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是谁扼住了命运的喉咙——全科临床思维在咽痛病例中的应用

2021-10-11 140 上传者：管理员

摘要：咽痛是指位于咽部或其周围解剖结构的任何疼痛性感觉。咽痛是全科门诊最常见的主诉之一,常见病因包括急性上呼吸道感染、异物卡喉等,部分少见的病因如咽部周围组织的疾病、全身性疾病、精神心理疾病等容易被忽视。本文介绍1例以"咽痛"为主诉的病例,通过此病例提出咽痛全科思维方式供全科医生参考,并介绍Centor标准工具,辅助全科医生进行临床决策。

关键词：
体征和症状
全科临床思维
全科医学
全科医生
咽疾病
咽痛
连续性医疗
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1、病例简介

患者，男，75岁，原籍湖北，退休公务员，因“反复咽痛2周”于2019-03-02到社康中心门诊就诊。2周前无明显诱因下出现咽痛、刺痛，进食时加重，喝水后稍有缓解，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无胸闷、胸痛等不适，自行购药治疗(甲硝唑片1片，3次/d，头孢克肟片1片，2次/d)，口服1周，咽痛进行性加重，伴张口受限、流涎，今来就诊。患者认为咽痛是因为嗓子有炎症，想继续口服抗生素治疗，并且希望咽痛尽快好转。既往史无特殊。吸烟史40余年，10根/d。社交饮酒。查体：体温36.5℃，呼吸19次/min，心率82次/min分，血压123/72mmHg(1mmHg=0.133kPa)。疼痛评分8分。身高178cm，体质量73kg，体质指数(BMI)23m2/kg。左侧颈部肌肉稍紧张，张口轻度受限。左侧下颌下可及一大小约1cm的淋巴结，质软，活动度欠佳。咽充血，左侧扁桃体及咽峡部之间可见大量黄绿色脓液，呈包裹性，扁桃体周围可见条索状增生物。右侧扁桃体未见肿大。心肺腹查体无殊。

2、全科思维

全科门诊常遇到以症状学为主诉来诊的患者，本例患者以“咽痛”为主诉来诊。对全科医生来说，遇到的大多数是常见病，但也会遇到一些严重疾病或少见疾病，如何应用全面、缜密的临床思维来避免漏诊和误诊?良好的思维习惯非常重要。按照莫塔安全诊断五步骤的简化版，我们可以用三个步骤来开展思维。

2.1概括患者的病史特点，思考最可能的疾病

首先，总结该例患者病史特点：老年男性，反复咽痛2周，口服多种抗生素治疗，咽痛呈进行性加重。查体：左侧颈部肌肉稍紧张，张口轻度受限。左侧下颌下可及1肿大淋巴结，质地软，大小约1cm，活动度欠佳。咽充血，左侧扁桃体及咽峡部之间可见大量黄绿色脓液，呈包裹性，扁桃体周围可见条索状增生物。既往体健，有吸烟史40余年，10支/d。

根据上述病史特点，诊断首先考虑感染性疾病：扁桃体周围脓肿或下颌下间隙感染。

2.2根据患者情况，排查不能漏诊的危重疾病

一般来说，危重的疾病可用VIC(Vascular，Infection，Cancer)问诊工具来帮助记忆，Vascular即心脑血管性疾病，如急性冠脉综合征、急性脑血管意外等；Infection即感染性疾病，如急性会厌炎、扁桃体周围脓肿、咽后间隙感染、急性HIV感染等；Cancer即肿瘤相关性疾病如头颈部肿瘤、转移癌等。

Infection，感染性疾病：本例患者表现为咽痛持续时间长，口服抗生素效果不佳，需排除咽部严重感染性疾病，如咽后间隙感染、急性HIV感染等。结合本例患者资料：老年男性，反复咽痛2周，需考虑是否有外源性异物穿刺局部组织而引起咽后间隙感染的可能。患者起病前否认异物卡喉，无呼吸困难等表现，暂排除咽后间隙感染。患者无皮肤黏膜溃疡，无发热、全身淋巴结肿大等全身症状，暂排除急性HIV感染。

Cancer，肿瘤相关性疾病：老年患者，持续性咽痛抗生素治疗效果差，伴颈部淋巴结肿大，既往有吸烟史，口咽部肿瘤不能排除。

Vascular，心脑血管性疾病：本例患者反复咽痛呈进行性加重，伴发音不清、流涎，但无肢体活动障碍、胸闷、气急等不适，考虑患者出现流涎是因严重的咽痛导致患者不敢吞咽所致，并非由于神经系统功能受损导致。暂可排除脑血管疾病。

2.3需要鉴别诊断的疾病，包括患者隐藏的问题

作为全科医生，除了上述疾病的考虑，对于一些罕见病、容易忽略的疾病也应予以考虑。

头颈部邻近器官的疾病：从解剖学角度上，从咽部临近器官逐一考虑。甲状腺疾病，如甲状腺功能亢进引起的压迫症状、亚急性甲状腺炎引起的咽喉疼痛。食管、气管异物损伤局部组织导致的疼痛，或食管、气管肿瘤压迫所致的疼痛。胃食管反流病引起的反复咽部不适。

