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单侧双通道脊柱内镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症

2024-04-03 76 上传者：管理员

摘要：目的探讨单侧双通道脊柱内镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法采用单侧双通道脊柱内镜下髓核摘除术治疗37例腰椎间盘突出症患者。记录手术时间、切口长度、血红蛋白、SF-36生活质量评分、疼痛VAS评分、ODI,根据椎间盘高度指数(DHI)、矢状位椎体移动角度(sROM)评价椎体稳定性情况。结果患者均获得随访，时间6～15个月。手术时间90～115(105.00±16.32) min。切口长度：观察通道9～12(10.30±2.20) mm,工作通道11～14(12.10±1.20) mm。血红蛋白术后7 d与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。SF-36生活质量评分术后7 d较术前改善(P<0.05)。疼痛VAS评分术后1 d、1个月、3个月及末次随访均较术前降低(P<0.05);ODI术后1、3个月及末次随访均较术前降低(P<0.05);上述2项指标均随着时间推移逐渐降低(P<0.05)。DHI及sROM术后1个月、3个月、末次随访与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05),术后各时间点比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论单侧双通道脊柱内镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症能提供清晰的手术视野，操作空间充足，创伤小，能有效地缓解患者腰腿痛症状，对腰椎稳定性影响小。

关键词：
LDH
单侧双通道脊柱内镜
腰椎间盘突出症
腰腿痛
髓核摘除术
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腰椎间盘突出症(LDH)是由于腰椎间盘纤维环破裂后髓核向后突出压迫神经根或马尾神经造成的，以腰腿痛为主要临床表现。对经正规非手术治疗效果不好或疼痛反复发作的患者，常选择手术摘除髓核，合并腰椎严重不稳的需行椎间融合[1]。随着微创理念在临床的应用，内镜技术得到了极大的发展。2021年6月～2022年3月，我科采用单侧双通道脊柱内镜髓核摘除术(UBED)治疗37例LDH患者，疗效确切，报道如下。

图1 患者，男，45岁，L5～S1LDH,旁正中型，采用UBED治疗

1、材料与方法

1.1 病例资料

纳入标准：① 腰腿痛症状严重，经严格非手术治疗效果不好；② 有明显神经压迫表现；③ 无椎管骨性狭窄；④ 患者知情同意并自愿参加。排除标准：① 初次发作，无明显神经压迫表现；② 腰椎不稳；③ 手术部位皮肤感染；④ 有严重器质性疾病。本研究纳入37例，男18例，女19例，年龄20～55(42.08±6.71)岁。病程3～9(6.52±2.51)个月。体重指数(BMI)19～28(23.81±1.51)kg/m2。合并症：高血压病13例，糖尿病3例。突出节段：L3～4 7例，L4～5 17例，L5～S1 13例。突出类型：正中型11例，旁正中型20例，椎间孔型6例。

1.2 手术方法

全身麻醉。患者俯卧位。C臂机透视定位责任间隙，标记责任节段(见图1A、B),以上一椎体椎弓根内下缘和下一椎体椎弓根内上缘为穿刺点，在穿刺点处纵行做2个小切口。上位切口置入观察通道，下位切口置入工作通道，90°射频消融处理上位椎体椎板及下位椎体椎板软组织。椎板咬骨钳有限咬除或磨头有限打磨上位椎体下椎板、下位椎体上椎板骨质及部分上关节突(见图1C)。显露黄韧带，椎板咬骨钳咬除黄韧带，显露脊髓神经的行走根及责任椎间盘，探查神经根受压状态及松紧情况(见图1D)。神经根管狭窄明显时给予椎板咬骨钳逐渐扩大神经根管，髓核钳摘除突出的椎间盘髓核，射频消融成形破损的纤维环，紧缩黄韧带、后纵韧带。探查见神经根和硬脊膜搏动良好，内镜直视下切口内放置1根引流管，缝合切口。

1.3 术后处理

术后第1天，清洁换药，拔除引流管，开始腰围辅助下地，避免过度屈伸腰部，练习下肢直腿抬高，预防神经根粘连。术后1个月内带腰围进行腰椎屈伸等不负重功能锻炼。术后3个月后恢复正常生活。

1.4 观察指标

记录手术时间、切口长度、血红蛋白、SF-36生活质量评分、疼痛VAS评分、ODI,根据椎间盘高度指数(DHI)、矢状位椎体移动角度(sROM)评价椎体稳定性情况。DHI:分别由上位椎体终板和下位椎体终板的2条对角线确定两者的中点，通过中点画垂直于下终板的1条直线，该直线在椎间盘的高度为a,上位椎体的高度为A,DHI=a/A。sROM:脊柱屈曲和后伸时，责任节段椎间运动的最大角度差。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，比较采用t检验和方差分析。

2、结果

手术均顺利完成，无神经根损伤及脑脊液漏情况发生。患者均获得随访，时间6～15个月。手术时间90～115(105.00±16.32) min。切口长度：观察通道9～12(10.30±2.20) mm, 工作通道11～14(12.10±1.20) mm。血红蛋白：术前115～140(126.52±5.63)g/L,术后7 d 90～135(122.42±5.17) g/L,手术前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。SF-36生活质量评分：术前21～37(32.76±4.06)分，术后7 d 52～65(59.16±5.26)分，术后7 d较术前改善(P<0.05)。患者均未输血，虽有3例术后出现血红蛋白<100 g/L,但通过营养支持后血红蛋白均上升至100 g/L以上。6例出现术后早期腰部隐痛，经延长休息时间，减少负重，适当服用非甾体抗炎药物后逐渐缓解。疼痛VAS评分术后1 d、1个月、3个月及末次随访均较术前降低(P<0.05);ODI术后1、3个月及末次随访均较术前降低(P<0.05);以上2项指标均随着时间推移逐渐降低(P<0.05)。DHI及sROM术后1个月、3个月、末次随访与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05),术后各时间点比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

