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冯宪章运用卫气营血截断法治疗银屑病血热证经验

2021-06-02 326 上传者：管理员

摘要：总结冯宪章教授治疗银屑病血热证的经验。认为银屑病血热证与温病病因相通，传变规律相似，具有血热内郁、血瘀津伤的病机特点和发病急、传变快的传变特点，提出“卫气营血截断法”辨证治疗银屑病血热证的思路，强调未病先防，先证而治，邪正合治，偏重而治。临证时合用银翘散、白虎汤、清营汤、犀角地黄汤作为银屑病血热证的基础方，并根据皮损表现和症状判断卫分、气分、营分、血分的差异性随症加减，以达截断病势、辨证治疗之效。

关键词：
冯宪章
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银屑病
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冯宪章(1935—2016),男，河南中医药大学第一附属医院主任医师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医皮肤科医疗工作50余载，学验俱丰，擅长治疗各种皮肤科疑难杂症，尤其对血热型银屑病中医证型的病因病机、演变规律与辨证论治有独到见解，倡导用“卫气营血截断疗法”治疗银屑病血热证。

银屑病属中医学“白疕”“干癣”“风癣”等范畴，是一种以红斑、鳞屑为主症的皮肤科常见病。血热证占银屑病中医证型的50%[1],具有发病急、进展快、病情重、症状体征复杂的特点。冯宪章教授不拘古法，将卫气营血辨证与姜春华教授的截断疗法思想[2]相结合，提出应用“卫气营血截断法”论治银屑病，临床收效颇佳。现将冯老师论治银屑病血热证的经验总结如下。

1、卫气营血截断法治疗银屑病血热证的理论基础

1.1病因相通，血热内郁，血瘀津伤

温病的病因是温热之邪，而银屑病血热证患者素禀伏热。《重订广温热论》曰：“伏火郁蒸血液，血液煎熬成瘀”,提示肺卫受邪为银屑病的先导，加之情志、饮食不当，入里化热，热壅血络而发红斑，热毒邪气又进一步煎熬成瘀，而瘀血形成之后，阻于络脉，热深瘀愈重，瘀热又伤及阴血，使血液流动涩滞，血瘀经脉，亦久而生热，成为恶性循环。察舌辨治是温病的重要诊法，研究发现黄苔在轻度、中度、重度银屑病病情中都常见，这又说明热邪作为本病的常见病因，贯穿于各级病情之中[3]。冯老师认为，银屑病血热证的病因与温病病因相通，其发病特点为外感、情志等多种因素诱发，以血热内郁为基础，血热、血瘀、津伤互为因果，相互转化。

1.2传变相似，变化更速，症状复杂

温病的卫气营血辨证方法是截断扭转疗法的基础环节之一[4],银屑病血热证演变同样符合卫气营血的传变规律。起病即见发热、咽痛等卫分证候，若邪正交争剧烈，或失治误治，如早期盲目滥用激素，使部分银屑病患者病情激惹，邪气从卫分深入，则全身症状突出，出现高热、烦渴、皮损潮红、微肿等气营同病之症。血分证是营分证的加重，温邪鸱张，损害面积更广，从营分证的斑疹隐隐发展为斑疹密布，如脓疱型银屑病，起病即可见气血两燔，皮肤基底弥漫性潮红斑点，上覆有密集的针尖至粟粒大小的脓疱，伴有高热，体温可达39℃以上。

《湿热论》明确指出：“盖伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速。”冯老师认为血热证是银屑病分型中热毒最重的一证，患者多处于进展期，相比血瘀证、血燥证，具有发病更急、传变更快的特点。现代病理学研究发现，银屑病血热证以Th17细胞分化优势伴调节性T细胞(Treg)下调为主，Th17细胞抑制Treg细胞功能，从而导致病情发展迅速，新皮疹不断出现[5]。

