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宫腔镜下放置左炔诺孕酮宫内节育系统脱落的影响因素分析

2020-08-17 177 上传者：管理员

摘要：目的：探讨宫腔镜下放置左炔诺孕酮宫内节育系统脱落的影响因素。方法：回顾性分析2018年1～12月我科收治的124例宫腔镜下放置LNG-IUS的临床资料,114例LNG-IUS正常与下移为未脱环组,10例脱环为脱环组,采用采用二元logistic回归分析LNG-IUS脱落的影响因素。结果：124例中位随访时间11个月(1～18个月),脱环10例(脱环率8.1%),其中子宫腺肌病8例,子宫内膜息肉1例,子宫内膜单纯型增生1例,环脱落为术后1～10个月(中位数6.5月)。脱环影响因素的单因素分析显示差异有显著性的因素包括:子宫长径、横径、前后径、子宫体积、术前使用GnRH-a(P值分别为0.017、0.020、0.010、0.034、0.018)。多因素logistic回归分析显示,术前使用GnRH-a是脱环的独立保护因素(P=0.015,OR=6.388,95%CI:1.437～28.393)。结论：宫腔镜下放置LNG-IUS定位准确,尤其适用于既往有脱环史的患者。术前使用GnRH-a可减少脱环,大子宫是否增加脱环率需日后扩大样本量进一步研究证实。

关键词：
妇产科
宫内节育系统
宫腔镜
左炔诺孕酮
影响因素
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左炔诺孕酮宫内节育系统是一种含高效孕激素的宫内节育器,除高效的避孕效果,对一些月经过多和痛经相关的妇科疾病也有较大益处,效果可能等效甚至优于全身应用的孕激素,包括子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜增生和早期子宫内膜癌等[1]。然而,部分患者如子宫腺肌病患者的宫腔多较大、闭合欠佳,又常合并月经过多,LNG-IUS使用后脱环较为常见,成为影响其疗效的最重要原因[2]。2018版英国NICE指南《月经过多的诊断与治疗》指出,宫腔镜可治疗宫腔病变,如子宫黏膜下肌瘤和子宫内膜息肉,并有助于LNG-IUS的放置。本研究探讨2018年1～12月我科一病房124例因子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、子宫内膜增生不伴不典型增生等宫腔镜下放置LNG-IUS的脱环情况及影响因素。

1、临床资料与方法

1.1一般资料

本组124例,年龄27～52岁,(41.4±5.2)岁。体重指数16.81～34.89,中位数22.85。孕次0～7次,中位数2次。产次0～5次,中位数1次。痛经33例,月经过多23例,痛经合并月经过多54例,因入院前2个月内宫腔镜术后病理提示子宫内膜息肉、子宫内膜增生不伴不典型增生14例。有上环史47例(37.9%),其中LNG-IUS13例,铜环29例,宫形环2例,吉妮环2例,1例环类型不详。术前给予GnRH-a治疗41例(33.1%),使用3～7针。术前彩超:子宫长径44～138mm(中位数84mm),子宫横径37～100mm(中位数55.5mm),子宫前后径37～97mm(中位数54.0mm)。根据Goldstein等[4]提出的超声测量子宫体积的公式,子宫体积44.51～680.58cm3(中位数131.7cm3)。合并子宫肌瘤51例(41.1%,均为肌壁间肌瘤),根据Goldstein等[3]提出的计算公式,肌瘤体积0.18～165.3cm3。前位子宫71例,中位子宫29例,后位子宫24例。B超提示子宫内膜回声欠均匀18例,宫腔内异常回声21例,宫腔未见异常85例。有剖宫产史48例。

单纯宫腔镜手术95例,联合腹腔镜手术26例(卵巢囊肿剥除、单侧附件切除、深部浸润型子宫内膜异位病灶切除、子宫肌瘤剔除),腹壁子宫内膜异位病灶切除2例,经阴道后穹隆卵巢巧克力囊肿穿刺引流1例。术中探宫腔深度6.5～12.0cm(中位数8.25cm)。B超提示子宫内膜回声欠均匀18例中,11例子宫内膜息肉,1例子宫内膜息肉合并子宫黏膜下肌瘤,3例子宫内膜单纯型增生,3例宫腔无异常;B超提示宫腔内异常回声21例中,18例子宫内膜息肉,1例子宫黏膜下腺肌瘤,1例子宫内膜单纯型增生,1例宫腔无异常;B超提示宫腔未见异常85例中,33例子宫内膜息肉(单发25例,多发8例),1例子宫黏膜下腺肌瘤样息肉,3例子宫黏膜下肌瘤,1例子宫内膜非典型增生,其余镜下宫腔无异常发现。术前超声宫腔无异常但术中、术后异常发现达44.7%(38/85)。

