良性阵发性位置性眩晕亦称为耳石症,大约占日常门诊眩晕患者的17%～42%[1]。根据其在位置性试验中出现的典型眼震表现及伴随的眩晕、恶心等临床症状可做出较为明确的诊断。临床实践中常可发现部分患者在检查或治疗期间其眼震表现与典型BPPV患者存在不同程度的差异,给临床有效诊治造成一定困扰。目前中西医结合治疗典型表现的BPPV临床研究已报告较多[2],但对非典型眼震表现的BPPV的中西医结合治疗的相关研究仍然偏少。我们分析18例中西医结合治疗非典型眼震表现的BPPV患者的疗效和随访结果,并与18例单纯手法复位治疗的非典型眼震表现的BPPV患者进行比较,以期为临床诊治此类患者提供参考。

一、资料与方法

1BPPV的诊断标准

1.1中医诊断标准

参照《中医耳鼻咽喉科学》中关于眩晕的诊断标准[3]。疾病诊断:多起病突然,与头位变化有关,常反复发作。主症:头晕目眩,视物旋转,或闭目即止,或如坐舟船。具体辨证分型如下,①痰浊中阻型:眩晕而兼见头重如蒙、胸中闷闷不舒,呕恶较甚,痰涎多,或见耳鸣耳聋,心悸,纳呆倦怠,舌苔白腻,脉濡滑。②肝阳上亢型:眩晕每因情绪波动,心情不舒、烦恼时发作或加重,常兼耳鸣、耳聋、急躁易怒,口苦咽干、面红木赤,胸肋苦满,少寐多梦。舌质红,苔黄,脉弦数。③心脾两虚型:眩晕时发,每遇劳累时发作或加重,持续时间长,耳鸣、耳闭明显,兼神疲乏力,面色少华,纳差食少,便溏。舌淡苔薄白,脉细无力。④阳虚水泛型:突发眩晕,耳内闷胀,恶心呕吐,频吐清水,心下悸动,冷汗自出,形寒肢冷,面色苍白,尿频,小便清长。舌淡胖有齿痕,苔白润,脉沉迟。

1.2各类型半规管BPPV的诊断和分类

患者坐于检查台上,头戴视频眼罩,根据患者在双侧Dix-Hallpike试验及Roll试验中出现的特征性眼震和持续时间进行诊断。眼震持续时间<60s诊断为管结石,眼震持续时间>60s诊断为嵴帽结石。部分患者如上述检查方式存在困难,可行side-lying试验或低头-抬头试验协助诊断。

2一般资料

收集2018年3月—2019年3月山东中医药大学第二附属医院耳鼻咽喉科诊治的36例非典型眼震表现的BPPV患者的临床资料。诊断标准参照2017年新修订的我国良性阵发性位置性眩晕的诊断和治疗指南[4],每位患者经详细询问病史及辅助检查排除其他原因所致的眩晕。随机分为对照组和治疗组各18例,其中治疗组男7例,女11例;年龄26～81岁,平均(55.39±12.78)岁;病程1～120d,平均(32.56±16.86)d;DHI均数为(46.28±17.12)。对照组男5例,女13例;年龄32～78岁,平均(52.17±11.74)岁;病程2～165d,平均(37.94±15.12)d;HI均数为(45.17±15.71)。2组性别构成、年龄、病程及病情轻重程度等一般资料比较,差异均无统计学意义,具有可比性。

3治疗方法

根据患者变位试验时出现的眩晕症状或眼震特点,判断受累的半规管,然后采用相应的手法复位治疗。

3.1对照组

主要采用手法复位治疗。后半规管及持续时间<1min的患者采用改良Epley复位法[5],持续时间>1min的患者则采用Semont方法[6],眼震方向反复变化外侧半规管患者根据其最后一次检查结果向地型患者采用采用Barbecue翻滚法[7];眼震方向离地型患者采用Gufoni法[8]。复位后如眩晕或眼震消失则判断手法复位成功,对仍有眩晕发作的患者再次行相应的手法复位治疗。每次复位可间隔20～30分钟,根据患者具体情况每种手法可重复2～4次,复位治疗后未嘱患者采取体位限制。

3.2治疗组

在手法复位基础上加用口服中药汤剂及针刺穴位治疗,根据患者辨证分型采用不同组方,主要方剂成分如下:肝阳上亢型者给予天麻钩藤饮加减,药物组成:天麻12g,益母草9g,川牛膝9g,黄芩9g,桑寄生9g,钩藤(后下)9g,栀子9g,石决明(先煎)15g,杜仲9g,茯神9g,夜交藤9g。痰浊中阻型者给予半夏白术天麻汤加减,药物组成:半夏12g,白术12g,天麻10g,陈皮10g,茯苓12g,甘草10g,白芥子10g,泽泻12g,煎煮时加入生姜10g,大枣3枚。心脾两虚给予归脾汤加减,药物组成:党参12g,龙眼肉12g,炙甘草6g,黄芪15g,木香9g,当归12g,酸枣仁9g,白术9g,远志9g,茯神9g,黄柏9g,白芍12g。阳虚水泛型给予真武汤加减,药物组成:熟附子6g,茯苓9g,白芍9g,白术6g,桂枝9g,生姜9g。以上中药均采用水煎服,每日1次,以上各方可随症加减。针刺取穴:百会、风池、神门、内关、丰隆、合谷、关元、气海、足三里,每日1次,实证以泻法,虚证用补法针刺治疗,疗程一般为7～10d。

