不同途径给药对低浓度罗哌卡因骶管阻滞效果的影响。方法 选择我院收治且需行手术治疗的尿道下裂患儿90例，随机分成3组，每组30例，分别为0.2%罗哌卡因骶管阻滞组(A组)、0.1μg/kg舒芬太尼+0.2%罗哌卡因骶管阻滞组(B组)和0.1μg/kg舒芬太尼静脉滴注+0.2%罗哌卡因骶管阻滞组(C组)。三组患儿均实行超声引导下骶管阻滞，A组和C组使用0.2%罗哌卡因1mL/kg,B组使用0.1μg/kg舒芬太尼+0.2%罗哌卡因1mL/kg,C组患儿在骶管阻滞后静脉滴注0.1μg/kg舒芬太尼。记录三组患儿丙泊酚使用量、苏醒时间和苏醒时镇静-躁动评分;记录三组患儿术后2、4、12、24、48hFLACC小儿疼痛评分;记录术后曲马多补救性镇痛例数、最初使用曲马多时间及曲马多使用总量;记录术后恶心呕吐、尿储留、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。结果 与A组比较，B组、C组丙泊酚使用量、苏醒时间、镇静-躁动评分明显降低(P<0.05),B组、C组术后2h、4h、12hFLACC小儿疼痛评分明显降低(P<0.05),B组术后12hFLACC小儿疼痛评分明显低于C组(P<0.05)，其余时点三组FLACC小儿疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05),B组、C组需要曲马多镇痛例数、首次注射曲马多时间、曲马多注射总用量明显降低(P<0.05),B组明显低于C组(P<0.05),B组、C组术后恶心呕吐发生率明显降低(P<0.05),B组明显低于C组(P<0.05)。结论 舒芬太尼静脉注射或加入罗哌卡因中用于小儿尿道下裂手术骶管阻滞，均可增强罗哌卡因阻滞效果，但与静脉注射相比，舒芬太尼加入罗哌卡因骶管阻滞优化效果更佳、作用时间更长、不良反应更少，并减少术后镇痛药物使用。
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尿道下裂手术是小儿外科常见手术，年龄最小者仅为1岁。对围术期麻醉管理带来挑战，且术后疼痛明显，因此选择合适的麻醉方法和镇痛策略尤为重要[1,2,3]。临床上这类手术一般采用全身麻醉。随着快速康复理念在围术期的应用，区域阻滞复合浅全麻被广泛应用于临床，尿道下裂可采用骶管阻滞联合静脉全麻，骶管阻滞为术后早期提供良好镇痛[4,5,6]，但单次骶管阻滞作用时间有限有研究表明使用一定量佐剂如右美托咪定、舒芬太尼、硫酸镁、地塞米松等可明显延长局麻药阻滞持续时间[8,9,10]，本研究旨在观察舒芬太尼不同途径给药对罗哌卡因骶管阻滞效果的影响。
1、资料与方法
1.1一般资料
本研究经东莞市妇幼保健院医学伦理委员会批准。选择2016年9月-2019年9月我院收治且需行手术治疗的尿道下裂患儿90例为研究对象，年龄1～7岁，美国麻醉医师协会分级为Ⅰ级。所有患儿家属均知情并签署知情同意书自愿参加研究，所有尿管下裂修复术均由同一组手术医师完成。使用计算机生成随机数字表将所有患儿分成3组，每组30例，分别为0.2%罗哌卡因骶管阻滞组(A组)、0.1μg/kg舒芬太尼+0.2%罗哌卡因骶管阻滞组(B组)和0.1μg/kg舒芬太尼静脉滴注+0.2%罗哌卡因骶管阻滞组(C组)。排除标准:有骶管阻滞禁忌症，如穿刺部位感染、凝血功能异常;全身麻醉禁忌症者，如全身麻醉药物过敏等;先天性心脏病、癫痫等神经系统系统、严重肝肾功能异常、严重遗传代谢疾病、智力异常、发育迟缓等;舒芬太尼或罗哌卡因过敏者。三组患儿年龄、体重、手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1三组患儿一般资料比较
麻醉方法三组患儿术前常规禁饮禁食，均无术前用药，静脉注射1mg/kg丙泊酚镇静后入室，常规行血压(BP)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SPO2)监测，静脉注射丙泊酚2mg/kg加深麻醉，随后三组患儿行超声引导下骶管阻滞。
左侧卧位，常规消毒铺巾，采用索诺声便携式超声仪及配套高频探头，无菌套包裹，于骶裂孔处垂直于后正中线扫查获取骶骨角、骶裂孔、骶尾韧带及骶管超声图像，采用平面内技术进针，实时观察穿刺针行进路线，到达骶管后回抽无血无脑脊液推注相应药物，并实时观察药物扩散情况，A组和C组使用0.2%罗哌卡因1mL/kg,B组使用0.1μg/kg舒芬太尼+0.2%罗哌卡因1mL/kg。完成骶管阻滞后三组患儿改为平卧位，此时C组患儿静脉滴注0.1μg/kg舒芬太尼，三组患儿在骶管阻滞20min后开始手术，术中持续静脉泵注丙泊酚6～12mg·kg-1·h-1维持麻醉。术中根据患者BP、HR变化调整麻醉药物剂量及输液速度，按需适当给予麻黄碱、阿托品等相应药物。患儿术毕送麻醉复苏室观察，完全清醒后送回病房。
