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单孔和标准通道后腹腔镜在肾上腺肿瘤手术中的对照研究

2023-11-06 18 上传者：管理员

摘要：目的:探讨单孔后腹腔镜和标准通道后腹腔镜在肾上腺肿瘤切除术中的应用。方法:回顾性分析2014年1月—2022年12月成都市第一人民医院开展的腹腔镜肾上腺肿瘤手术，按肿瘤最大径≤3 cm(A组)、3 cm<肿瘤最大径≤4 cm(B组)、4 cm<肿瘤最大径≤5 cm(C组)分为3组。按手术方式分为单孔后腹腔镜组与标准通道后腹腔镜组。A组平均肿瘤最大径(2.20±0.57) cm,行单孔后腹腔镜26例，标准后腹腔镜53例；B组平均肿瘤最大径(3.50±0.36) cm,行单孔后腹腔镜23例，标准后腹腔镜46例；C组平均肿瘤最大径(4.60±0.28) cm,行单孔后腹腔镜12例，标准后腹腔镜26例。分别将3个组中单孔后腹腔镜和标准后腹腔镜在性别、年龄、体重指数(BMI)、手术时间、住院时间、术中出血量、术后疼痛评分、手术并发症、切口长度(所有切口的总长度)、需增加穿刺孔的情况进行比较。结果:所有手术均获成功，在A组中，单孔后腹腔镜组与标准通道后腹腔镜组在性别、年龄、BMI、手术时间、出血量、血管损伤发生率方面比较差异无统计学意义(P>0.05),而在住院时间、疼痛评分、皮下气肿发生率、切口长度方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。在B组中，单孔后腹腔镜组与标准通道后腹腔镜组在性别、年龄、BMI、手术时间、出血量、血管损伤发生率方面比较比较差异无统计学意义(P>0.05),在住院时间、疼痛评分、皮下气肿发生率、切口长度方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。C组中单孔后腹腔镜组与标准通道后腹腔镜组在性别、年龄、BMI、住院时间、出血量、疼痛评分、切口长度、血管损伤、皮下气肿发生率方面比较差异无统计学意义(P>0.05),在手术时间、增加穿刺孔的发生率方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论:单孔后腹腔镜在肿瘤最大径≤4 cm的后腹腔镜肾上腺肿瘤手术中存在明显优势，在肿瘤最大径>4 cm的肾上腺肿瘤手术中优势不明显，并且手术时间明显延长，增加患者经济负担。对于最大径>4 cm的肾上腺肿瘤需谨慎选择经后腹腔单孔腹腔镜手术。

关键词：
单孔腹腔镜
标准腹腔镜
泌尿外科
激素
肾上腺肿瘤
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肾上腺肿瘤是泌尿外科常见的肿瘤性病变，虽然大多数为良性肿瘤，但由于其合并激素功能的改变，常常需要手术治疗。腹腔镜肾上腺手术是肾上腺肿瘤手术治疗的金标准[1]。随着单孔腹腔镜逐步进入大家的视野，单孔腹腔镜肾上腺手术也随之开展。回顾性分析2014年1月—2022年1月成都市第一人民医院开展的腹腔镜肾上腺肿瘤手术，对照分析单孔后腹腔镜和标准通道后腹腔镜在不同大小肾上腺肿瘤手术中的可行性、安全性及优势，现报告如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月—2022年12月我院开展的腹腔镜肾上腺肿瘤手术，按肿瘤最大径≤3 cm(A组)、3 cm<肿瘤最大径≤4 cm(B组)、4 cm<肿瘤最大径≤5 cm(C组)分为3组。按手术方式的区别分为单孔后腹腔镜组与标准通道后腹腔镜组。A组平均肿瘤最大径(2.2±0.57) cm, 行单孔后腹腔镜26例，标准通道后腹腔镜53例，见表1;B组平均肿瘤最大径(3.5±0.36 ) cm, 行单孔后腹腔镜23例，标准通道后腹腔镜46例，见表2;C组平均肿瘤最大径(4.6±0.28) cm, 行单孔后腹腔镜12例，标准通道后腹腔镜26例，见表3。

纳入标准：①行后腹腔镜单侧肾上腺肿瘤切除术、肾上腺及肿瘤切除术；②术后肿瘤病检为良性(包含嗜铬细胞瘤);③麻醉(ASA)分级为Ⅰ或Ⅱ级肾上腺肿瘤，所有手术均由同一术者完成。排除标准：①既往有肾脏及肾上腺手术史；②存在严重的心肺合并症。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

