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冠状动脉左主干分支夹角度数与斑块特性相关性研究

2021-09-17 115 上传者：管理员

摘要：目的应用CT血管造影(CTA)分析冠状动脉左主干分支左前降支(LAD)与左回旋支(LCX)夹角度数与斑块特性之间潜在的关联性。方法收集2015年6月～2018年6月因胸痛就诊于华北理工大学附属医院并行冠状动脉CTA患者325例,依据左主干分支夹角度数将患者分组:A组左主干分支夹角<70°108例、B组70°～80°112例、C组>80°105例。采用方差分析及卡方检验比较各组患者斑块特性的差异,左主干夹角度数与斑块CT值的相关性采用Pearson相关分析。结果三组比较左主干分支斑块发生率差异有统计学意义(P<0.05),且随着夹角度数的增加斑块发生率逐步升高。C组不稳定性斑块占比、左主干分支狭窄程度与A组、B组比较,差异均有统计学意义(P<0.05),说明左主干分支夹角度数>80°时,不稳定性斑块占比明显增加、分支狭窄程度明显加重。三组患者左主干分支夹角度数同分支斑块CT值呈负相关(LAD相关系数为-0.514、LCX相关系数为-0.51),左前降支95%置信区间为(-0.561,-0.463),左回旋支95%置信区间为(-0.557,-0.458)。结论CTA可以无创、客观评价左冠状动脉分支夹角与其分支斑块特性的相关性,左主干分支夹角对其分支斑块的特性具有重要影响。

关键词：
CTA
冠状动脉分支
夹角
斑块
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由于现代饮食结构的变化，高糖、高油、高脂食物摄入增多，导致冠心病发病率也随之升高。冠状动脉粥样斑块的形成机制在诸多国内外相关文献中均有研究，多数学者认为粥样硬化斑块是慢性炎症过程，而冠状动脉左主干分支夹角处引起的血流动力学的改变很大程度上加速了血管慢性炎症的形成[1,2,3]。冠状动脉CT血管造影(CTA)技术作为一种无创的检查手段，可以确定冠状动脉左前降支斑块的相关特性。本研究旨在运用CTA影像结果分析左主干分支夹角的大小与左前降支及左回旋支斑块特性的相关性。

1、资料与方法

1.1研究资料

收集2015年6月～2018年6月因胸痛就诊于华北理工大学附属医院并行冠状动脉CTA患者325例。患者均无碘过敏史及心、肾功能衰竭等禁忌证。排除标准：既往心脏支架置入[4]及搭桥术后患者，先天性心肌桥患者以及先天性冠状动脉开口起源异常患者，含有中间支的患者。

1.2分组方法

依据左冠状动脉分支夹角度数将患者分为三组[5]。A组108例，左冠状动脉分支夹角<70°;其中男58例，女50例；平均年龄(67.3±8.9)岁；B组112例，夹角70°～80°;男55例，女57例，平均年龄(66.7±9.7)岁；C组105例，夹角>80°;男56例，女49例，平均年龄(68.6±9.4)岁。

1.3扫描方法

采用飞利浦Brilliance256iCT扫描。选取自气管分叉处至心脏下缘1cm水平为扫描区域[6,7]。对入选患者应用回顾性心电门控进行扫描。以碘普罗胺(370mgI/mL)为对比剂，总剂量为65～90mL,流率为5mL/s,随后以同样的流率无缝隙注入20mL生理盐水[8]。扫描参数：管球电压采用120kV,自动管电流，准直器：0.625×128,层厚0.9mm、间距0.45mm。选择扫描模式为自动触发模式，触发点设置于降主动脉起始部，将触发阈值设置为120HU,当血管内对比剂浓度达到触发阈值后开始自动扫描。

1.4图像后处理及图像分析

1.4.1扫描结束后数据进行重建

在PhilipsEBW4.01后处理工作站中，对冠状动脉和心脏的情况进行观察，各支冠状动脉的血管重建工作采用容积再现(volumerendering,VR)、曲面重建(curvedplanarreconstruction,CPR)、多平面重建(multiplainreconstruction,MPR)、最大密度投影(maximumintensityprojection,MIP)等重建技术。本研究所涉及左主干分支夹角度数可于重建的3D图像上测量，测量方法为在同一位置进行3次测量，取平均值，见图1。

