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培养阴性组腹膜透析相关性腹膜炎的影响因素及耐药性分析

2023-12-25 14 上传者：管理员

摘要：目的探讨培养阴性组腹膜透析相关性腹膜炎(PDAP)的影响因素,并分析其耐药性。方法回顾性分析河南科技大学第一附属医院肾内科腹膜透析中心2017年1月至2022年6月收治的PDAP患者148例，均进行病原学培养，依据病原学培养结果，分为培养阴性组(n=59) 和培养阳性组(n=89) ，收集两组患者的临床资料、实验室指标、病原菌及耐药性结果。结果培养阴性组患者血红白水平低于培养阳性组，发病至就诊时间长于培养阳性组，差异有统计学意义(P<0.05) 。培养阳性菌种89株，其中革兰氏阳性菌58株，兰氏阴性菌27株，混合感染2株，真菌感染2株。革兰氏阳性菌中占比最高为表皮葡萄球菌26株，占29.21%，其次是金黄色葡萄球菌6株，占6.74%，兰氏阴性菌中占比最高为大肠埃希菌10株，占11 24%，其次是肺炎克雷伯菌5株，占5.62%。兰氏阳性菌对青霉素的耐药率最高(89.47%) ，其次是苯唑西林，占78.79%，依次是红霉素，占65.79%，兰氏阳性菌对替加环素及利奈唑胺无耐药性，耐药率均为0.00%。兰氏阴性菌对氨苄西林的耐药率最高(69 .23%)，其次是氨苄西林/舒巴坦，占46.67%，依次是呋喃妥因，占42 .86%，鞋氏阴性菌对头孢派酮/舒巴坦、头孢替坦、阿米卡星及美罗培南无耐药性，耐药率均为0.00%。结论兰氏阳性菌仍是PDAP患者的主要致病菌，培养阴性组PDAP患者若初始治疗效果不佳时，可更换方案为利奈唑胺/替加环素联合阿米卡星/美罗培南。

关键词：
兰氏阳性菌
兰氏阴性菌
影响因素试验
病原学
耐药性
腹膜炎
腹膜透析
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终末期肾脏病患者目前有三种肾脏替代治疗方法，分别为血液透析、腹膜透析及肾移植。由于腹膜透析相较于其他两种肾脏替代治疗方法具有操作简单、对血流动力学影响小、保护患者残余肾功能、不用频繁往来于医院、减少交叉感染等优势，被越来越多的终末期患者作为肾脏替代治疗方式。1999年，我国有腹膜透析患者4 380例[1]，到2021年12月，互联网平台的全国血液净化病例信息系统登记系统显示，我国腹膜透析总人数已达126 372例，人数增长超过20倍，但在腹膜透析过程中，腹膜透析相关性腹膜炎（peritoneal dialysis associated peritonitis,PDAP）是腹膜透析患者常见的并发症，导致腹膜透析患者反复住院，腹膜透析技术失败改血透，甚至死亡。有研究表明[2],PDAP相关技术失败有较高的死亡率和不良反应风险，而培养阴性的PDAP患者缺少药物敏感性结果，只能进行经验性抗感染治疗，当治疗效果差时如何更换抗生素让临床医生十分困扰。本中心通过回顾性分析148例PDAP患者的一般资料、实验室指标及病原学培养结果，为培养阴性的PDAP患者的临床合理治疗提供参考依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2017年1月至2022年6月河南科技大学第一附属医院肾内科腹膜透析中心收治的148例PDAP患者，依据病原学培养结果，分为培养阴性组和培养阳性组。观察组59例，其中男30例，女29例，合并糖尿病22例；对照组89例，其中男49例，女40例，合并糖尿病24例；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1两组一般资料比较

1.2诊断标准

至少符合以下三条中的两条[3]:(1)符合腹膜炎的临床特征，即腹痛和/或透析液浑浊；(2)透析液白细胞计数>100个/μL或>100×106/L（留腹时间至少2 h），其中多形核白细胞比例>50%;(3)透析液培养阳性。