全身性疾病：自身免疫性疾病如成人still病、系统性红斑狼疮、结节性红斑等；血液系统肿瘤如白血病、淋巴瘤等。如排除所有器质性疾病，还需考虑心理精神因素所致的疾病。

结合此病例特点，查体甲状腺无触痛，无肿大，否认甲状腺相关病史，甲状腺疾患暂可排除。否认消化系统症状，胃食管相关疾病暂排除。患者无异物卡喉病史，暂排除食管、气管异物损伤等。患者查体有阳性体征，心理精神疾病可排除。综上所述，患者需要进一步完善血常规、CRP、肝肾功能、甲状腺功能、自身免疫性抗体全套、肿瘤指标、必要时完善头颈部超声、胸部CT等进一步明确诊断。

3、患者诊断、治疗及转归

综上，首先考虑扁桃体周围脓肿或下颌下间隙感染，口服抗生素效果不佳，予转诊上级医院耳鼻喉科进一步行穿刺抽脓、静脉抗生素等治疗。2019-03-13电话回访，患者于2019-03-10到上级医院耳鼻喉科就诊，头颈部淋巴结超声提示“左侧颈部见多发增大淋巴结，呈串珠状、簇状排列(较大者15㎜×6㎜，边界清，内回声欠均匀)，性质待定。双侧颌下见淋巴结回声，请结合临床”。2019-03-22头颈部CT检查提示“鼻咽左侧占位，考虑肿瘤性病变”，鼻咽MR平扫+增强提示“左侧咽扁桃体改变，考虑恶性肿瘤性病变可能性大，淋巴瘤?左侧淋巴结增多、增大”，病理活检报告提示“咽部肿物，考虑鳞状细胞癌。”。诊断：扁桃体恶性肿瘤，鳞状细胞癌。患者于2019-04-08开始进行放疗治疗，目前已完成足疗程的放疗治疗。2019-06-30于当地社康中心复查血常规提示：白细胞↓3.4×109/L，中间粒细胞数目↓1.5×109/L，红细胞↓2.89×109/L，血红蛋白↓91g/L，血小板↓61×109/L。

1年后随访患者情况，患者已戒烟，目前生活能自理，吞咽功能稍受损，只能进食全流质食物，出现了放疗后听力下降的情况。无声音嘶哑，无构音障碍，放疗后未出现过严重的感染。规律上级医院定期复查血常规、颅脑CT检查。

4、讨论

目前全国各地大力发展基础医疗，全国各地的社康中心、卫生服务站等基础医疗机构的覆盖率得到空前提高，全科医生的队伍更是日益壮大。如何在繁忙的临床工作中保证全科诊疗的质量，如何在症状学为主诉的患者中应用全科思维找到病因，如何对重点病人做到有效随访，是全科医生需要思考的问题，也是全科医生亟需提高的能力。

4.1全科思维的临床应用

咽痛是门诊患者最常见主诉之一，全科医生的惯性思维有可能会忽视咽痛背后的真正原因。全科医生在临床上并未习惯性先排除急危重症的疾病，而常常首先考虑常见疾病，如急性上呼吸道感染，异物卡喉等，对需要鉴别的疾病如头颈部邻近器官的疾病、全身性疾病等鲜有考虑。全科医生除了掌握临床上常见病、多发病的规范诊疗以外，对以症状学为主诉的患者，应遵循首先排除急危重症，时刻不忘红旗征的原则，继而考虑最可能的诊断，最后考虑容易忽视的疾病。

4.2全科门诊的连续性医疗

全科门诊中对重点患者跟踪随访，是全科医疗的连续性服务的内容之一，也是全科医生需具备的能力之一。全科医生可通过追踪患者的诊疗方案和疗效这一过程，提升自身的专业知识和加强临床思维，同时促进良好医患关系的发展。对特殊病人，特别是以下几类患者，建议全科医生主动随访：(1)首诊时发现具有红旗征的急危重症患者，及时转诊后，24h内主动随访；(2)诊断不明，转诊至上级医院进一步明确诊断的患者；(3)正使用目前临床指南推荐的新型药物、新治疗方案，或具有科研教学意义的病例个案，主动随访。

4.3基层医疗机构中抗生素滥用

在咽痛患者的治疗中，抗生素的滥用现象普遍存在。大部分全科医生并不能很好地掌握抗生素使用指征，部分全科医生因疲于对无抗生素使用指征的患者进行健康宣教而开具抗生素。据统计，A组链球菌感染所致的咽炎所占比例仅为5%～15%[5]。尽管如此，据一项报道估计，美国2010年因咽痛于门诊就诊的成人患者中，60%接受了抗生素治疗[6]，且倾向于较广谱的抗生如阿奇霉素，而非窄谱抗生素如青霉素。使用Centor标准对咽痛患者进行评估，是目前广泛应用和认可的临床决策工具[7,8,9]。具体标准如下：(1)扁桃体渗出；(2)颈前淋巴结肿大伴压痛；(3)发热病史；(4)无咳嗽。上述4项中，符合的Centor标准条数越多，GAS感染的可能性越大。如果患者符合的Centor标准少于3条(0～2条)，则不太可能为GAS感染，因此，一般不应进行抗生素治疗或诊断性检查。