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伏立康唑的抗感染效果分析及其用药合理性评价

2024-06-11 107 上传者：管理员

摘要：目的观察伏立康唑的抗感染效果及其用药合理性。方法回顾性分析2022年1月—2023年5月徐州市中医院使用伏立康唑治疗感染患者85例的临床资料，比较入院时及出院前白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原水平，评价抗感染效果，同时从不良反应、血药浓度监测、G试验结果、给药途径、用法用量等方面评价伏立康唑用药合理性。结果 85例患者出院前白细胞计数、C反应蛋白及降钙素原水平较入院时更低(P<0.01);G试验检测中未测占比37.65%;给药途径中静脉滴注占比最高(76.47%),其次为静脉给药后改序贯口服(15.29%)、口服(7.06%)、关节腔注射(1.18%);21例血药浓度监测患者中，52.38%患者血药浓度0.5～5.0μg/ml、42.86%患者>5.0μg/ml、4.76%患者<0.5μg/ml;不良反应发生率为11.76%;不合理用药发生率为24.71%。结论伏立康唑的抗感染效果显著，但不合理用药发生率较高，因此建议医务人员对此情况予以高度重视，采取相应的针对性措施。

关键词：
临床疗效
伏立康唑
抗感染效果
用药合理性
耐药性
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伏立康唑作为三唑类药物的典型代表，具有抗菌作用强、抗菌谱广、不易耐药等特点，广泛用于治疗侵袭性曲霉菌、非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症、耐氟康唑的严重侵袭性念珠菌、足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染，可控制病情，改善机体健康[1,2]。伏立康唑在体内绝大部分经P450同工酶CYP2C19代谢，且治疗窗窄、呈非线性药动学特点，年龄、体质量、饮食等因素均可影响其疗效，故具有明显个体差异，取得临床疗效的同时，部分患者出现肝肾毒性、视觉障碍等不良反应。近年来，随着伏立康唑的广泛应用，相关不合理用药现象也随之增多，不仅影响疗效，还会导致不良反应、耐药性现象发生，甚至造成不必要的医疗资源浪费[3,4]。所以，规范化、合理性使用伏立康唑对改善患者临床结局具有重要意义。本文观察伏立康唑的抗感染效果及其用药合理性，为后续伏立康唑的合理使用提供可参考依据。现报道如下。

1、资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2022年1月—2023年5月徐州市中医院使用伏立康唑治疗感染患者85例的临床资料，男50例，女35例；年龄27～95(73.99±14.74)岁；住院时间3～20(14.65±3.41)d; 疾病类型：肺曲霉菌病15例，念珠菌感染45例，肺部感染18例，其他7例；科室分布：呼吸内科26例，ICU 23例，血液内科15例，风湿免疫科10例，其他科室11例。

1.2 方法

收集85例患者病例资料，确定资料信息齐全，对性别、年龄、临床诊断、G试验结果及伏立康唑用药情况等进行整理、分析。

1.3 观察指标

对比分析伏立康唑的抗感染效果；以伏立康唑说明书中的相关内容为基础，参照美国感染性疾病协会(IDSA)于2016年更新的《曲霉病诊断和管理实践指南》中有关伏立康唑使用的子相关内容为参考标准，结合《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》[5]《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》[6]等，从疗程、联合用药、给药频次、用法用量、不良反应等方面，评价伏立康唑的用药合理性。

1.4 统计学方法

应用SPSS 27.0统计软件处理和分析数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数或百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 抗感染效果

85例感染患者出院前白细胞计数、C反应蛋白及降钙素原水平较入院时更低(P<0.01),见表1。

表1 抗感染效果

2.2 G试验结果

85例患者中有32例患者未测(37.65%),36.47%患者≤100 pg/ml, 见表2。

表2 G试验结果

2.3 伏立康唑的给药途径及用量

85例患者中伏立康唑静脉滴注占比最高(76.47%),其次为静脉给药后改序贯口服(15.29%)、口服(7.06%)、关节腔注射(1.18%),见表3。

表3 伏立康唑的给药途径及用量

2.4 伏立康唑的血药浓度监测情况

85例患者中有21例患者(24.71%)进行血药浓度监测，其中血药浓度0.5～5.0 μg/ml占比最高(52.38%),其次为>5.0 μg/ml(42.86%)、<0.5 μg/ml(4.76%),见表4。

