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两种方法治疗腰椎间盘突出症的疗效比较

2024-08-01 112 上传者：管理员

摘要：目的比较经皮内镜腰椎间盘切除术(PELD)与单侧双通道脊柱内镜下髓核摘除术(UBED)治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法将60例单节段脱出型腰椎间盘突出症患者根据手术方法不同分为PELD组(采用PELD治疗，30例)与UBED组(采用UBED治疗，30例)。比较两组手术情况、疼痛VAS评分、ODI、JOA评分。采用改良MacNab标准评估临床疗效。结果患者均获得随访，时间24～32个月。术中透视次数、手术时间UBED组少(短)于PELD组(P<0.05),术后住院时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组疼痛VAS评分、ODI、JOA评分术后各时间点均较术前明显改善(P<0.05)。疼痛VAS评分、ODI:术后1周UBED组均低于PELD组(P<0.05),术后3个月、1年、2年两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。JOA评分：术后3个月UBED组高于PELD组(P<0.05),术后1周、1年、2年两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后2年改良MacNab标准评价的临床疗效优良率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论相较于PELD,UBED治疗腰椎间盘突出症在手术操作便捷性和短期疗效上具有优势。

关键词：
PELD
UBED
单侧双通道脊柱内镜下髓核摘除术
经皮内镜腰椎间盘切除术
脱出型腰椎间盘突出症
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经皮内镜腰椎间盘切除术(PELD)治疗腰椎间盘突出症因创伤小、恢复快等优点而应用广泛，但其学习曲线陡峭，相关并发症的报道日益增多[1-2],尤其对于脱位游离型腰椎间盘突出症，往往术中穿刺定位困难，需反复透视，手术难度较大，易致减压不彻底，术后症状复发[3-4]。近年来，单侧双通道脊柱内镜下髓核摘除术(UBED)兴起，具有穿刺简单、操作灵活、减压视野广等优点，有弥补椎间孔镜技术不足的优势。2018年3月～2021年4月，我科采用PELD和UBED治疗60例腰椎间盘突出症患者，本研究比较两种方法的临床疗效，报道如下。

1、材料与方法

1.1 病例选择

纳入标准：① 腰椎MRI诊断为单节段脱出型腰椎间盘突出症；② 神经压迫致单侧下肢麻木、疼痛症状明显，经非手术治疗3个月无效。排除标准：① 存在腰椎不稳、腰椎滑脱；② 严重腰椎管狭窄、关节突增生等退行性变；③ 既往有腰椎手术史；④ 合并多种疾病，无法耐受手术。

1.2 病例资料

本研究纳入60例。根据手术方法不同将患者分为两组，每组30例。① UBED组：采用UBED治疗。男18例，女12例，年龄25～57(41.23±8.56)岁。手术节段：L4～515例，L5～S115例。病程4～24(8.12±5.03)个月。② PELD组：采用PELD治疗。男14例，女16例，年龄28～56(40.70±8.03)岁。手术节段：L4～520例，L5～S110例。病程3～22(8.24±5.62)个月。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。两组手术均由同一组医师完成。

1.3 手术方法

① UBED组：全身麻醉。患者俯卧位。C臂机透视确认责任椎间隙，向患侧旁开中线1 cm、上下距离椎间隙中心平行线1～1.5 cm处各画一条横线，作为切口标记。头端切口做长约1 cm的观察通道，用于置入关节镜，尾端切口做长约1.5 cm的工作通道，用于置入手术减压器械。由切口经肌间隙逐级扩张上述2个通道，开启灌注系统，选择3 L生理盐水作为灌洗液，维持视野清晰。显露棘突与上位椎板下缘交界部、关节突关节内缘及下位椎板上缘，用等离子射频刀经工作通道分离椎板与黄韧带表面组织，枪钳咬除责任椎间隙上位椎板下缘和下位椎板上缘适量骨质，咬除黄韧带，用神经剥离子轻柔松解硬膜囊粘连处，神经拉钩牵开神经根及硬膜囊，处理脱出的椎间盘组织。若有游离髓核，仔细探查侧隐窝及椎管头尾端，摘除髓核组织，至神经根彻底松解恢复，用双极射频消融行纤维环破口成形。放置引流管，缝合切口。② PELD组：患者俯卧位。C臂机透视确认责任椎间隙，根据术前影像学定位体表穿刺路径，画线标记。用1%盐酸利多卡因局部麻醉，经皮置入穿刺针至病变节段椎间孔的上关节突附近，放入导丝，拔出穿刺针，于穿刺点做1 cm皮肤切口，沿导丝逐级置入扩张管，骨钻或环锯扩大椎间孔。若有髓核往尾端游离，需尽量多地磨除上关节突腹侧骨质及椎弓根的内上部分，根据脱出髓核游离方向，靶向置入工作套管。透视确认套管位置良好后，经套管置入椎间孔镜，用3 L生理盐水持续灌注，镜下暴露关节突腹侧、椎间盘组织、后纵韧带及神经根，用髓核钳取出脱出的髓核组织，用双极射频消融行纤维环破口成形，探查有无游离的髓核，彻底松解神经根，见神经根搏动良好，患者自觉症状明显缓解，拔出工作套管，缝合切口。

1.4 术后处理

两组卧床1～3 d后即可佩带腰围下地活动，腰围保护1个月，避免弯腰负重及久坐，适当行腰背肌锻炼。UBED组术后第2天拔除引流管。

1.5 观察指标及疗效评价

① 术中透视次数，手术时间，术后住院时间。② 疼痛VAS评分，ODI,JOA评分。③ 采用改良MacNab标准评估临床疗效。

1.6 统计学处理

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以

表示，比较采用单因素重复测量方差分析或t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

两组均顺利完成手术。患者均获得随访，时间24～32个月。

2.1 两组手术情况比较

见表1。术中透视次数、手术时间UBED组少(短)于PELD组，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后住院时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组疗效比较

