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穿刺孔伞形布局在局限性肾癌后腹腔镜肾部分切除术中的应用

2023-11-06 49 上传者：管理员

摘要：目的:探讨穿刺孔伞形布局在局限性肾癌中行后腹腔镜肾部分切除术的安全性及有效性。方法:选取2017年5月—2021年3月天津市第三中心医院收治的80例T1a期肾癌患者，均行后腹腔镜肾部分切除术。根据穿刺孔位置分为梯形布局组和伞形布局组，对其临床资料进行回顾性分析。结果:所有患者均手术成功，无中转开放患者。其中梯形布局组和伞形布局组的热缺血时间分别为(19.8±9.2) min和(15.8±7.9) min,手术时间分别为(96.9±12.5) min和(85.0±15.4) min,术中出血量分别为(86.2±22.9) mL和(73.5±17.4) mL,差异均有统计学意义(P<0.05)。2组在术后并发症发生率、术后住院天数、术后6个月患侧肾小球滤过率下降方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。病理切缘均阴性。术后随访，梯形布局组1例复发，伞形布局组无复发。结论:穿刺孔伞形布局在后腹腔镜肾部分切除术中应用安全有效。

关键词：
伞形布局
穿刺孔
肾细胞癌
肾部分切除术
腹腔镜
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肾细胞癌是人类较常见的恶性肿瘤，其发病率呈逐年上升趋势[1]。GLOBOCAN对全球185个国家的统计数据预测，2020年约有431 288例肾癌新发病例和179 368例死亡病例[2]。外科手术是主要的治疗方法。由于肾损伤、心血管疾病和慢性肾脏疾病的影响，保留肾单位的手术显得尤为重要[3],特别是对于T1期肿瘤，肾部分切除术是首选的治疗方法[4]。

手术方法主要包括开放、单纯腹腔镜和机器人辅助腹腔镜。由于开放手术创伤大，使用较少，机器人辅助手术尚未得到充分普及。单纯腹腔镜手术发展良好，是最常用的治疗方法。其入路可分为经腹腔和经腹膜后。与经腹腔入路相比，腹膜后入路可更直接地暴露手术区域。后腹腔镜下肾部分切除术通常采用梯形四孔布局，其中第四孔位于腋前线平脐水平[5]。但是，我们改变了第四个穿刺孔的位置，创建了一个伞形的布局，取得了良好的效果。

1、资料与方法

1.1 临床资料

收集2017年5月—2021年3月因肾肿瘤在天津市第三中心医院行后腹腔镜肾部分切除术的患者的临床资料，该研究通过医院伦理委员会审批(No: IRB2023-010-01)。共106例患者，排除良性肿瘤及>T1a期的肾癌后，共80例T1a期肾癌患者纳入研究，分为梯形布局组及伞形布局组。据以往的习惯[6],收治患者均选择穿刺孔梯形布局，经过改良，2019年1月后逐渐改为伞形布局。梯形布局组40例患者，伞形布局组40例患者，2组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较例，X¯¯¯±S

1.2 方法

手术均由同一名医生完成。均采用全身麻醉，健侧卧位，抬高腰桥。腹膜后入路。Trocar布局如下：梯形布局组(图1):①10 mm Trocar: 腋后线第12肋缘下1 cm; ②10 mm Trocar: 腋中线髂脊上方2横指；③10 mm Trocar: 腋前线肋缘下1 cm; ④5 mm Trocar: 腋前线与脐水平交叉处。伞形布局组(图2):①10 mm Trocar: 腋后线第12肋缘下1 cm; ②10 mm Trocar: 腋中线髂脊上方2横指；③10 mm Trocar: 腋前线肋缘下1 cm; ④5 mm Trocar: 腋中线肋缘下。其中，①③为操作通道，②为观察通道，④为辅助通道。

进入腹膜后间隙，清理腹膜外脂肪，打开肾周筋膜及肾周脂肪，找到肿瘤并充分游离暴露，分离出肾动脉，Bulldog夹阻断肾动脉，并计时。距肿瘤边缘约0.5 cm处使用剪刀完整切除肿瘤，创面电凝止血并予以3-0倒刺线缝合，2-0倒刺线缝合肾皮质及被膜。取出Bulldog夹，检查术区，取出标本并留置腹膜后引流管。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以X¯¯¯±S

表示，组间比较采用t检验。计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验或确切概率法检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

伞形布局组在热缺血时间、手术时间、术中出血量方面均优于梯形布局组，差异有统计学意义(P<0.05);术后住院天数差异无统计学意义(P>0.05)。2组均无术中并发症。梯形布局组术后并发症8例(20%),伞形布局组术后并发症7例(17.5%),2组均无Ⅱ级以上并发症。2组术后并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

图1 梯形布局组

病理结果梯形布局组中，35例(87.5%)透明细胞癌，3例(7.5%)低度恶性潜能多房囊性肿瘤，1例(2.5%)乳头状细胞癌，1例(2.5%)恶性上皮样血管平滑肌脂肪瘤；伞形布局组中，34例(85.0%)透明细胞癌，3例(7.5%)乳头状细胞癌，3例(7.5%)低度恶性潜能多房囊性肿瘤。2组切缘均为阴性。