观察指标记录三组患儿丙泊酚使用量、苏醒时间(从停止静脉泵注丙泊酚到清醒的时间)和苏醒时Ricker镇静-躁动评分(SAS)[11](1分为呼之不应，2分为深度镇静，3分为轻度镇静易唤醒，4分为安静合作，5分为躁动能劝止，6分为躁动不能劝止，7分为过度躁动);记录三组患儿术后2、4、12、24、48hFLACC小儿疼痛评分，评分内容包括:表情、肢体动作、行为、哭闹和可安慰性，每单项内容0～2分，总评分最高10分，分数越高表示疼痛程度越厉害;当患儿疼痛评分≥3分时，给予静脉注射1mg/kg曲马多进行补救性镇痛，并记录三组患儿需要补救性镇痛例、最初使用曲马多时间及曲马多使用总量;记录术后恶心呕吐、尿储留、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。
数据分析采用SPSS13.0统计软件包进行数据分析。计量资料用(±s)表示，组内比较采用重复测量设计方差分析，组间比较单因素方差分析。计数资料用百分比(%)表示，组间比较采用2检验。等级资料用构成比表示，组间比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
与A组比较，B组、C组丙泊酚使用量、复苏时间、镇静-躁动评分明显降低(P<0.05)，见表2。
表2三组患儿丙泊酚使用量、复苏时间和苏醒时镇静-躁动评分比较
与A组比较，B组、C组术后2h、4h、12hFLACC小儿疼痛评分明显降低(P<0.05),B组术后12hFLACC小儿疼痛评分明显低于C组(P<0.05)，其余时点三组FLACC小儿疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
表3三组患儿术后不同时点FLACC小儿疼痛评分比较
与A组比较，B组、C组需要曲马多镇痛例数、首次注射曲马多时间、曲马多注射总用量明显降低(P<0.05),B组明显低于C组(P<0.05)，见表4。
表4三组患儿术后曲马多补救镇痛情况比较
与A组比较，B组、C组术后恶心呕吐发生率明显降低(P<0.05),B组明显低于C组(P<0.05)，见表5。
表5三组患儿术后不良反应发生情况比较
3讨论
由于骶管阻滞能为术中术后提供良好镇痛且操作简便，常应用于儿童下腹部及会阴区手术[12,13]。过去我们多采用布比卡因作为儿童骶管阻滞用药，具有作用时间较长的优点，但由于心血管和神经毒性大，近年来取而代之的是新型局麻药罗哌卡因。由于其心血管和神经系统毒性较小，且有运动-感觉阻滞分离的特点，临床上广泛应用于成人椎管内麻醉等。研究表明0.25%罗哌卡因可安全用于儿童单次骶管阻滞，作用效果及时间与等容量等浓度布比卡因相仿，下肢运动阻滞程度较轻且持续时间较短[13,14]。本研究设计骶管阻滞时罗哌卡因浓度为0.2%，容量为1ml/kg，并探索舒芬太尼不同给药途径对其阻滞效果影响。
骶管阻滞是临床上比较常用于小儿麻醉，与小儿骶管解剖特征有关，儿童骶管容积较小，脊柱生理弯曲度小，硬膜外腔充填脂肪组织较多，硬膜外腔容积相对更小，使局麻药扩散迅速，仅需要少量局麻药便可以获得较高麻醉平面。虽然儿童骶骨角、骶裂孔解剖清晰，但也有部分儿童存在解剖变异，可导致穿刺困难甚至失败。近年来随着超声技术在麻醉领域的发展，超声引导各种阻滞均被广泛应用，由于儿童脊柱处于发育阶段，尚未完全骨化，有助于超声对椎管结构进行扫查并清晰探及骶管、骶尾韧带等结构，同时可观察穿刺针行进路线及注药时药物在骶管内扩散。因此可显著增加穿刺成功率及麻醉的安全性和有效性[15,16,17]。
研究表明舒芬太尼静脉注射或与局麻药复合局部应用，均能提高局麻药的作用效果，减轻疼痛程度，延长作用时间[9,18,19,20,21,22]。本研究设计舒芬太尼不同途径给药对罗哌卡因骶管阻滞效果的影响，发现静脉注射或与罗哌卡因复合局部应用均能提高骶管阻滞效果，并减少术后镇痛药物使用。中枢神经系统或周围神经均存在一定量阿片受体，舒芬太尼可直接作用并产生镇痛作用，另外骶管内有一定血管，舒芬太尼可以被吸收入血产生中枢镇痛作用。舒芬太尼是高选择性阿片受体激动剂[18]，主要激动μ受体，并对μ1敏感性高于μ2受体，且在组织中无明显蓄积且容易清除，有较高安全性。本研究中B组术后恶心呕吐发生率明显低于A、C组，可能与术后曲马多用量较少有关。
B组与C组丙泊酚用量均较A组低，可能原因与B、C两组均使用舒芬太尼有关，骶管使用的舒芬太尼一方面可以直接作用于脊髓的阿片受体，另一方面可能通过椎管内的静脉丛吸收入血起作用。
本研究发现相对于静脉注射，舒芬太尼复合罗哌卡因骶管阻滞作用时间更长，且阿片类药物不良反应更少，但本研究仅对比同一剂量舒芬太尼静脉注射和局部应用区别，未将舒芬太尼剂量组增加，这是本研究不足之处。同时纳入研究样本量较少，其具体临床应用效果仍需要加大样本量并增加剂量组来进一步评估。
综上所述，舒芬太尼静脉注射或加入罗哌卡因中用于骶管阻滞，均可增强罗哌卡因阻滞效果，但与静脉注射相比，舒芬太尼加入罗哌卡因骶管阻滞优化效果更佳、作用时间更长、不良反应更少，并减少术后镇痛药物使用。
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基金：东莞市社会科技发展项目(201950715007791)
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主办单位：中华医学会南京分会
出版地方：江苏
专业分类：医学
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