4疗效评定及随访

疗效评价参照2017新修订标准[3]:治愈:位置性眩晕或位置性眼震完全消失;改善:位置性眩晕或位置性眼震减轻,但未消失;无效:位置性眩晕和位置性眼震无变化,加剧或转为其他类型;复发:复位治疗成功后经过1个月无症状期后再次发作类似症状并经变位试验阳性证实为相同部位半规管受累。本研究中改善和治愈统称为有效,患者在治疗2周后通过位置性试验综合评定治疗效果。所有患者在复位前和复位后第2周后进行眩晕残障程度量表(DHI)评定,后续通过电话或门诊定期复诊询问患者病情,了解是否存在复发情况,所有患者均随访3个月。

5统计学处理

采用SPSS22.0软件进行统计分析,根据数据类型计量资料选用t检验,计数资料选用χ2检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

二、结果

1受累半规管情况分析

治疗组BPPV患者中左侧后半规管4例,右侧后半规管9例。其中后半规管7例Dix-Hallpike试验激发位及回复坐位时均有短暂眩晕感而未观察到明显眼震,2例为激发位出现扭转成分指向患侧的垂直上跳性眼震,坐位时转为垂直下跳方向但无明显扭转成分的眼震,3例激发位出现扭转成分指向健侧的垂直下跳性眼震,回复至坐位时出现眼震方向逆转,1例为激发位出现无扭转成分的垂直上跳性眼震,坐位时转为垂直下跳方向但无明显扭转成分的眼震,2例外侧半规管受累者在滚转试验时未观察到明显眼震,在Dix-Hallpike试验中观察到水平垂直向地性眼震,2例外侧半规管受累者在滚转试验时眼震方向由离地型转为向地型,1例外侧半规管受累者在滚转试验时眼震方向由向地型转为离向地型,其中左侧2例,右侧3例,持续时间>1min者4例、<1min者14例。对照组BPPV患者中左侧后半规管4例,右侧后半规管10例。其中后半规管8例Dix-Hallpike试验激发位及回复坐位时均有短暂眩晕感而未观察到明显眼震,3例为激发位出现扭转成分指向患侧的垂直上跳性眼震,坐位时转为垂直下跳方向但无明显扭转成分的眼震,2例激发位出现扭转成分指向健侧的垂直下跳性眼震,回复至坐位时出现眼震方向逆转,1例为激发位出现无扭转成分的垂直上跳性眼震,坐位时转为垂直下跳方向但无明显扭转成分的眼震,1例外侧半规管受累者在滚转试验时未观察到明显眼震,在Dix-Hallpike试验中观察到水平垂直向地性眼震,1例外侧半规管受累者在滚转试验时眼震方向由离地型转为向地型,2例外侧半规管受累者在滚转试验时眼震方向由向地型转为离向地型,其中左侧2例,右侧2例,持续时间>1min者3例、<1min者15例。2组患者受累半规管分布情况及耳石类型比较差异无统计学意义(χ2=0.148,P=0.704;χ2=0.232,P=0.629)。

2治疗2周后2组患者疗效和DHI评分比较

治疗组有17例症状消失或缓解,有效率为94.45%;对照组有11例症状消失或缓解,有效率为61.12%,组间比较差异有统计学意义(X2=5.786,P=0.016)。对照组治疗2周后眩晕残障程度评分(DHI)为(19.72±5.31),治疗组2周后眩晕残障程度评分(DHI)为(11.25±2.88),差异有统计学意义(t=3.706,P=0.001),见表1。

表12组临床疗效和DHI评分比较

3随访3月后2组复发率比较

所有患者均经电话或门诊随访3个月。治疗组共有3例复发,复发率为16.67%,对照组有7例复发,复发率为38.89%,组间比较差异有统计学意义(χ2=4.985,P=0.026)。复发后再给予相应的手法复位或前庭康复训练等治疗,最终眩晕症状仍可消失或缓解。

三、讨论

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是一种常见的前庭外周性疾病,其发病机制至今尚未完全明确,目前主要有2种假说即由Schuknecht提出的嵴帽结石症[9]和Hall提出的管结石症[10]。开始人们对BPPV患者中眼震的观察认识主要局限于肉眼,因此常常无法辨别眼震的类型和持续时间,容易出现误诊或漏诊。近年来,借助于红外视频眼震记录仪的使用,提高了眼震检出率,并对眼震表现非典型的BPPV患者的诊断提供了更为可靠依据。