1.3方法

患者于本中心就诊后，留取腹透液常规及培养，采用无菌技术抽取腹透液标本5～10 m L按需氧菌和厌氧菌分别接种于2个血培养瓶中并行药敏试验，然后立即开始经验性治疗，于腹透液中加入覆盖革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌抗生素，一旦有透析液病原学及药物敏感性证据，及时调整治疗方案。

1.4观察指标

(1)比较两组实验室指标：白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板、血红蛋白、血小板计数/淋巴细胞计数比值（platelet to lymphocyte ratio,PLR）、尿素、肌酐、尿酸、血钠、血钾、血磷、血镁、血清总蛋白、血清白蛋白、腹透液白细胞计数、甲状旁腺激素（parathyroid hormone,PTH）、发病至就诊时间。(2)观察培养阳性组腹膜透析相关性腹膜炎腹透液中病原菌分布。(3)观察革兰氏阳性菌及革兰氏阴性菌的耐药结果。

1.5统计学方法

数据采用SPSS 26.0进行统计学分析。计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布的以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组实验室指标及发病至就诊时间比较

两组患者白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板、PLR、尿素、肌酐、尿酸、血钠、血钾、血磷、血镁、血清总蛋白、血清白蛋白、腹透液白细胞计数、PTH水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。培养阴性组患者血红蛋白水平低于培养阳性组，发病至就诊时间长于培养阳性组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2两组实验室指标及发病至就诊时间比较

2.2培养阳性组腹膜透析相关性腹膜炎腹透液中病原菌分布

培养阳性菌种89株，其中革兰氏阳性菌58株，革兰氏阴性菌27株，混合感染2株，真菌感染2株。革兰氏阳性菌中占比最高为表皮葡萄球菌26株，占29.21%，其次是金黄色葡萄球菌6株，占6.74%，革兰氏阴性菌中占比最高为大肠埃希菌10株，占11.24%，其次是肺炎克雷伯菌5株，占5.62%。见表3。

表3培养阳性组腹膜透析相关性腹膜炎腹透液中病原菌分布（n=89)

续表3培养阳性组腹膜透析相关性腹膜炎腹透液中病原菌分布（n=89)

2.3革兰氏阳性菌的耐药结果

革兰氏阳性菌对青霉素的耐药率最高（89.47%），其次是苯唑西林，占78.79%，依次是红霉素，占65.79%，革兰氏阳性菌对替加环素及利奈唑胺无耐药性，耐药率均为0.00%。见表4。

2.4革兰氏阴性菌的耐药结果

革兰氏阴性菌对氨苄西林的耐药率最高（69.23%），其次是氨苄西林/舒巴坦，占46.67%，依次是呋喃妥因，占42.86%，革兰氏阴性菌对头孢派酮/舒巴坦、头孢替坦、阿米卡星及美罗培南无耐药性，耐药率均为0.00%。见表5。