1.4.2影像结果评价

由两位医师在双盲条件下对影像结果进行评价，确认斑块存在及其特性；存在分歧时，通过讨论达成一致。具体方法为：依据所测CT值对斑块性质按标准分类(非钙化斑块CT值<60HU,混合斑块CT值60～120HU,钙化斑块CT值>120HU);斑块CT值测量要领为在避开对比剂、血管壁及伪影的情况下，选取血管横断面，测量斑块中心层面的CT值，见图2。共测量3次，取平均值[9,10]。

1.4.3冠状动脉狭窄分级[11,12]

①正常；②轻度狭窄：管腔内径减少<50%;③中度狭窄：管腔内径减少50%～70%;④重度狭窄：管腔内径减少≥70%。中度以上狭窄的血管为病变血管，即有狭窄。

1.5统计学方法

使用SPSS22.0对收集的数据进行统计分析，计量资料比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。两组组间采用Bonferroni校正，以P<0.017为差异有统计学意义。采用Pearson相关分析法计算左主干夹角度数与斑块CT值的相关系数，并估计总体相关系数95%的置信区间。

2、结果

2.1三组患者临床资料比较

三组患者高血压病史、平均年龄、性别、糖尿病史、吸烟史、冠心病家族史、高血脂病史及体质量指数(BMI)等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。

2.2冠状动脉CTA左前降支斑块特性分析

2.2.1三组患者左前降支斑块发生率比较

随着冠状动脉左主干夹角度数升高斑块发生率呈上升趋势，三组比较差异有统计学意义(χ2=10.64,P<0.05)。进一步比较结果显示：A组与B组比较差异无统计学意义(χ2=0.001,P=0.97477,P>0.017);B组与C组比较差异有统计学意义(χ2=11.016,P=0.0009,P<0.017);A组与C组比较差异有统计学意义(χ2=10.71,P=0.00107,P<0.017),见表2。

2.2.2三组患者左前降支斑块性质比较

三组患者左前降支共检出斑块855个，其中A组261个，B组294个，C组300个。随着左主干夹角度数升高不稳定斑块(混合斑块+非钙化斑块)的占比呈上升趋势，三组间比较差异有统计学意义(χ2=46.722,P<0.05)。进一步比较结果显示：A组与B组比较差异无统计学意义(χ2=2.301,P=0.31648,P>0.017);B组与C组比较差异有统计学意义(χ2=26.785,P<0.017);A组与C组比较差异有统计学意义(χ2=40.157,P<0.017),见表3。

2.2.3左前降支斑块CT值和夹角度数相关性分析

Pearson相关分析结果显示，患者左前降支斑块CT值同夹角度数呈负相关(r=-0.514,P<0.05)。总体相关系数ρ的95%置信区间为(-0.561,-0.463)。

2.2.4三组患者发生左前降支管腔狭窄比较

随着左主干夹角度数升高，左前降支狭窄发生率升高，三组比较差异有统计学意义(χ2=11.454,P<0.05)。进一步比较结果显示：A组与B组比较差异无统计学意义(χ2=0.23,P=0.63,P>0.017.);B组与C组比较差异有统计学意义(χ2=7.74,P=0.005,P<0.017);A组与C组比较差异有统计学意义(χ2=10.39,P=0.001,P<0.017),见表4。

2.3冠状动脉CTA左回旋支斑块特性分析

2.3.1三组患者左回旋支斑块发生率比较

随着左主干夹角度数升高，患者左回旋支斑块发生率呈上升趋势，三组间比较差异有统计学意义(χ2=11.19,P<0.05)。进一步比较结果显示：A组与B组比较差异无统计学意义(χ2=0.093,P=0.764,P>0.017);B组与C组比较差异有统计学意义(χ2=8.75,P=0.0031,P<0.017);A组与C组比较差异有统计学意义(χ2=10.359,P=0.00129,P<0.017),见表5。

2.3.2三组患者左回旋支斑块性质比较

随着左主干夹角度数升高，患者左回旋支不稳定性斑块(混合斑块+非钙化斑块)的占比呈上升趋势。三组比较差异有统计学意义(χ2=34.314,P<0.05)。进一步比较结果显示：A组与B组比较差异无统计学意义(χ2=7.79,P=0.02034,P>0.017);B组与C组比较差异有统计学意义(χ2=10.598,P=0.005,P<0.017);A组与C组比较差异有统计学意义(χ2=33.632,P<0.017),见表6。

