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高强度聚焦超声治疗侵袭性纤维瘤研究进展

2023-07-13 56 上传者：管理员

摘要：侵袭性纤维瘤(AF)是一种交界性肿瘤，具有较强局部侵袭性和复发性而少见远处转移。近年来，影像学引导下高强度聚焦超声(HIFU)逐渐用于治疗AF,具有精准、无创、可重复等优点。本文对HIFU治疗AF研究进展进行综述。

关键词：
侵袭性纤维瘤
影像引导
纤维瘤
韧带瘤
高强度聚焦超声消融
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侵袭性纤维瘤(aggressive fibromatosis, AF)又名韧带瘤、硬性纤维瘤，是成纤维细胞单克隆增生所致间叶组织来源肿瘤，好发于10～40岁，发病率约4/1 000 000[1]。AF常伴较严重局部组织浸润，可包绕血管和神经而引起疼痛、活动受限等症状[2];相关治疗方法包括外科手术切除、放射治疗、化学治疗及保守治疗后随访观察等。高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound, HIFU)可精准损毁病灶，且具有并发症少、可重复等优点。本文对HIFU治疗AF研究进展进行综述。

1、HIFU概述

HIFU为影像学技术引导下的非侵入性肿瘤热消融技术，通过体外换能器将频率约1～7 MHz的超声波聚焦于体内靶点，利用超声波的热效应在靶点处产生60℃以上高温，致该处组织发生凝固性坏死，达到清除病灶的目的；其精度较高，可对病灶进行适形消融，而对周围组织无损伤，可实现无创治疗[3,4],现已用于治疗子宫、肝脏、骨、胰腺及前列腺等组织器官占位性病变，并取得了良好效果。

2、HIFU治疗AF

2.1超声引导下HIFU治疗AF

根据解剖位置，AF可分为腹内型、腹壁型及腹外型，以腹外型多见，常发生于四肢、背部及臀部等处。WANG等[5]采用超声引导下HIFU治疗25个腹外型AF,治疗后1个月平均肿瘤体积缩减率为89.5%,且在平均30个月随访期间未见复发。ZHAO等[6]以超声引导下HIFU治疗7例外科术后复发腹内型AF患者的平均直径为10.3 cm的7个病灶，治疗后6个月内患者腹痛、腹胀、下肢及背部功能受限、肠梗阻等症状均消失，治疗后12个月平均肿瘤体积缩减率58.2%。SHI等[7]对4例外科术后复发腹内型AF患者(均为单发病灶)分别给予2～5次HIFU治疗，之后患者症状均得到改善，随访期内未见新发病灶和肿瘤进展。ZHANG等[8]对比111例不同分型AF经超声引导下HIFU治疗后的无灌注区体积比(non-perfusion volume ratio, NPVR),发现腹壁型(16个)、腹外型(118个)及腹内型(11个)AF病灶的NPVR分别为100%、85.0%及26.2%;腹内型NPVR较低，可能与腹腔肠道内气体影响超声引导有关，但临床症状改善，肿瘤得到较好控制，可能原因在于作用于肿瘤内部的局部高温损毁了肿瘤内包裹的神经而抑制肿瘤生长，腹痛等神经压迫症状得以缓解，提示超声引导下HIFU可作为一种姑息疗法用于腹内型AF。

2.2 MRI引导下HIFU治疗AF

临床以MRI引导下HIFU(MRI-guided HIFU,MRgHIFU)治疗AF稍晚于超声引导下HIFU。AVEDIAN等[9]采用MRgHIFU治疗5例腹外型AF,未见严重并发症，但平均肿瘤体积缩减率仅36%,可能与部分纳入肿瘤内部存在神经，使得消融区域未完全覆盖瘤体而致消融不完全有关。BUCKNOR等[10]对7例大腿AF病灶行MRgHIFU,其中2例经初次HIFU后的NPVR仅为30%,经补充治疗后提高到70%以上，体现了HIFU可重复治疗的优势；回顾性分析结果显示，初次MRgHIFU治疗效果不理想可能与其治疗参数设置有关。目前临床以MRgHIFU治疗AF所用参数与治疗子宫肌瘤基本相同；尽管AF和子宫肌瘤均具有较高的声波能量吸收效率，但其血流及细胞增殖方式不同，声学特性存在差异，故针对子宫肌瘤的治疗参数可能并不适用于AF。BUCKNOR等[11]以线性混合效应模型分析MRgHIFU治疗参数对于AF消融体积的影响，结果显示治疗功率、治疗持续时间、总能量及靶区平均温度等均与肿瘤消融体积呈线性正相关。此外，单点聚焦MRgHIFU热消融效率高于多点聚焦，而产生的能量仅为多点聚焦的55%,局部温度过高可能导致热消融效率降低，提示持续时间稍长的单点低能量治疗可能更适用于AF。NAJAFI等[12]通过测温反馈技术对MRgHIFU治疗功率、持续时间及治疗角度等参数加以调整，并采用调整后参数消融5例腹外型单发AF病灶，治疗后3个AF病灶消失、2个NPVR达74%以上。