表4革兰氏阳性菌的耐药结果

表5革兰氏阴性菌的耐药结果

3、讨论

随着医疗技术的不断改进与发展，医护诊治技术的提高，虽然腹膜透析相关并发症逐渐减少，但有研究表明[4],PDAP仍然是病人退出腹膜透析改血透的最主要原因。本研究共发生148例PDAP，其中腹透液培养阴性者59例，与培养阳性组相比，培养阴性组的血红蛋白水平低于培养阳性组患者（P<0.05）。国内有研究表明[5]，低血红蛋白水平是腹膜透析病人死亡的独立危险因素。血红蛋白水平是评估人体营养状态的指标之一，改善贫血状态有利于减少PDAP的发生[6]。炎症又可影响肾性贫血的发生、发展[7]。所以对于PDAP患者，尤其是培养阴性的患者应积极纠正贫血，加强营养支持，从而尽快控制感染。国内一项研究结果指出[8]，发病至就诊时间延长是年轻PDAP患者（年龄≤50岁）不良预后的独立危险因素。本研究中，与培养阳性组比较，培养阴性组发病至就诊时间长于培养阳性组（P<0.05），这可能与PDAP患者发病后，未及时就诊，盲目自行应用抗菌药物，延长发病至就诊时间，导致病情加重，治疗难度增加，也是导致培养结果阴性的原因之一。因此，应加强对患者的培训，提高对PDAP症状及严重性的认识，如若发病及时就医，尽早得到正规的治疗，改善预后。2022年国际腹膜透析协会（International Society for Peritoneal Dialysis,ISPD）腹透相关性腹膜炎指南推荐，腹膜透析中心PDAP腹透液培养阴性的比例不应超过15%，本中心培养阴性比例为39.86%，远远超过15%，这与国内一些中心研究结果[9,10]基本一致，但与ISPD指南要求阴性比例仍有很大的差距，推测可能与留取方法不标准、留取腹透液标本前使用抗生素及培养技术方法等有关。因此，除了对患者的再教育，也应定期对医务人员进行理论培训，规范留取标本，及时统计本院腹膜透析中心PDAP患者腹透液病原学培养情况，并及时进行总结，与检验人员积极沟通，不断提高培养技术，从而降低培养阴性比例。另外培养阴性比例偏低是否与非典型病原菌等少见微生物感染有关，因此根据指南建议[3]，如果培养阴性的腹膜炎在治疗3 d未好转，应使用特殊培养技术来分离少见的微生物，比如分枝杆菌、军团菌、真菌等；另外随着一些创新性诊断技术的出现，也可应用到培养阴性的PDAP患者中，比如宏基因组二代测序技术等辅助诊断，为培养阴性组PDAP患者指导治疗提供更多的依据，以便合理选择抗生素，减少难治性腹膜炎及真菌性腹膜炎发生率。

有国内外研究[11,12]指出，目前革兰氏阳性菌的发病率下降，革兰氏阴性菌的发病率逐渐升高，但仍是以革兰氏阳性菌为主。本中心培养结果也显示革兰氏阳性菌的发病率仍较高，其中以表皮葡萄球菌为主，这类细菌是人体皮肤和黏膜上定居的正常菌群，提示这些细菌的致病与腹膜透析过程中无菌观念意识差，操作不当有很大关系。因此，需要加强腹膜透析患者的无菌意识，定期多次对腹膜透析患者进行腹透技术操作培训，以及对出口处的护理、漏夜、管路脱落、引流不畅及污染以后的处理。本中心革兰阴性菌感染以大肠埃希菌为主，这类细菌常常与腹泻、便秘等胃肠功能紊乱有关，应加强患者肠道的护理，合理饮食，若有胃肠道异常及时治疗。

腹透液病原菌的培养及药敏试验结果对指导临床用药及治疗至关重要，可以指导抗生素的应用。本研究结果显示，革兰阳性菌对利奈唑胺、替加环素敏感，对青霉素耐药率高；革兰氏阴性杆菌对阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南及头孢替坦敏感，对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、呋喃妥因等耐药率较高。2022 ISPD腹膜透析相关性腹膜炎指南建议，一旦知道培养结果和敏感性，抗生素治疗应酌情调整为窄谱药物，但培养阴性的腹膜炎没有病原学及药敏依据。本中心以庆大霉素/头孢他定联合头孢唑林/万古霉素做为初始治疗方案，根据以上耐药结果分析，建议对于培养阴性的PDAD患者，初始经验性抗感染治疗48～72 h，病情无好转，可更换抗生素方案利奈唑胺/替加环素联合阿米卡星/美罗培南，忌选耐药性高的抗生素，比如：青霉素、对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、呋喃妥因等。

综上所述，本中心需进一步采取措施，对腹膜透析患者反复、定期培训指导，强化无菌操作观念，改善营养状况，在发生PDAD时及时就医，应用新的培养技术，尽可能获得病原学证据，降低培养阴性率，进行个体化的治疗，提高腹膜透析患者的生存率。

参考文献:

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[7]刘颖,林洪丽.慢性肾脏病贫血与炎症[J].中国实用内科杂志, 2020, 40(11):908-911.

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[12]刘美婷,戴欢子,王玲.单中心14年腹膜透析相关性腹膜炎病原菌谱变化趋势分析[J].陆军军医大学学报, 2022, 44(23):2435-2439.

基金资助:河南省医学科技攻关计划项目(LHGJ20210591);

文章来源:郭佳音,梁素忍,裴克等.培养阴性组腹膜透析相关性腹膜炎的影响因素及耐药性分析[J].中国医学工程,2023,31(12):8-12.