良性阵发性位置性眩晕属于中医眩晕症的范畴,病位在清窍,涉及肝、脾、肾三脏。基本病机为肝阳、痰浊、瘀血上犯清窍或脑髓空虚,清窍失养。《灵枢·口问》指出“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”。汉代张仲景提出痰饮是眩晕的发病原因。宋代严用和在《重订严氏济生方·眩晕门》中论述“所谓眩晕者,眼花屋转,起则眩倒是也,由此观之,六淫外感,七情内伤,皆能导致”。明代张介宾认为眩晕的病因病机“虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十中一二耳”。强调主张“无虚不能作眩”。治疗可根据标本缓急分别治疗,可采取平肝、息风、潜阳、清火、化痰、化瘀等法以治其标,补益气血、补肾填精等法以治其本。

目前对于BPPV患者出现不典型眼震的机理解释主要为以下几类:①患者半规管中耳石数量较少或内淋巴液的粘滞性异常,Dix-Hallpike试验中可出现眩晕但不能达到前庭眼反射阈值而未出现眼震[11,12]。②患者耳石颗粒粘附于后半规管靠近总脚一侧,在Dix-Hallpike试验中耳石带动内淋巴向壶腹方向移动,从而可出现眼震方向与典型患者相反的表现[13]。③患者存在前庭解剖结构异常如半规管发育畸形或角度变异亦可出现在正常检查体位出现非典型眼震的表现。④患者为半规管结石与嵴帽结石混合型,如在检查或复位过程中两种类型比例有所改变则可引起眼震方向逆转或多次改变。目前临床针对BPPV的主要治疗方法首选手法复位,由于非典型眼震BPPV检查时对于受累半规管侧别及耳石类型判断较典型患者困难,导致复位失败或效果不理想。

本研究显示对于非典型眼震表现BPPV患者单纯手法复位组有效率低于中西医结合治疗组,治疗组治疗前后眩晕残障程度评分(DHI)及日常生活质量改善较对照组更为显著。现代药理学研究显示天麻、钩藤、黄芪、当归、半夏、白术、附子、茯苓及党参中含有生物化学成份可以有效改善内耳循环及毛细胞代谢状况,调节内淋巴生成与吸收代谢,调整中枢神经内分泌系统及脾胃功能,减轻精神焦虑等临床作用,从而减少引起耳石脱落及生成的相关危险因素,促进耳石颗粒溶解及吸收,缓解患者恐惧及抑郁情绪[14,15],提高患者日常生活质量。孔繁鑫等[16]采用中医辨证结合手法复位治疗40例BPPV患者结果显示与单纯采用西医治疗其有效率明显提高,差异具有统计学意义。何乾超等[17]应用手法复位结合半夏白术天麻汤服用治疗35例BPPV患者,与单纯手法复位相比较,平均病程有明显缩短,眩晕、恶心、呕吐、焦虑等症状减轻。耳石复位后再次复发因素目前仍不十分明确,多考虑为原发因素未得到及时治疗或耳石重新脱落等,如内耳血供障碍,耳石膜耳石脱落与吸收平衡功能异常,迷路积水或代谢异常等。相关研究显示采用中医辨证论治可减少复位后眩晕症状复发率,乔梅[18]采用中医辨证结合手法复位治疗BPPV患者结果显示与单纯采用西医治疗其复发率有明显下降。本研究表明治疗组与对照组相比,随访3月后治疗组复发率明显低于对照组,差异具有统计学意义。

针灸刺激相关穴位对于改善眩晕及焦虑精神症状,促进病情恢复已得到临床证实。朱玉辉等[19]应用针刺风池、完骨、百会、丰隆(均双侧)等穴位结合手法复位治50例BPPV患者,治疗2周后与单纯采用手法复位治疗的对照组比较,有效率差异有明显统计学意义。舒伟等[20]应用化痰醒脑针法为主结合Epley复位法治疗60例后半规管BPPV患者,治疗1个疗程后结果显示治疗组对BPPV的疗效明显优于对照组疗效(P<0.05)。本次研究中治疗组配合穴位针刺等治疗结果显示对于促进患者病情恢复及减少复发亦有明显效果。

眼震表现非典型的BPPV患者在临床工作中并不少见,其相关症状及体征较典型BPPV患者复杂,单纯手法复位有效率偏低。本研究已证实手法复位结合中医辨证治疗能迅速有效缓解患者眩晕,改善其焦虑、恐惧等精神症状,又可减少其复发率,从而减轻患者心理负担并提高其生活质量,值得在临床工作中逐步推广。

参考文献：

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[19]朱玉辉,叶禹,温则委,等.针刺结合耳石复位法治疗良性阵发性位置性眩晕50例[J].中国中医药现代远程教育,2014,12(9):67-68.

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朱梓建,徐豪杰,刘强.非典型眼震表现的良性阵发性位置性眩晕中西医结合治疗[J].中医药临床杂志,2020,32(02):321-325.