术前激素及CT等检查怀疑为嗜铬细胞瘤的患者，使用酚苄明扩张血管2周控制血压，如效果欠佳，可加用硝苯地平控释片控制血压、酒石酸美托洛尔控制心率。围手术期血压控制在120～140/70～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率控制在80次/min左右，术前3 d开始使用晶体和胶体扩容。对于术前考虑为原发性醛固酮增多症的患者，术前服用螺内酯、降压药物，纠正血钾，将血压及血钾控制在正常范围。术前考虑为库欣综合征，术前将血压控制在140/90 mmHg以下，血糖控制在10 mmol/L以下，纠正电解质酸碱平衡，术前应用广谱抗生素预防感染。术前考虑为无功能腺瘤，术前无需特殊准备。

1.2.2 手术方法

单孔后腹腔镜组：单孔腹腔镜操作套件见图1,患者取健侧卧折刀位，在腋中线髂前上棘2.0～3.0 cm做横行切口，长2.5～5.0 cm, 分离至腹膜后间隙，置入扩张球囊，注入约300～400 mL气体扩张腹膜后空间。置入单孔腹腔镜操作套件见图2,注入CO2,压力12 mmHg。置入5 mm腹腔镜和常规腹腔镜器械。清理腹膜外脂肪，辨认腰大肌、肾周筋膜、腹膜返折。在距离腹膜返折1 cm处切开肾周筋膜，分别对3个相对无血管解剖层面进行分离，第1个层面位于肾脏腹侧脂肪囊与肾前筋膜之间，第2个层面位于肾脏背侧脂肪与肾后筋膜之间，第3个层面位于肾上腺周围脂肪与肾上极之间，术中情况见图3。最后游离并离断肾上腺中央静脉，完整切除肾上腺及肿瘤，留置血浆引流管并关闭切口。

标准通道后腹腔镜组：采取三孔法，患者取健侧卧折刀位，在腋中线髂前上棘约2 cm处做横行切口，长约1 cm, 分离肌层达腹膜后间隙，置入扩张球囊，注入约300～400 mL气体扩张腹膜后空间。然后在腋后线12肋下、腋前线肋弓下各做一切口，分别放置Trocar(图4)。同样分离3个层面，同样操作步骤完整切除肾上腺及肿瘤。

1.3 观察指标

观察性别、年龄、体重指数(BMI)、手术时间、住院时间、术中出血量、术后视觉模拟疼痛评分(VAS)、术后并发症、切口长度(所有切口的总长度)以及需增加穿刺孔的情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0统计软件进行数据处理。计量资料以X¯¯¯±S

表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

所有手术均获成功，无中转开放手术。A组中，单孔后腹腔镜组与标准通道后腹腔镜组在性别、年龄、BMI、手术时间、出血量、血管损伤发生率方面比较差异无统计学意义(P>0.05),在住院时间、VAS评分、皮下气肿发生率、切口长度方面比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。B组中，单孔后腹腔镜组与标准通道后腹腔镜组在性别、年龄、BMI、手术时间、出血量、血管损伤发生率方面比较差异无统计学意义(P>0.05),在住院时间、VAS评分、皮下气肿发生率、切口长度方面比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。C组中，单孔后腹腔镜组与标准通道后腹腔镜组在性别、年龄、BMI、住院时间、出血量、VAS评分、切口长度、血管损伤、皮下气肿发生率方面比较差异无统计学意义(P>0.05),在手术时间、增加穿刺孔的发生率方面比较差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

