首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 骨科疾病论文 > 腰椎间盘突出论文 > 3种腰椎髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较

3种腰椎髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较

2024-08-01 84 上传者：管理员

摘要：目的比较微创显微镜辅助椎间盘切除术(MSLD)、椎板间入路单通道内镜(IUE)和单侧双通道内镜(UBE)治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法将70例腰椎间盘突出症患者按照腰椎髓核摘除术的不同分为MSLD组(采用MSLD行腰椎髓核摘除治疗，20例)、IUE组(采用IUE行腰椎髓核摘除治疗，27例)、UBE组(采用UBE行腰椎髓核摘除治疗，23例)。比较3组术中透视次数、手术时间、术后住院时间、并发症发生情况、疼痛VAS评分、ODI。结果患者均获得随访，时间12～24(16.74±3.43)个月。术中透视次数：MSLD组、IUE组、UBE组依次增加(P<0.05)。手术时间：MSLD组、IUE组均短于UBE组(P<0.05);MSLD组和IUE组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后住院时间：IUE组、UBE组均短于MSLD组(P<0.05);IUE组和UBE组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 d切口疼痛：MSLD组、UBE组、IUE组依次降低(P<0.05)。下肢疼痛VAS评分、ODI:3组术后均优于术前(P<0.05);术后各时间点3组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。并发症发生率3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 MSLD、IUE和UBE均能有效治疗腰椎间盘突出症。相较于MSLD,IUE和UBE均是较微创的术式，均可缩短术后住院时间、减轻患者术后早期的切口疼痛，可作为MSLD的替代方案。且IUE在术中透视次数、手术时间方面较UBE更具优势。

关键词：
单侧双通道内镜
显微腰椎间盘切除术
椎板间入路单通道内镜
腰椎退行性疾病
腰椎间盘突出症
加入收藏

腰椎间盘突出症是一种较常见的腰椎退行性疾病，临床表现为腰痛和下肢放射性疼痛，首选药物、物理等非手术方式治疗，对于非手术治疗不佳的严重神经根性疼痛和行走障碍者，可考虑手术治疗[1]。减压手术能有效改善神经根性疼痛和患者的生活质量，椎板间入路单通道内镜（IUE）和单侧双通道内镜（UBE）作为常用的减压术式，可减少对后部肌肉韧带结构的损伤，避免了术后节段的不稳[2-3]。微创显微镜辅助椎间盘切除术（MSLD）作为显微外科技术与常规技术的结合，治疗腰椎间盘突出症具有切口小、组织创伤小、患者术后恢复快的优点。2020年1月～2021年1月，我科采用MSLD、IUE和UBE治疗70例腰椎间盘突出症患者，本研究比较3种腰椎髓核摘除术的疗效，报道如下。

1、材料与方法

1.1 病例选择

纳入标准：(1)明确诊断为腰椎间盘突出症，具有明显下肢放射痛和（或）麻木，腰痛不明显；(2)腰椎CT及MRI等影像学表现与临床症状、体征相符；(3)经3个月以上系统非手术治疗无效；(4)随访时间≥12个月。排除标准：(1)既往有腰椎手术史；(2)存在腰椎感染、肿瘤、外伤、畸形、不稳；(3)合并严重精神疾病；(4)患者无法耐受全身麻醉。

1.2 病例资料

本研究纳入70例，按照腰椎髓核摘除术的不同将患者分为MSLD组（采用MSLD行腰椎髓核摘除治疗，20例）、IUE组（采用IUE行腰椎髓核摘除治疗，27例）、UBE组（采用UBE行腰椎髓核摘除治疗，23例）。(1) MSLD组：男10例，女10例，年龄23～71(4275±1446）岁。体重指数（BMI)179～297(2256±365)kg/m2。病变节段：L2～31例，L3～42例，L4～58例，L5～S19例。腰椎间盘突出分型：突出型6例，脱出型4例，游离型10例。病程5～15(890±286）个月。(2) IUE组：男12例，女15例，年龄25～71(4741±1331）岁。BMI169～307(2235±329)kg/m2。病变节段：L2～31例，L3～41例，L4～511例，L5～S114例。腰椎间盘突出分型：突出型5例，脱出型7例，游离型15例。病程3～13(748±274）个月。(3) UBE组：男13例，女10例，年龄25～68(4848±1353）岁。BMI187～294(2312±274)kg/m2。病变节段：L2～31例，L3～42例，L4～58例，L5～S112例。腰椎间盘突出分型：突出型5例，脱出型4例，游离型14例。病程3～13(770±280）个月。3组术前一般资料比较差异无统计学意义（P>005）。3组手术均由同一组医师完成。