2、卫气营血截断法治疗银屑病血热证的思路

“截断疗法”最早是由姜春华教授提出，其核心理念是早期控制病情，快速截断病邪发展蔓延[4]。截断疗法方法多样，温病常用治法都可归入截断疗法之列[6],实宜先泻，虚宜先补，或攻补兼施，不必拘泥。冯老师在总结前人经验的基础上进行发挥，强调未病先防，先证而治，邪正合治，偏重而治。

2.1未病先防，重视卫分症状

《药治通义》指出：“治宜防微。”多数银屑病患者就诊时营血之证已初见端倪，问及病史，前期多见有发热、咽痛、咳嗽等卫分症状，甚则出现高热、烦躁等气分证，医者查其咽喉仍见有红肿或扁桃体肿大。而当气血旺盛，腠理致密时，常常“隐性发病”,即未出现卫表症状，首发以斑疹为主，这与现代医学亚临床感染相似[7],此阶段卫分症状轻微，以致医患双方均难以察觉。叶天士《温热论》云：“务在先安未受邪之地，恐其陷入易易尔。”多数银屑病患者就诊时已处在卫营同病、气营同病甚或卫气营血同病的状态，故应告知银屑病患者生活规律、预防感冒，一旦出现恶寒、咽痛等卫分症状时应及时就医。此时遣方应以清卫宣肺、利咽解表为法，药用桑叶、菊花、牛蒡子、连翘、杏仁、桔梗、甘草等，务求热邪在卫分而解，防止热邪内传而发皮疹。

2.2先证而治，谨防病情传变

先证而治指提前采取治疗措施，截断病情发展传变。近代名医严苍山指出“擅治温病者，必须防微杜渐”,倡导“在卫兼清气，在气须顾凉血，以杜传变为上工”。《儒门事亲》云：“及其有病，当先诛伐有过，病之去也。”冯老师结合临床经验，认为把握时机“诛伐热邪”是预防银屑病血热证传变的关键，具体治法包括宣卫分、清气分、凉营血。

《温热论》云：“逐邪者，随其性而宣泄之”,合吴鞠通所论“治上焦如羽，非轻不举”的思想，宣卫分临床常用金银花、连翘、竹叶、豆豉、薄荷等质轻性扬之品，旨在开卫气之郁，使邪有外达之机。清气分，主要包括辛寒清气与苦寒清气法，常用辛凉重剂白虎汤，或苦寒代表方黄芩汤、凉膈散等，直清气分，戕其病势。《温热经纬》记载“急急透斑，不过凉血清热解毒”,叶天士指出“透热转气，如犀角、元参、羚羊角等物”。银屑病邪气深入营血时凉营血，给与水牛角、地黄、紫草、玄参等凉血消斑之药，意在给邪以出路，把热毒从气分透出而解，扭转病势。

宣卫分、清气分、凉营血是温病各个时期祛除热邪的治则。冯老师倡导在皮疹萌发之际，采取先行一步的方法，即在卫分、气分阶段以宣卫分、清气分为主，同时合用凉营血之法，以求快速祛除热邪。

2.3邪正合治，防热邪熬伤阴血

《黄帝内经太素》记载：“泻其热而出其汗，实其阴而补其不足”,叶天士《眉寿堂方案选存》云：“生津清热，温邪自解”,均表明温病的治疗当以祛邪为先务，补阴为襄理。银屑病血热证患者素体血热，《医学辑要》云：“易热为病者，阴气素虚”。卢传坚等[8]发现，阴虚体质可能为素体血热的形成原因。冯老师认为阴虚体质的血热型银屑病患者较其他体质更易生内热，伤津耗血，燥邪内生，故在驱邪的同时应强调“步步顾其津液”。