图1 单孔腹腔镜操作套件；

图2 单孔腹腔镜操作情况；

图3 术中情况下载原图

图4 标准后腹腔镜操作情况

表1 A组患者一般资料及手术结果比较例，X¯¯¯±S

表2 B组患者一般资料及手术结果比较例，X¯¯¯±S

表3 C组患者一般资料及手术结果比较例，X¯¯¯±S

3、讨论

近年来随着微创外科技术的飞速发展，患者对微创技术的要求越来越高。肾上腺位置深、器官小，腹腔镜微创手术已成为肾上腺肿瘤的最佳手术方式[1]。虽然传统的三孔腹腔镜切口很小，但因需延长一切口用于取出标本，使得伤口美观程度大幅下降，为了追求更加极致的微创效果，2005年Hirano等[2]首次报道经后腹腔单孔腹腔镜肾上腺手术，共45例患者，肿瘤平均直径2.6 cm。2008年Castellucci等[3]首次报道了经脐部单孔腹腔镜肾上腺手术1例，患者肿瘤直径4.5 cm。2009年张旭等[4]报道了单孔腹腔镜肾上腺手术，共5例患者，肿瘤直径<3.5 cm, 单孔腹腔镜逐渐被大家所熟知。随后相继多家单位报道单孔腹腔镜的成功实施，并统计证实单孔腹腔镜在切口美观程度、伤口愈合、住院时间等方面均较标准腹腔镜存在优势[5,6,7,8,9,10,11]。但是由于单孔腹腔镜所有的操作器械均通过同一切口进入后腹腔，容易产生“筷子效应”,而传统腹腔镜穿刺点呈三角形分布，器械之间存在一定距离，发生碰撞的概率较低。单孔腹腔镜在操作上显得难度更大一些，空间更局限，所以其临床推广受到了限制。我们需要考虑哪些患者更适合单孔腹腔镜手术以及慎重选择单孔腹腔镜的手术入路。

传统观念认为，肾上腺肿瘤直径<6 cm是行后腹腔镜肾上腺手术的适应证[12]。而直径>6 cm的肾上腺肿瘤，瘤体血肿丰富，恶性概率增高，后腹腔镜手术风险增加[13,14]。所以泌尿外科医生在面对直径>6 cm的肾上腺肿瘤时，多会选择开放手术或经腹腔入路腹腔镜手术。

张旭[15]既往将经后腹腔镜肾上腺手术的解剖层次进行了详细阐述，使该术式得以广泛开展。国内的泌尿外科医师普遍习惯于经后腹腔镜入路，而欧美国家的泌尿外科医生更习惯于经腹入路。但由于后腹腔不及腹腔的空间大，解剖标记不如腹腔明显，在面对较大的肾上腺肿瘤时，经后腹腔镜入路就存在劣势。梅傲冰等[16]、行永利等[17]对经腹入路的肾上腺解剖层次进行了详细的阐述，使国内泌尿外科医师逐渐开始学习腹腔镜入路，经回顾性研究表明，2种入路在术中出血、手术时间、术后肠道功能恢复时间方面比较差异无统计学意义[18]。但对于肾上腺肿瘤直径>6 cm时，经腹腔入路的手术安全性及效率更具优势[19]。

单孔腹腔镜肾上腺手术也可经后腹腔镜途径和经腹腔镜途径，在经后腹腔镜的文献报道中，术者多选取直径<4 cm的肾上腺肿瘤进行手术[4,5,20,21,22]。较少的术者选择直径>4 cm的肾上腺肿瘤行单孔后腹腔镜手术。我院在前期开展经后腹腔单孔腹腔镜肾上腺肿瘤手术时亦选择直径在2～3 cm、体积较小的肿瘤，在熟练掌握单孔腹腔镜技术后再逐步增加肿瘤的大小。在肿瘤直径>4 cm的单孔后腹腔镜手术中发现，由于肿瘤的直径增大，游离空间较广，需要器械的操作范围较大，使得“筷子效应”较为明显，术中常常需要增加辅助孔来帮助暴露分离，或延长切口减轻“筷子效应”,并且在直径>4 cm的肿瘤手术中，单孔后腹腔镜的手术时间明显延长，住院时间、总切口长度、VAS评分等指标也不存在优势，患者所承担的经济费用也相应上升，使得单孔手术并不具备优势。经腹入路的单孔腹腔镜文献报道中，有研究选取肿瘤直径(4.5±0.4) cm进行比较，发现在经腹入路中，单孔后腹腔镜组较传统组在手术时间、出血量、住院时间上差异无统计学意义[23]。

在行肾上腺肿瘤手术时，医生与患者都更愿意选择创伤更小的手术方式。单孔腹腔镜让腹腔镜肾上腺手术的创伤降到更低，但是多大的肿瘤行单孔后腹腔镜才能使患者最大化获益也同样值得我们考虑。结合本研究，当肿瘤直径≤4 cm, 可考虑经腹膜后单孔腹腔镜手术方式；当肾上腺肿瘤直径>4 cm, 经后腹腔镜单孔腹腔镜手术方式并不具备优势，并且手术时间明显延长，增加患者经济负担，可考虑经腹入路单孔腹腔镜，或更改为标准通道后腹腔镜手术方式。

参考文献:

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[17]行永利,邱剑光,赵明义.层面解剖技术在腹腔镜肾上腺手术中的应用技巧[J].河南外科学杂志,2017,23(3):101-102.

[19]张雪培,魏金星,张卫星,等.经腹腔入路腹腔镜肾上腺切除术治疗肾上腺肿瘤371例报告[J].癌症,2009,28(7):730-733.