表4 伏立康唑的血药浓度监测情况

2.5 伏立康唑的不良反应监测

85例患者中发生10例不良反应(11.76%),其中5例肝转氨酶增高(5.88%)、3例视觉障碍(3.53%)、1例皮疹伴瘙痒(1.18%)、1例肾功能损伤(1.18%)。

2.6 伏立康唑不合理用药情况

85例患者中不合理用药21例(24.71%),包括无指征用药11例(52.38%)、用药选择不适宜4例(19.05%)、用法用量不当6例(28.57%)。

3、讨论

三唑类药物是目前临床治疗侵袭性真菌病的常用药，占抗真菌药的70%。伏立康唑作为第二代三唑类药物，广泛用于治疗侵袭性曲霉病、严重真菌感染等疾病[7]。2008年伏立康唑被推荐为侵袭性肺曲霉菌病的首选治疗药物。研究指出，伏立康唑的有效率、存活率优于两性霉素B[8]。由于伏立康唑具有基因多态性、非线性药动学、治疗窗窄等特点，且血药浓度易受患者体质量、年龄的影响，所以疗效存在明显个体化差异。

本文针对本院接受伏立康唑治疗的患者开展研究，通过分析病例资料，发现患者出院前白细胞计数、C反应蛋白及降钙素原水平低于入院时，说明伏立康唑的抗感染效果显著，究其原因，伏立康唑进入体内后快速吸收、利用，通过抑制麦角甾醇的生物合成作用，发挥良好的抗真菌效果，但也不可忽视合并其他抗菌药物的作用。在此基础上从G试验、给药途径、用法用量、不良反应等方面，进一步分析伏立康唑的用药情况，结果发现不合理用药发生率为24.71%,包括无指征用药、用法用量不当、用药选择不适宜等问题，与张慧玲等[9]结果相近，310例伏立康唑治疗患者中用法用量不合理比例47.66%、无用药指征比例19.57%、特殊人群未监测血药浓度比例19.15%、选用药品不合理比例13.62%,充分说明了本研究结论的真实性、可靠性。

伏立康唑常见不合理问题：(1)无用药指征，即无显著病症用药现象。研究中接受伏立康唑治疗患者主要为经验性治疗，仅部分为治疗性用药，85例患者中有11例无指征用药。主要原因为真菌感染诊断有一定难度，如作为诊断侵袭性真菌感染的常用辅助监测方法G试验，操作简便，然而结果易受纱布、部分细菌感染(肺炎链球菌、铜绿假单胞菌等)、血液制品(白蛋白、免疫球蛋白等)、部分中药制剂(香菇多糖、双黄连注射液等)等影响。本研究结果显示，G试验值≥1 000 pg/ml的患者无相应的真菌感染症状体征，提示G试验假阳性的可能性大，而G试验检测阳性患者，需进一步结合其他检查(微生物检查、实验室检查)、症状体征，以提高检测结果的准确性，指导合理用药。(2)用法用量不当，也是常见的不合理用药问题。本研究中接受伏立康唑治疗患者中用法用量不当比例为28.57%,以首日未给予负荷剂量为主要表现。依照伏立康唑说明书：成人不同给药途径(静脉滴注、口服)下，第1天用药量均为负荷剂量6 mg/kg, 每12小时1次，使其血药浓度在第1天给药后尽快达到稳态浓度，若用药首日未予负荷剂量，多次用药后患者血药浓度需5～6 d达到稳态。(3)用药选择不适宜，研究中用药选择不适宜比例19.05%。且不良反应发生率为11.76%,以肝转氨酶增高(5.88%)、视觉障碍(3.53%)最常见，其次为皮疹伴瘙痒(1.18%)、肾功能下降(1.18%)。说明伏立康唑易损害患者肝肾功能，引发不良反应，分析原因，伏立康唑主要代谢产物为N-氧化物，血浆内占比为72%左右，主要经肝脏P450酶代谢，绝大部分药物以无活性的代谢产物经尿液排至体外，所以存在较高的肝损害风险，为此建议合并肝功能严重失代偿、婴幼儿、老年人等特殊群体患者，慎用伏立康唑。研究指出，伏立康唑治疗患者中CYP2C19基因多态性检测以中间代谢型常见，其次为快代谢型、慢代谢型，且推荐血药浓度范围为0.5～5.0 μg/ml[10]。