2.3.3左回旋支斑块CT值和夹角度数相关性分析

Pearson相关分析结果显示，患者左回旋支斑块CT值同夹角度数呈负相关(r=-0.51,P<0.05)。总体相关系数ρ的95%置信区间为(-0.557,-0.458)。

2.3.4三组患者发生左回旋支管腔狭窄比较

随着左主干夹角度数升高，左回旋支狭窄发生率升高，三组比较差异有统计学意义(χ2=9.42,P<0.05)。进一步比较结果显示：A组与B组比较差异无统计学意义(χ2=1.76,P=0.180,P>0.017);B组与C组比较差异无统计学意义(χ2=3.23,P=0.700,P>0.017);A组与C组比较差异有统计学意义(χ2=9.41,P=0.0021,P<0.017),见表7。

3、讨论

目前，临床上治疗冠心病的首选方法是经皮下导管行介入术(特别是急性心肌梗死)。在行介入手术治疗前，由于术者对左主干分支夹角的解剖和斑块特性等基本情况缺乏了解，常导致冠状动脉支架贴壁不理想、冠状动脉破裂、急性支架内血栓形成、支架术后无复流等现象。因此，在决定具体术式时，冠状动脉斑块特性及左主干分支夹角度数对治疗方案的制定尤为重要。相比数字减影血管造影(DSA)检查，冠状动脉CTA检查具有无创、经济、快捷等优势，并可依CT值评估斑块性质，对于介入术有较大指导意义[13,14,15]。

有研究团队[16,17]分别通过流体力学建模和耦合细胞模型的方法对冠状动脉斑块的特性和左主干分支夹角度数进行了研究。但未探讨冠状动脉不同分支(左前降支及左回旋支)的斑块特性受夹角度数影响所产生的结果是否不同。本研究通过统计分析初步揭示了不同度数的左主干分支夹角对左前降支及左回旋支狭窄程度及斑块性质的影响。

本次统计结果显示三组患者的左前降支斑块特性差异有统计学意义；但任意两组之间比较结果显示：A组、B组斑块发生率、斑块构成比、管腔狭窄程度之间比较差异均无统计学意义(P>0.05),而A组与C组比较、B组与C组比较则差异均有统计学意义(P<0.05)。Pearson相关分析也显示夹角度数同斑块CT值呈负相关。这反映出当LAD-LCX夹角度数<80°时对患者冠状动脉的影响并不大，但夹角度数>80°时斑块发生率、发生不稳定斑块的可能性则显著上升。造成这种结果的原因可能为：在分叉处血液动力学发生改变，由层流变为湍流、涡流甚至是逆流，血流速度加快，血管壁所受到的剪切力降低，血管壁内皮排列紊乱，导致粘附分子的表达增强，内皮细胞间链接的紧密程度下降，使得巨噬细胞和脂质成分更加容易渗透通过内皮细胞，从而促进了斑块的生成，但该学说对于剪切力减低为何会促进内皮细胞表达粘附分子没有给出具体解释[18]。

由表6可知，三组患者左回旋支斑块特性差异有统计学意义(P<0.05),Pearson相关分析显示夹角度数同斑块CT值呈负相关，情况和左前降支基本一致。但任意两组之间比较，在斑块发生率及斑块性质方面，仅A组与B组比较差异无统计学意义(P>0.05);在狭窄程度方面，A组与B组比较、B组与C组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。从斑块所造成的管腔狭窄程度来看，患者回旋支斑块同左主干夹角度数的关联性要低于左前降支，与临床工作所见相符[19]。有学者认为可能是因为左前降支附着于左心室前壁，左心室收缩压较强，左前降支血管床压力过高，血液流速较低，所以左前降支更容易狭窄。

由于对比剂和射线对人体有害，因此本研究未招募健康志愿者进行观察，因此左冠状动脉角度和斑块的关系在正常人群中是怎样的无从得知。本研究的病例数有限，所得结果代表性尚存在一定的局限性。这些问题有待以后的研究进一步探索、解决。

综上所述，左冠状动脉成角同左前降支及左回旋支斑块特性存在一定程度的关联，多层螺旋CTA冠状动脉造影检查可以准确、及时的明确左冠状动脉夹角及斑块的性质，进而为后续的治疗提供可靠的资料。

文章来源：张玄星,陈伟彬.冠状动脉左主干分支夹角度数与斑块特性相关性研究[J].华北理工大学学报(医学版),2021,23(05):374-379+384.