术后主要诊断:子宫腺肌病86例(69.4%,其中合并子宫内膜异位症26例,子宫内膜息肉41例,子宫内膜单纯型增生3例),子宫内膜息肉25例,子宫内膜单纯型增生9例,子宫内膜非典型增生1例,子宫内膜异位症2例,特发性月经过多1例。

1.2方法

按照中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组《宫腔镜诊治规范》[4]进行手术操作。先做诊断,之后切除合并的宫腔赘生物,全面刮宫,最后置环。宫腔镜确认或调整环位至正常后退出宫腔镜。

1.3随访

通过我院超声系统读取彩超检查报告,采纳末次检查结果。彩超检查参照文献[5]:节育器顶端距离宫底浆膜层的距离>2cm(宫底部肌层无占位性病变时),或节育器下缘达子宫颈内口以下诊断为宫内节育器位置下移;经多切面多角度超声扫查,子宫内均未探及节育器回声,临床诊断为脱环。电话随访所有患者,随访结束尚未返我院复查的患者采纳外院末次超声检查结果(二级甲等以上级别的医院),并以微信向研究者传送检查报告。除脱环者,其余患者均随访至2019年7月。

宫颈管内LNG-IUS释放的左炔诺孕酮剂量与位于宫底LNG-IUS相同[6],故本研究将LNG-IUS疗效二分类,正常与下移为未脱环组,其余为脱环组。

1.4统计学分析

使用SPSS25.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以x±s表示,偏态分布的计量资料以中位数(最小值～最大值)表示。先采用单因素分析,有差异的变量采用logistic回归分析。P<0.05差异有统计学意义。

2、结果

124例中位随访时间11个月(1～18个月)。至随访结束,LNG-IUS位置正常107例,下移7例,脱环10例(脱环率8.1%)。脱环10例情况:子宫腺肌病8例,子宫内膜息肉1例,子宫内膜单纯型增生1例。环脱落为宫腔镜手术后1～10个月(中位数6.5月)。术前痛经1例,月经过多5例,痛经合并月经过多4例。术前使用GnRH-a预处理7例(3～4针)。子宫长径80～118mm(中位数102mm),横径50～88mm(中位数65mm),前后径49～80mm(中位数67.5mm),子宫体积114.83～364.93cm3(中位数236.38cm3)。前位子宫8例,中位子宫1例,后位子宫1例。宫腔深度7.0～10.0cm(中位数9.0cm)。有上环史4例,其中3例为LNG-IUS,既往均脱环;1例为铜环,既往环下移。

单因素分析有统计学差异的因素包括:子宫长径、横径、前后径、子宫体积、术前使用GnRH-a(P<0.05);年龄、BMI、孕次、产次、剖宫产史、上环史、痛经、月经过多、宫腔深度、子宫位置差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。进一步行多因素logistic回归分析,将子宫体积、术前使用GnRH-a纳入回归模型(子宫长径、横径、前后径三者相关系数高,存在多重共线性,故未纳入模型),差异均有统计学意义,见表2。

表1脱环影响因素的单因素分析(x±s)