结合上述分析，认为从以下方面采取相应的干预措施，可在一定程度将不合理用药发生率降至最低：(1)严格掌握伏立康唑适应证的用量，对于侵袭性曲霉病、对氟康唑耐药的念珠菌所致严重侵袭性感染、足放线病菌属及镰刀菌属所致严重感染。参考说明书同时结合患者的血药浓度监测、CYP2C19基因型，选择合适的给药剂量，如成年人、12～14岁且体质量≥50 kg青少年，推荐静脉滴注时负荷剂量、维持剂量分别为6 mg/kg(每12小时1次)、4 mg/kg(每12小时1次);2～<12岁且<50 kg儿童，静脉滴注时负荷剂量、维持剂量分别为9 mg/kg(每12小时1次)、8 mg/kg(每12小时1次),而口服时维持剂量为9 mg/kg(每天2次),最大单次剂量350 mg(每天2次)。(2)监测伏立康唑血药浓度，建立简单、快速、高效的测定伏立康唑浓度的高效液相色谱法(HPLC),用于伏立康唑的个体化用药，结果发现伏立康唑血药浓度在0.5～15 μg/ml范围内线性关系良好，稳定性试验<10.2%,由此认为伏立康唑血药浓度监测可指导医师及时调整患者的给药方案[11]。研究显示，伏立康唑目标谷浓度为2～5 μg/ml时疗效最佳，低于此范围，可能会达不到预期疗效，高于此范围会因伏立康唑体内蓄积而导致不良反应发生率增加[12]。(3)药物相互作用，CYP2C19、CYP2C9、CYP3A4等肝药酶是伏立康唑的作用底物，抑制或诱导该类酶的药物均可影响伏立康唑血药浓度，因此，接受伏立康唑治疗的患者如需联合使用其他药物时，需考虑药物之间的相互作用，必要时调整药物种类或剂量[13]。(4)药师应具备扎实的医药学知识、严谨的临床思维及创新能力。推荐工作时间≥3年、通过岗前培训与考核、审方药师专项培训的药师参与到伏立康唑用药实践中，结合相关临床治疗指南、用药规范、患者病情、病原学检查等，综合判断伏立康唑的临床使用。药师对伏立康唑不良反应报告进行总结分析，及时提出改进措施，如在院内局域网公布不合理用药现象；加大行政干预力度，完善工作制度及程度、建立药事管理组织系统；实行奖惩制度，对于开具不合理用药处方(医嘱)的科室进行扣分，并对开具不合理用药处方的医师进行一定处罚等[14]。总体来讲，药师在伏立康唑合理使用过程中起到至关重要的作用，介于相关研究报道较少、观察指标并不全面等方面的局限性，在今后研究中需扩大样本量，深入探究伏立康唑的应用价值、安全性、血药浓度监测，为其临床应用提供重要参考，使患者真正获得个体化精准治疗。

综上所述，伏立康唑的抗感染效果显著，对患者病情恢复具有很好的促进作用，但是在伏立康唑使用过程存在不合理用药问题，涉及无适应证用药、用法用量不当、用药选择不适宜等，且不良反应发生率高，给患者带来不良影响，建议完善伏立康唑使用评价标准，以及加强合理用药相关培训，积极采取干预措施(如严格掌握用药适应证、用法用量、进行血药浓度监测、不良反应处理等),从而提升伏立康唑合理使用率。

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