1.3 手术方法

全身麻醉。患者俯卧位，屈髋、屈膝。全程行神经根电生理监测。C臂机透视确定责任间隙。(1) MSLD组：在后正中做长约3cm的纵向切口，切开腰背筋膜，剥离椎旁肌肉，安放自动拉钩，调整好显微镜。用刮匙剥离黄韧带，枪式咬骨钳咬除黄韧带及部分上、下位椎板骨质，神经剥离子小心分离神经根，神经拉钩小心牵开保护神经根及硬脊膜，使用髓核钳摘除髓核。生理盐水冲洗切口后彻底止血，放置1根橡皮引流管，逐层缝合切口。(2)IUE组：在后正中旁开约8mm处做长约8mm的纵向切口，选取多级扩张管通过皮肤、筋膜、肌肉组织到达黄韧带表层，透视确认手术节段后置入工作通道、放入椎间孔镜。根据需要用磨钻去除部分椎板，篮钳在黄韧带处开口使水柱进入椎管内，根据需要可扩大黄韧带破口，尤其注意咬除外侧缘附着点，仔细辨认硬膜囊、神经根。确认各部位解剖结构后，利用工作通道的斜面结构旋转推开神经根，用髓核钳等工具抓取摘除突出的椎间盘髓核，探查椎管，用2号抗菌微乔线1针全层缝合切口。(3) UBE组：定位患侧上位椎弓根内下缘及下位椎弓根内上缘并于体表做标记。术者右利手时，若行左侧操作，于近端标记点做一长约5mm的横向切口作为观察通道，于远端标记点做长约12mm的横向切口，并置入逐级扩张套筒作为操作通道；若行右侧操作，通道位置则相反。两通道汇聚于棘突与椎板移行处，透视确认位置准确后，取出逐级扩张套筒并置入骨膜剥离子，当剥离子触碰到内镜穿刺鞘后，用剥离子钝性剥离多裂肌制备工作腔室。置入内镜，辨识上位椎板下缘，然后暴露椎板间窗，必要时用磨钻对椎板行部分开窗，在内镜监视下于关节突关节内侧缘处切开黄韧带并进入椎管，显露神经根外侧缘走行，用神经拉钩向中线牵开神经根，显露突出的椎间盘后切除。充分减压神经并止血，用2号抗菌微乔线各1针全层缝合2处切口。

1.4 术后处理

3组常规给予镇痛、消肿等治疗72h。MSLD组术后24～48h拔除引流管，然后开始下床活动。IUE组和UBE组术后24h内下地活动，3周内佩带腰围。3个月内3组均禁止弯腰、提举重物、剧烈活动，避免久坐及重体力劳动。

1.5 观察指标

术中透视次数，手术时间，术后住院时间，并发症发生情况，切口和下肢疼痛VAS评分，ODI。

1.6 统计学处理

采用SPSS170软件进行统计学分析。计量资料以表示，比较采用t检验或方差分析；计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

患者均获得随访，时间12～24(1674±343）个月。

2.1 3组围手术期指标比较

见表1。术中透视次数：MSLD组、IUE组、UBE组依次增加，差异均有统计学意义（P<005）。手术时间：MSLD组、IUE组均短于UBE组（P<005);MSLD组和IUE组比较差异无统计学意义（P>005）。术后住院时间：IUE组、UBE组均短于MSLD组（P<005);IUE组和UBE组比较差异无统计学意义（P>005）。

2.2 3组并发症发生情况比较

3组术中神经根电生理监测均正常，均未发生神经损伤相关并发症。MSLD组：1例术后切口脂肪液化，3次切口积液细菌培养均提示无菌生长，经引流、换药治疗，二期缝合切口后愈合，并发症发生率1/20。IUE组：1例术中硬膜囊撕裂，无临床症状，正常康复出院；1例术后腰椎间盘突出复发，予以消炎止痛、舒筋活血治疗后症状好转；并发症发生率2/27。UBE组：1例术后硬膜外血肿，予以对症处理后恢复并正常出院；1例术后腰椎间盘突出复发，予以消炎止痛、舒筋活血治疗后症状好转；并发症发生率2/23。并发症发生率3组比较差异无统计学意义（P>005）。

2.3 3组切口及下肢疼痛VAS评分、ODI比较

见表2。术后3d切口疼痛VAS评分：MSLD组、UBE组、IUE组依次降低，差异均有统计学意义（P<005）。下肢疼痛VAS评分：3组术后3d、12个月均低于术前（P<005);3组术后各时间比较差异均无统计学意义（P>005）。ODI:3组术后12个月均小于术前（P<005）；术后12个月3组比较差异无统计学意义（P>005）。

2.4 3组典型病例

见图1～6。

3、讨论

3.1 MSLD治疗腰椎间盘突出症的优、缺点

优点：(1)显微镜有放大功能，同时光源亮度强且有微调功能，可辨认出椎管内静脉丛等细小血管，便于精确止血，因此其手术视野清晰、手术精确度高。(2)显微镜下为三维图像，操作相对容易[4]。缺点：对脊柱后柱结构破坏较大，术后腰椎不稳、神经粘连等并发症发生率较高[5]。另外，因需剥离和撑开椎旁肌，会延长术后住院时间，且可能引起椎旁肌萎缩和退变，导致腰背痛等临床症状[6]。本研究中，相较于UBE组、IUE组，术后住院时间MSLD组最长（P<005），术后3d切口疼痛VAS评分MSLD组最高（P<005）。