冯老师以宣卫利咽、清热解毒、透营养阴、凉血散瘀为治则，合用银翘散、白虎汤、清营汤、犀角地黄汤组成基础方：生地黄、石膏、水牛角、知母、连翘、金银花、牛蒡子、桔梗、甘草、麦冬、赤芍、牡丹皮、土茯苓、白花蛇舌草、紫草。方中生地黄、石膏、水牛角清气分、营分、血分邪热而保津。现代药理研究亦发现清热凉血药有较强的抑制表皮细胞增长过快、抗炎调节免疫的作用[9]。连翘、金银花辛凉轻清透邪，使营分邪热外透而不郁；牛蒡子、桔梗解毒利咽；知母与石膏相配清泄热毒，正如《本草正义》所云：“知母寒润，止治实火……佐石膏以扫炎熇”。牡丹皮、紫草重在凉血，《本草经疏》云：“紫草为凉血之要药”;赤芍入肝经，走血分，活血祛瘀以化斑，使热不与血结；麦冬清心除烦，养阴生津；白花蛇舌草、土茯苓清热利湿；甘草调和诸药，且固护脾胃以防苦寒之药伤胃。冯老师常根据皮损部位不同选药，上肢重者加桑枝、丝瓜络，下肢重者合用四妙散，头皮重者加升麻、菝葜。

2.4偏重而治，守方微调截热势

冯老师强调银屑病的治疗应做到“定”与“动”结合，即在应用血热证基本方的同时，准确把握每位患者卫气营血症状的差异性，用药有所偏重，以求及时阻断疾病的发展。

早期外邪入侵，卫分风热症状重，风邪游走肌腠，瘙痒重，加防风、白鲜皮、刺蒺藜疏风清热止痒，风热上壅咽喉，咽痛甚，加玄参、山豆根、射干。血热证传化迅速，银屑病患者易错过卫分治疗时机，进入气营阶段，出现斑疹隐隐、口渴喜冷，需加重石膏、知母用量以清泄肺胃热毒。热郁肝胆，伴口苦、干呕、心烦时，则配合黄芩汤、龙胆泻肝汤，酌加牡蛎、远志、郁金等清利肝胆、镇静安神。热郁肠腑，则可伴大便秘结，加槐花、白茅根、大黄、芒硝等。冯老师认为生槐花质轻味苦，性微寒，可凉血止血、清肝降火，常用槐花、白茅根组成药对，一清一利分消热邪。热邪深入血分，可见全身弥漫性点状出血斑点、丘疹脱屑、灼热痒痛还多伴烦躁不安，此类患者多为素体阳气旺盛的青壮年，治疗重在凉血解毒，宜倍用水牛角、生地黄、牡丹皮，但大量清热凉血药易损伤胃气，故再配合白术、薏苡仁、白扁豆等健脾养胃之药。银屑病前期伤阴较轻，以芦根、竹叶、粳米甘寒养阴为主，或应用玄参、生地黄等咸寒滋阴药，随着病情的发展，逐渐加重养血滋阴之药，《温热论》曰：“热邪不燥胃律必耗肾液”,银屑病血热证热邪炽盛，出现大面积红斑脱屑，易损耗肾阴，宜配伍枸杞子、女贞子、墨旱莲、鳖甲等滋肾填精之药。血热证治疗不当时，易转为变证，从而迁延难治，冯老师认为病久难愈与“脉络拘绊，络中聚血”有关，常用鸡血藤、丹参等活血化瘀善后。

3、典型病案

患者，男，18岁，2010年10月8日初诊。主诉：全身起鳞屑性红斑1周。患者1周前感冒后躯干部出现散在粟粒大小鳞屑性红斑。刻诊症见：患者口干咽痛，胃纳可，夜寐欠佳。查体：体温正常，咽部黏膜充血，前胸后背、上肢屈侧泛发1mm×1mm至5mm×5mm大小鲜红色斑丘疹，脱屑，刮之有薄膜现象及点状出血，舌红、苔薄黄，脉弦。西医诊断：寻常型银屑病；中医诊断：白疕(血热证);治法：宣卫利咽，清热解毒，凉营养阴，凉血散瘀。处方：生地黄20g,石膏15g,水牛角15g(先煎),连翘10g,牛蒡子10g,金银花15g,桔梗10g,甘草10g,知母10g,麦冬10g,赤芍10g,土茯苓15g,白花蛇舌草10g,牡丹皮10g,紫草10g,桑枝10g。14剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。外用黄连紫草膏与蜈黛软膏，两种药膏1∶1比例混匀，涂于患处，每晚1次。