2.3 HIFU治疗高风险及难治性AF策略

腹内型及颈部AF周围常毗邻重要组织器官，解剖关系复杂，治疗时常采用两种策略：其一为降低肿瘤切割/消融率，以避免损伤周围组织器官，但残余肿瘤组织易致肿瘤复发，且难以缓解症状；另一种为以常规参数进行治疗，尽量使治疗靶区全覆盖肿瘤，以提高肿瘤灭活率，但易致损伤毗邻神经、肌肉及血管。ZHONG等[13]采用低能量HIFU剂量累积法治疗高风险及难治性AF,即以100～300 W低能量功率进行治疗，对每个靶点予40个脉冲消融，设定脉冲时长/脉冲重复时长(T1/T2)为990 ms/10 ms,治疗靶点之间距离为2 mm,以5个靶点为1个治疗单元；每个治疗单元持续200 s,治疗单元间隔5 mm,间隔时间2 min,总能量发射时间不超过90 min,并于治疗中采用超声造影观察消融效果；治疗后1个月再行低能量HIFU以巩固疗效；该组91例患者的122个AF病灶的平均消融率为69.5%[95%CI(64.6%,74.3%)]、疾病控制率96.7%(88/91),仅5例出现需进一步治疗的严重并发症，表明低能量HIFU剂量累积治疗策略对于难治性AF安全、有效。

3、HIFU治疗AF效果的影响因素

3.1瘤体位置

胡文莉等[14]对25例患者的40个AF病灶进行HIFU治疗，有效率达60%(24/40);其中2例(上肢及肩部多发病AF各1例)既往接受多次外科手术，致使局部解剖结构粘连、关节活动度严重受限，患者接受HIFU治疗时体位受限，导致未能完全消融瘤体，随访发现肿瘤进展。

3.2皮肤瘢痕及肠管内容物

对外科手术或放射治疗后复发AF行HIFU治疗时，瘢痕及皮肤纤维化可致声波通道吸收较多能量，引起局部皮肤水肿、热损伤，亦可使靶区温度难以达到预期要求而影响疗效[7]。此外，肠管内气体及粪便等不仅治疗前及治疗中对超声定位和监测造成干扰，且粪便团块亦可吸收超声能量，沉积于局部的超声能量可致肠管损伤。因此，HIFU治疗前3天应嘱患者清淡流质饮食，并于治疗前晚进行肠道准备[15],以减轻或避免肠道内容物的干扰。

3.3血管及神经

位于腘窝、腓肠肌及腹腔内等部位使肿瘤组织包裹重要神经、血管的概率增加，常致消融不完全[16]。术前影像学检查有助于判断瘤体是否包裹神经，但外科术后复发AF病灶局部解剖较为复杂，术前辨认神经难度较高。

4、HIFU治疗AF并发症

HIFU治疗AF的常见并发症包括皮肤热损伤、肠管损伤、神经损伤、发热及疼痛等，血压升高、腹腔脓肿及血小板减少症等为其少见并发症。ZHANG等[8]对111例患者145个AF病灶共进行188次HIFU治疗，消融绝大多数病灶(143个)未引起严重并发症，无需特殊处理；并认为腹内型AF并发症发生率相对较低，对此有待行多中心、大样本进一步观察。

HIFU最常见并发症为皮肤热损伤[16],多与肿瘤距离皮肤过近(<4 mm)有关；一般症状较轻，短时间内即可恢复，严重时可继发感染。HIFU治疗期间，可给予温度敏感型患者间歇性冰敷降温处理。FANG等[17]针对1例腹壁型AF复发患者的1个病灶进行6次HIFU治疗，前3次均发生皮肤热损伤，且第3次HIFU治疗后局部皮肤呈橘皮样变，诊断为Ⅲ度烧伤，故在后续治疗中予以间歇性冰敷降温，即在HIFU治疗间期视皮肤情况以冰袋进行10、20或30 s冰敷，之后再行下次HIFU治疗，结果显示后3次治疗均未造成皮肤热损伤，且达到了预期的治疗目的。

对于远场声能量引发的皮肤热损伤同样值得注意。GHANOUNI等[16]以MRgHIFU治疗腹外型AF时，因远场声束(即治疗焦点处超声波汇聚之后穿透肿瘤组织的声束)引发局部皮肤热损伤，尽管治疗焦点与病灶距离较远(>3 cm),但皮肤损伤程度达到常见不良事件评价标准(common terminology criteria for adverse events, CTCAE)3级标准，需予药物干预。建议于每实施15～20次HIFU照射后检测远场皮肤温度，同时予以冰敷，以避免此类并发症。此外，远场声能量还可能引起远场肌肉局灶性一过性低灌注(CTCAE 1级)和急性胰腺炎(CTCAE 2级)。

5、小结与展望

HIFU治疗AF安全性和有效性均较高，但该技术目前仅作为治疗复发性AF病灶的姑息手段，而非临床一线治疗选择。HIFU治疗原发性AF具有较高的肿瘤灭活率，且患者预后较好，但现有研究[17,18,19]的样本量均相对较少，还需开展大样本、多中心前瞻性随机对照研究进一步观察，并对HIFU与其他治疗方式如外科手术、氩氦刀冷冻消融等进行前瞻性对比。另外，HIFU联合其他治疗手段，如放射治疗、化学治疗等，对难治性或高危型AF疗效值得进一步探索。

参考文献:

[14]胡文莉,焦玉冰,张浩,等.高强度聚焦超声治疗硬纤维瘤的初步疗效观察[J].河北医科大学学报,2012,33(5):537-540.

[15]李雅婧,张雪花.高强度聚焦超声消融治疗腹腔内型侵袭性纤维瘤7例护理[J].癌症进展,2017,15(10):1225-1228.

[18]高登发,张啸波,张爱莲,等.MRI引导技术在氩氦刀消融治疗肿瘤中的临床应用[J].中国介入影像与治疗学,2019,16(7):387-390.

文章来源:郑悠,张海平,刘洋洋等.高强度聚焦超声治疗侵袭性纤维瘤研究进展[J].中国介入影像与治疗学,2023,20(07):