3.2 IUE治疗腰椎间盘突出症的优、缺点

IUE治疗腰椎间盘突出症临床效果满意，尤其适用于L5～S1节段[7]。优点：(1)操作通道与内镜一体，术野内水压高，止血效果好，术野清晰。(2)经操作通道直接劈开多裂肌后显露黄韧带，故清理黄韧带周围软组织时间短。本研究中，手术时间IUE组、MSLD组均短于UBE组（P<005），且IUE组与MSLD组比较差异无统计学意义（P>005）。(3)使用篮钳或射频刀头可直接在黄韧带上开口，故进入椎管时间较短、手术时间较短。(4)对腰椎后方组织结构干扰较小。缺点：手术器械只能前后移动，在去除骨质方面相对困难，因此学习曲线陡峭[8]。

表1 3组围手术期指标比较[min～max

表2 3组切口及下肢疼痛VAS评分、ODI比较[min～max

图1 患者，女，47岁，L5～S1椎间盘突出，游离型，采用MSLD行腰椎髓核摘除治疗

图2 患者，男，34岁，L5～S1椎间盘突出，游离型，采用MSLD行腰椎髓核摘除治疗

图3 患者，女，38岁，L5～S1椎间盘突出，脱出型，采用IUE行腰椎髓核摘除治疗

图4 患者，女，42岁，L5～S1椎间盘突出，脱出型，采用IUE行腰椎髓核摘除治疗

图5患者，男，50岁，L3～4椎间盘突出，脱出型，采用UBE行腰椎髓核摘除治疗

图6 患者，女，37岁，L5～S1椎间盘突出，脱出型，采用UBE行腰椎髓核摘除治疗

2017年，Heoetal[9]首次命名了UBE技术。现已有越来越多的学者使用UBE进行单侧入路双侧减压[10]、UBE镜下融合[4]等。优点：(1)可使用常规关节镜手术器械完成手术。(2)具有观察和操作2个通道，互不受限，能显著增加内镜观察范围和手术器械的工作区域。(3)手术路径、椎管减压过程与传统腰椎椎间盘切除术相似。(4)可使用各种腰椎开放手术器械，提高了操作效率[11]。缺点：无硬质通道扩张肌肉，术野内止血效果稍差，椎管外操作时间较长。本研究中，相较于MSLD组、IUE组，手术时间UBE组最长（P<005），术中透视次数UBE组最多（P<005）。这与其他研究结果[12]相似。另外，放射性曝露所带来的潜在随机性效应（包括肿瘤发生和遗传缺陷）会影响患者未来的生活质量和健康，应引起重视[13]。

3.4 重视并发症的预防

本研究中，虽然并发症发生率3组比较差异无统计学意义（P>005），但应注意的是，可能脊柱内镜手术学习曲线期内手术并发症的发生率更高[12]。建议在神经电生理监测下进行手术，以防神经损伤等严重并发症的发生[14]。切口脂肪液化是传统后路开放手术的常见并发症[15]，硬膜囊撕裂、椎管内血肿及复发是脊柱内镜手术的常见并发症，均考虑与术中止血不彻底、术野不清晰及病灶清除不彻底有关[16]。因此，需要术者术前仔细规划及术中精确定位、彻底止血、清晰显露及精准切除病灶，才能预防并发症的发生

综上所述，MSLD、IUE和UBE均能有效治疗腰椎间盘突出症。相较于MSLD,IUE和UBE是较微创的术式，均可缩短术后住院时间、减轻患者术后早期的切口疼痛，可作为MSLD的替代方案。且IUE在术中透视次数、手术时间方面较UBE更具优势。本研究不足：是回顾性分析，非随机或盲法研究，且样本量较小、随访时间较短、选择手术方案可能存在偏差。今后将开展随机双盲对照研究，同时扩大样本量、延长随访时间，以获得更准确的结论。

参考文献:

[10]苏保辉,栾素娴,孙良智,等.单侧双通道内镜治疗双节段腰椎管狭窄症[J].中国矫形外科杂志,2022,30(16):1508-1511.

[11]王牧川,余可谊,仉建国,等.双通道脊柱内镜技术的应用及进展[J].中华外科杂志,2020,58(11):892-896.

[13]范永飞,刘刚.脊柱微创手术中患者辐射暴露和应对措施的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志,2018,28(11):1042-1045.

[14]郭朝阳,卢志军,曹鲁军,等.神经电生理监测在腰椎滑脱矫正手术中的应用[J].临床骨科杂志,2022,25(4):472-476.

[15]潘丹,黄庆华,欧阳骁杰,等.腰椎后路术后切口脂肪液化相关危险因素分析[J].临床骨科杂志,2021,24(2):203-206.

基金资助:湖南省自然科学基金部门联合基金(编号:2023JJ60444); 湖南省卫计委科研计划项目(编号:C2017074);

文章来源:潘丹,唐少龙.3种腰椎髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较[J].临床骨科杂志,2024,27(04):481-485.