2010年10月22日二诊：患者皮损颜色变淡，少量新发皮损，心烦，口渴，舌红绛、苔黄腻，脉弦细。处方在初诊方基础上石膏增至30g,知母增至15g,水牛角增至20g,加玄参10g。14剂，煎服法及外用药同前。

2010年11月6日三诊：患者皮损色淡，变薄，无明显瘙痒，未见新发皮疹，纳眠可，舌红、苔薄黄，脉弦。处方在二诊方基础上石膏减至15g,知母减至10g,水牛角减至15g,加丹参10g,鸡血藤15g。14剂，煎服法及外用药同前。

2010年11月20日四诊：患者躯干、上肢皮损均消退，躯干部皮损消退后留有色素脱失斑，守上方再服14剂，嘱避风寒，防感冒，畅心智，慎饮食。随访至2011年5月未复发。

按语：本案患者为青年男性，素体阳气旺盛，因外邪入侵，卫气抗争于肌表而自觉发热，咽喉为肺之门户，温邪侵袭则咽痛，热邪伤津则口干，邪气入里化热，燔灼营血，血热毒邪怫郁肌腠而发斑疹。症状上有发热、咽痛、口干等卫分表现，又有躯干及上肢片状鲜红斑等营血分表现，患者就诊时已错过卫分阶段，治疗以宣卫利咽、清热解毒、透营养阴、凉血散瘀为法，在银屑病血热证基础方上加桑枝以引经。二诊时患者仍见少量新发皮损，颜色鲜红，心烦，口渴，气分、营血分症状突出，守方微调，重用清气分、凉营血之药，故加重石膏、知母、水牛角用量，玄参咸寒养阴生津。三诊时患者皮损色淡，变薄，瘙痒减轻，未见新发皮疹，病情处于稳定期，减少石膏、知母、水牛角用量，加丹参、鸡血藤以防瘀热互结，且养血生新。四诊患者皮损消退，继服巩固疗效，并嘱调护事项以防复发。

参考文献：

[1]何泽慧,王冬梅,卢传坚,等.银屑病主要中医证型分布及其与病情分期的对应分析[J].中国皮肤性病学杂志,2014,28(1):22-25.

[2]杜松,曹洪欣.“截断扭转”疗法对温病理论的继承与发展[J].中国中医基础医学杂志,2007,13(5):340-341.

[3]甘海芳,艾儒棣.寻常型银屑病患者舌象动态变化与病情变化的相关性研究[J].中华中医药杂志,2018,33(2):763-766.

[4]姜春华.叶天士温病､杂病的理论与治疗[J].中医杂志,1978,19(8):8-13.

[5]梅沉成,张云璧,陈曦,等.Treg/Th17平衡偏移与寻常型银屑病中医三证型的相关性研究[J].中华中医药杂志,2017,32(6):2717-2720.

[6]彭草云,吴宇峰.截断疗法在温病中的应用[J].中医杂志,2014,55(11):972-974.

[8]卢传坚,姚丹霓,吴大嵘.寻常型银屑病患者体质与病情严重程度的相关研究[J].辽宁中医杂志,2011,38(7):1255-1257.

文章来源：许孟月,王子雯,李建伟,宋群先,沈萃萃,刘学伟.冯宪章运用卫气营血截断法治疗银屑病血热证经验[J].中医杂志,2021,62(11):939-942.

基金：中华人民共和国科技部国家重点研发计划(2018YFC1705301);国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教发[2014]20号);河南省卫生健康委员会中医临床研究基地科研专项课题(2019JDZX2037);河南省中医药文化与管理研究专项(TCM2019015);河南省卫生健康委中医药拔尖人才培养项目(豫卫中医函[2021]15号)