表2脱环影响因素的多因素分析

3、讨论

LNG-IUS是一种T形支架带尾丝的宫内节育器,内含52mg左旋-18-甲基炔诺孕酮(左炔诺孕酮),在宫内缓慢释放高效孕激素,疗效可维持5年左右,存在诸多的非避孕益处,为子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜增生等妇科疾病提供安全、有效的治疗方案。脱环是影响其疗效的最重要原因。在避孕人群中放置LNG-IUS后第1年脱环率为2%～11%[7,8,9]。北京协和医院李雷等[10]的前瞻性研究提示,子宫体积≤妊娠12周的子宫腺肌病患者第1年脱环率为11.0%。Park等[11]研究子宫体积≥妊娠12周的子宫腺肌病患者,中位随访时间20个月,脱环率高达37.5%。法国国家妇产科医生协会避孕临床实践指南(2019版)[12]指出,子宫腔横径大是宫内节育器脱落和移位的危险因素。Bachofner等[7]研究表明IUD移位、脱落与明显增加的子宫腔长度有关,认为子宫腔长度>9.0cm是IUD脱落的危险因素。本研究中位随访时间11个月,124例总体脱环率8.1%(10/124),子宫体积44.51～680.58cm3(中位数131.7cm3),脱环组子宫体积114.83～364.93cm3(中位数236.38cm3)。参照子宫体积与妊娠周数的关系[13],以子宫体积380cm3为妊娠12周分界,6例子宫体积≥妊娠12周,无一例脱环。术中探测宫腔深度为6.5～12.0cm(中位数8.25cm),49例宫腔深度≥9.0cm,3例脱环。单因素分析显示,宫腔深度与脱环无关;多因素分析显示,子宫体积是脱环的影响因素(P=0.022,OR=0.995),但OR值95%CI为0.900～0.999,影响不显著,考虑为样本量小所致,日后需扩大样本量进一步研究。Simonatto等[14]报道脱环率12.4%(254/2053),其中近50%的脱环发生在上环后6个月内(123/254),认为部分由于术中未能将节育器放置于宫腔底部所致。Cole等[15]认为LNG-IUS脱环率与操作者的培训水平有关。本研究中,子宫体积≥妊娠12周的患者无一脱环,可能原因为本研究在宫腔镜下置环,确保节育器定位准确,故不易脱环。现有文献报道多为“盲置”,大子宫常伴子宫腺肌病(瘤)、子宫肌瘤,容易引起宫腔变形,“盲置”节育器可能未定位于宫底,故脱环率较高。

术前使用GnRH-a可以降低脱环率,但机制尚不清楚,部分原因可能为GnRH-a减小子宫体积[16]。本研究结果显示,术前使用GnRH-a为脱环的独立保护因素(OR=6.388,95%CI:1.437～28.393,P=0.015),能显著降低LNG-IUS脱环率。大多数脱环发生在置环后的最初6～12个月[7,10,14,17],其后的脱环率随时间推移逐渐降低。一级证据表明,大部分脱环发生在置环后第1年[12]。本研究中脱环10例,环脱落为术后1～10个月,与文献报道相符。

Bachofner等[7]报道接受LNG-IUS的妇女在脱环后更换装置的再脱环率为38%。Merki-Feld等[18]报道既往节育器脱落者再次脱环率高达40%。法国国家妇产科医生协会避孕临床实践指南(2019版)[12]明确指出,既往脱环史是节育器脱落的危险因素。本研究既往有上环史47例,其中既往脱环14例,此次宫腔镜下放置LNG-IUS再脱环3例,再脱环率为21.4%(3/14)。统计学结果提示,对于既往有脱环史的患者,宫腔镜下放置LNG-IUS的再脱环率与既往节育器位置正常或下移者无明显差别,本研究样本量较小,需要扩大样本量进一步验证。值得关注的是,10例脱环中,4例既往有上环史,其中3例为LNG-IUS,1例为铜环,是否提示既往LNG-IUS脱环者的再脱环率较铜环高,也需日后进一步研究。

宫腔镜下放置LNG-IUS除能确保环定位准确外,另一大优势在于可同时发现并治疗宫腔病变。本研究术前彩超提示宫腔无异常85例,其中33例术中所见或术后病理证实为子宫内膜息肉,1例子宫黏膜下腺肌瘤样息肉,3例子宫黏膜下肌瘤,1例子宫内膜非典型增生。术前超声示宫腔“正常”而术中有异常发现者达44.7%(38/85)。若“盲置”LNG-IUS,或超声监视下放置,可能漏诊、漏治。

本研究不足之处:随访时间短,部分患者随访未满1年;系回顾性研究,样本量偏小,存在偏倚,可能无法真正体现统计学差异。期待大样本、前瞻性的队列研究以获取更高级别证据。

总之,宫腔镜下放置LNG-IUS定位准确,可同时发现、处理宫腔病变,脱环率较低,尤其适用于既往有脱环史的患者,术前使用GnRH-a可减少脱环。大子宫是否容易脱环需日后扩大样本量进一步研究证实。

参考文献：

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[2]周应芳.子宫腺肌病药物治疗原则及注意事项.中国实用妇科与产科杂志,2017,33(2):157-160.

[4]中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组.妇科宫腔镜诊治规范.中华妇产科杂志,2012,47(7):555-558.

[5]陈智毅,主编.实用超声诊疗规范.第1版.北京:科学出版社,2018.334.

[10]李雷,冷金花,贾双征,等.左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌病计划外取出和脱落情况及其相关因素分析.中国实用妇科与产科杂志,2016,32(11):1088-1092.

邓婷,彭超,黄艳,郑玉梅,周应芳.影响宫腔镜下放置左炔诺孕酮宫内节育系统脱落的多因素分析[J].中国微创外科杂志,2020,20(08):673-677.