典型病例见图2～7。

3、讨论

腰椎间盘髓核摘除术是治疗LDH有效而可靠的方法，手术方式有传统开放手术和椎间孔镜、椎间盘镜、UBED等微创手术。传统开放手术为充分暴露手术视野常需做较大的体表切口以剥离椎板、棘突处肌肉。对于BMI较大的患者，同样的视野甚至需要更大的切口。另外，术中操作时常需要助手牵开辅助，而助手因无法观察到深部结构，易导致暴露不良，可能损伤重要组织。椎管内硬脊膜外动静脉网交织，分支密布，一旦出血，止血较困难，血管辨认不清，易损伤神经根[2]。椎间盘镜和椎间孔镜虽可达到微创目的，但学习曲线较长，手术器械操作和解剖结构辨识要求高，镜下方向把控较难，这使得其推广存在一定困难[3]。

表1 患者手术前后疗效比较

图2 患者，男，55岁，L4～5LDH，旁正中型，采用UBED治疗

图3患者，女，50岁，L5～S1LDH，旁正中型，采用UBED治疗，术前MRI显示L5～S1椎间盘脱出，占据腰椎管，压迫右侧神经根

图4 患者，女，34岁，L5～S1LDH，旁正中型，采用UBED治疗，术前MRI显示腰椎僵直，L5～S1椎间盘脱出，占据腰椎管，压迫右侧神经根

图5 患者，男，47岁，L5～S1LDH，旁正中型，采用UBED治疗，术前MRI显示L5～S1椎间盘脱出，占据腰椎管，压迫右侧神经根

图6 患者，男，52岁，L4～5LDH，旁正中型，采用UBED治疗，术前MRI显示L4～5椎间盘脱出，占据腰椎管，压迫右侧神经根

图7 患者，女，46岁，L4～5LDH，正中型，采用UBED治疗，术前MRI显示L4～5椎间盘脱出，压迫马尾神经

UBED是将开放手术与内镜相结合，具体有以下优势：① 切口小，创伤小，视野充分，可清晰地辨认血管、神经根，避免损伤重要结构组织[4]。② 其解剖结构、空间范围、入路定位都与传统的手术过程相符，结合30°关节镜的基本训练，短期内就可以较好地完成髓核摘除术，学习曲线短。③ 减少对腰旁肌的损伤和创伤性炎症因子释放，使得腰痛症状缓解明显[5];瘢痕组织增生的减少也减小了硬膜外瘢痕对神经根的挤压刺激，降低腰腿痛症状的复发率[6];通过放大的手术视野能充分探查和摘除易突出的髓核，无残留，从而有效地缓解早期腰腿痛症状，患者能尽快恢复正常生活[7]。本研究结果显示，疼痛VAS评分术后1 d、1个月、3个月及末次随访均较术前降低(P<0.05),ODI术后1、3个月及末次随访均较术前降低(P<0.05),以上2项均随着时间推移逐渐降低(P<0.05)。SF-36生活质量评分术后7 d较术前改善(P<0.05)。④ 腰椎稳定性主要依靠关节突关节、椎间盘、椎间韧带、椎体周围肌肉等结构的共同作用。UBED能减少周围软组织损伤，使关节突关节破坏最小化，避免损伤椎体稳定性[8];有限地摘除(只摘除脱出游离、松散的)髓核而不是完全摘除髓核，尽量减少纤维环的破坏并维持椎间隙的高度，减小对椎体稳定性的影响；通过射频消融消除纤维环通道，紧缩松弛的黄韧带、纤维环和后纵韧带等，稳定责任节段。本研究结果显示，DHI及sROM术后1个月、3个月、末次随访与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05),术后各时间点比较差异均无统计学意义(P>0.05),说明UBED对腰椎稳定性损伤小。

综上所述，采用UBED治疗LDH能提供清晰的手术视野，操作空间充足，创伤小，能有效地缓解腰腿痛症状，对腰椎稳定性影响小。但本研究的病例少，随访时间短，远期效果还需大样本、长时间随访进行研究。

参考文献:

[1]林慰光,胡奕山,姚迦勒,等.腰间盘髓核摘除术联合单侧弹性棒弹性固定治疗腰椎间盘突出症的疗效[J].临床骨科杂志,2022,25(4):464-467.

[2]崔志栋.椎间盘镜与传统开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症比较[J].实用中西医结合临床,2020,20(18):75-76.

[3]高捷.UBE术式与椎间孔镜及常规开放手术治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[D].新乡:新乡医学院,2023.

[5]刘世伟,王翔奕.椎间孔镜手术与传统开窗手术治疗腰椎间盘突出症的术后疼痛介质､炎性因子比较[J].海南医学院学报,2017,23(3):383-386.

[6]魏文智,李全义,王秋莲.腰椎后路镜下微创手术对腰椎间盘突出症患者疼痛及腰椎稳定性的影响[J].河北医药,2017,39(21):3221-3225.

基金资助:安徽省教育厅自然科学重点项目(编号:KJ2021A1371､2023AH053361);安徽省高校优秀人才支持项目(编号:gxyqZD2020062);

文章来源:卢士学,李俊,张军,等.单侧双通道脊柱内镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症[J].临床骨科杂志,2024,27(02):162-165.