见表2。两组疼痛VAS评分、ODI、JOA评分术后各时间点均较术前明显改善(P<0.05)。疼痛VAS评分、ODI:术后1周UBED组均低于PELD组(P<0.05),术后3个月、1年、2年两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。JOA评分：术后3个月UBED组高于PELD组(P<0.05),术后1周、1年、2年两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后2年采用改良MacNab标准评价临床疗效：UBED组优20例，良8例，可2例，优良率28/30;PELD组优18例，良9例，可3例，优良率27/30;两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组并发症发生情况

术中均未发生神经根损伤、硬膜囊撕裂、感染及脏器损伤等手术并发症。PELD组2例术后出现下肢放射性麻木，给予激素神经消炎等非手术治疗1周后缓解。末次随访时两组椎间盘突出均未复发。

2.4 两组典型病例

见图1～4。

3、讨论

3.1 脱出型腰椎间盘突出症的治疗

脱出型腰椎间盘突出症表现为髓核组织经纤维环破口脱出或呈游离髓核压迫神经根，导致下肢根性痛，往往需要手术处理。椎板间开窗减压术是治疗该病的经典术式，疗效满意，但术中会损伤椎旁肌，可致术后慢性腰痛[5-6]。相较于开放手术，中青年患者更倾向接受损伤小、康复快的微创手术。1983年Kambin首先使用关节镜进行椎间盘切除术，后期逐渐形成杨氏技术、经皮椎间孔镜下经椎间孔内镜脊柱系统(TESSYS) 技术这两种单通道椎间孔镜微创技术。TESSYS技术利用骨钻磨除责任椎间盘下位椎体的上关节突腹侧骨质，进行椎间孔扩大成形，更便于靶向置入内镜，直视下摘除压迫神经根的椎间盘组织，适用于治疗脱出型腰椎间盘突出症。但对于巨大脱出或高位游离型椎间盘突出，穿刺定位困难，不仅需要借助特殊的穿刺技术或辅助定位工具，而且手术失败率高[4,7-8]。近年来，双通道内镜技术兴起，该术式有观察和操作2个独立通道，镜下视野更开阔，操作灵活性高，有利于减少突出椎间盘组织残留，且术中可无障碍使用腰椎开放手术的器械，提高了内镜下工作效率，对于习惯于后路开放手术的脊柱外科医师，缩短了学习曲线。对于伴有巨大脱出及高位游离髓核的脱出型腰椎间盘突出，双通道内镜技术可清晰显露位于硬膜囊腹侧的游离髓核组织，能轻松摘除病变组织[9]。

表1 两组手术情况比较

表2 两组疗效比较

图1 患者，男，50岁，L5～S1脱出型椎间盘突出，采用PELD治疗

图2 患者，男，52岁，L5～S1脱出型椎间盘突出，采用PELD治疗

图3 患者，男，50岁，L4～5脱出型椎间盘突出，采用UBED治疗

图4 患者，女，32岁，L4～5脱出型椎间盘突出，采用UBED治疗

3.2 UBED治疗腰椎间盘突出症的优势与局限性

本研究比较PELD与UBED 治疗腰椎间盘突出症的疗效，结果显示，术中透视次数、手术时间UBED组少(短)于PELD组(P<0.05),表明UBED穿刺定位更简便，减少了医患放射线曝露风险；在更开阔视野下便于显露脱出游离髓核组织，利用开放手术的器械进行减压操作，工作效率明显提升，手术时间明显缩短。两组疼痛VAS评分、ODI、JOA评分术后各时间点均较术前明显改善(P<0.05),但术后1周疼痛VAS评分、ODI UBED组均优于PELD组(P<0.05),术后3个月JOA评分UBED组优于PELD组(P<0.05),表明双通道下减压明显彻底，患者康复快，短期效果更有优势。此外，UBED不破坏椎间孔结构，保留了关节突关节的稳定性，对出口神经根影响小，手术适应证广，不受关节突增生、侧隐窝及椎间孔狭窄的影响[7]。尽管UBED较PELD操作更便捷，但仍具有局限性：① 由于UBED术中需少量肌肉剥离及部分椎板骨质咬除，部分患者术后会有轻度腰痛，一般1周内可缓解，远期影响尚待进一步研究。② 实施UBED的手术医师需要熟悉关节镜手术的三角技术[10],需适应在双手浮动状态下进行手术操作，手法需轻巧，以免损伤硬膜囊及神经根。

综上所述，相较于传统的PELD,UBED治疗腰椎间盘突出症在手术操作便捷性和短期疗效上具有优势，双通道内镜操作灵活简便，降低了手术治疗风险，适合在基层医院推广，但长期疗效还需更大样本的临床研究进一步验证。

参考文献:

[6]杨翔.侧后路椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症[J].临床骨科杂志,2023,26(2):173-176.

[8]范国鑫,赵永昭,汪东冬,等.同心球定位导向技术对椎间孔镜术辐射暴露的影响[J].中国矫形外科杂志,2017,25(19):1756-1762.

[9]田大胜,刘建军,朱斌,等.单边双通道内镜技术治疗腰椎间盘突出症和腰椎椎管狭窄症[J].中华骨科杂志,2020,40(17):1155-1164.

基金资助:浙江省卫健委医药卫生科技项目(编号:2022RC238); 浙江省杭州市卫健局医药卫生科技项目(编号:B20200475､2017Z11);

文章来源:张颉鸿,袁航,杨永竑,等.两种方法治疗腰椎间盘突出症的疗效比较[J].临床骨科杂志,2024,27(04):491-495.