术后随访8～48个月，梯形布局组1例复发，伞形布局组均未见肿瘤复发及转移。术后6个月再次行肾动态显像检查肾小球滤过率，可见伞型布局组肾小球滤过率下降量较梯形布局组少，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者围手术期资料比较例(%),X¯¯¯±S

3、讨论

肾部分切除术能更好地保护肾功能，它是T1期肾癌的首选治疗方法。手术方式包括开放、腹腔镜及机器人辅助。Zhao等[7]认为与开放性肾部分切除相比，腹腔镜肾部分切除术具有相同的控瘤及肾功能保护效果。而且，腹腔镜肾部分切除术具有出血少、疼痛轻、术后恢复快及美观等优点[8]。随着技术的发展和外科手术经验的积累导致了机器人手术的快速发展，特别是对一些复杂的肾肿瘤[9,10]。然而，在不同国家或同一国家的不同地区，经济发展是不平衡的。机器人系统仅在一些较大的医疗中心使用，尚未在中国或其他发展中国家得到充分普及。根据达芬奇公司财年报告的数据，截至2021年底，全球共装机6 730台，中国共装机260台(3.86%)。然而，中国有3 275家三级医院，只有215家(6.56%)的医院拥有机器人系统。Boga等[11]研究表明腹腔镜和机器人辅助腹腔镜肾部分切除术的围手术期和长期肿瘤和功能结果具有可比性。而且腹腔镜手术具有更好的成本效益[12]。所以，腹腔镜肾部分切除术的地位在中国或其他发展中国家仍不可动摇[13]。

腹腔镜肾部分切除术可选择经腹膜后或经腹腔2种入路。Takagi等[14]研究认为，与腹腔入路相比，腹膜后入路肾部分切除术治疗肾外侧肿瘤具有手术时间短、热缺血时间段、住院时间短等优点。Ferakis等[15]研究认为，腹腔及腹膜后入路肾部分切除术治疗肾后部肿瘤均是安全有效的方法，然而，经腹膜后入路可避免影响肠管和广泛的肾分离，更容易暴露肾动脉，手术时间更短。Kobari等[16]的研究具有相同的观点，建议选用腹膜后途径。本研究均选择腹膜后入路。

后腹腔镜肾部分切除术可采用三孔、四孔或多孔操作。目前采用较多的梯形布局的四孔操作法仅比三孔法多一个5 mm的Trocar, 对美观及术后恢复影响不大。但增加了一个辅助通道帮助，术区更方便暴露，更有利于术者操作。然而辅助通道通常放置于腋前线与脐水平交叉处，较小的空间影响了术者和助手的配合。

我们通过改良的方法，将辅助通道调整到腋中线肋缘下，取得了较好的效果，通过研究表明在手术时间、热缺血时间及出血量上均优于梯形布局(P<0.05)。虽然术后对肾功能的影响没有统计学意义，但它也有一些优势。总结其优势如下：①辅助通道距离目标较近，进出器械均在镜头直视下操作，能快速准确地到达术区。②辅助通道远离操作通道及观察通道，避免了与镜头及术者的相互影响，术者操作更加得心应手，加快了手术进程。③辅助通道距离腹膜较远，避免了穿刺及操作时副损伤的可能。④伞形布局时，患者背侧仅术者1人，操作方便；助手及扶镜者位于腹侧，但位置不重叠，站位合理。

本研究后，我们又进行了11例穿刺孔伞形布局的后腹腔镜肾部分切除术，手术时间、热缺血时间及出血量分别为(19.7±3.8) min、(85.5±14.2) min及(70.2±19.4) mL,均取得了较为满意的疗效。

本研究的不足：本研究为单中心、回顾性研究，可能存在选择偏倚；研究病例较少，随访时间短。尚需大样本、多中心的长期随访研究及前瞻性研究进一步证实。

综上所述，后腹腔镜肾部分切除术是治疗肾癌的主要治疗方法，Trocar布局可选用伞形布局或梯形布局，两者均为安全有效的方案，但伞形布局组在手术时间、热缺血时间、术中失血量方面更有优势，是一种值得推广的方法。

参考文献:

[4]郭刚,马鑫.2020版EAU肾细胞癌诊疗指南更新解读之一[J].中华泌尿外科杂志,2020,41(8):575-577.

[5]王苏贵,张璐,姜福金,等.DAP评分系统在肾癌后腹腔镜肾部分切除术中的临床应用[J/OL].中华临床医师杂志(电子版),2021,15(4):255-259.

[6]胡瑞洁,陈方敏,石家齐,等.后腹腔镜节段性肾动脉阻断保留肾单位手术对患肾功能的保护及生存结果分析[J].临床泌尿外科杂志,2017,32(5):344-352.

基金资助:天津市卫生健康科技项目(No:ZC20130);天津市津门医学英才计划(No:津人才[2018]19号);

文章来源:马振,陈方敏,于大海等.穿刺孔伞形布局在局限性肾癌后腹腔镜肾部分切除术中的应用[J].临床泌尿外科杂志,2023,38(11):871-874.