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浅析固冲汤之君药

2025-06-11 110 上传者：管理员

摘要：固冲汤出自张锡纯所撰写的《医学衷中参西录》，该方具有固冲摄血、健脾益肾的功效，主治脾肾虚弱、冲脉不固之妇女血崩证，其配伍精妙严谨，后世医家在临床应用上屡见奇效，但各版全国高等中医药院校规划教材《方剂学》对其君药的论述尚不能达成完全统一的意见。通过固冲汤的组方渊源、不同版本教材对于其君药的看法、方证探讨等方面相结合分析固冲汤的君药，推断山茱萸、黄芪作为本方的君药更为贴切。

关键词：
君药
固冲汤
山茱萸
方证
黄芪
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固冲汤出自张锡纯所著《医学衷中参西录》,至今仍广泛应用于中医临床｡该方具有固冲摄血､健脾益肾的功效,主治脾肾虚弱､冲脉不固证｡由于张锡纯在后文对固冲汤的方解证候等并未加以更多表述,而且白术用量多至1两,因此后世对其君药的判断多有分歧｡目前关于本方的君药主要存在两种不同的观点:一是认为白术､黄芪为君药,如全国高等中医药院校规划教材《方剂学》10版､11版等[1-2]｡二是认为山茱萸为君药,如全国本科统编教材《方剂学》7版[3]等｡方剂离不开严谨的配伍组方原则,君药更是组方原则中的重中之重｡对本方君药的探析,对揭示本方的本质内涵､临床教学亦或是临床实践应用起着重要作用｡现笔者结合几版教材与《医学衷中参西录》,从固冲汤组方渊源以及方证探讨几个方面对固冲汤的君药略作探析,以期明确何为君药,进而更好地服务于临床与教学｡

1、固冲汤组方渊源

固冲汤选取自张锡纯的《医学衷中参西录》一书中“治女科”方篇,原方由“白术炒一两,生黄耆六钱,龙骨(煅捣细)八钱,牡蛎(煅捣细)八钱,萸肉(去净核)八钱,生杭芍四钱,海螵蛸(捣细)四钱,茜草三钱,棕边炭二钱,五倍子五分(轧细,药汁送服)”组成[4],主治“妇女血崩”｡女子月事,主要依赖于肝､脾､肾的功能健全无虞,肾为先天之本,肾气充沛,化生天癸,封藏有权,则月事以常下;脾胃为后天之本,主统血,脾气健运,气血生化有源,统摄有司,则冲脉盛､血海盈,月事以时下;肝主疏泄,喜条达,畅气机,与肾的封藏功能相辅相成,共助月事以常下｡张锡纯在此基础上,尤重调冲,将调治冲脉这一思想贯彻妇科疾病诊治全过程,并拟定一系列临床确有成效的治冲方剂,如固冲汤､温冲汤､安冲汤､理冲汤等,本方即为肾虚不固､脾虚不摄､冲脉滑脱之崩漏所设｡

2、教材对固冲汤的君药不同看法

2.1君药的含义

方剂的组方离不开“君臣佐使”这一基本原则,其中君药更是其中最为关键的部分｡关于君药的判定,主要有两种论述:一是针对主病或主证为君,《素问·至真要大论》曰:“主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使｡”[5]二是张元素提出的“力大者为君”,李东垣也在《脾胃论》中提到:“君药分两最多,臣药次之,使药又次之,不可令臣过于君,君臣有序｡”[6]李飞[7]认为两种观点之间并非相互对立,而是以“主病之谓君”为前提,“力大者为君”在这个前提下对于治疗主病主证的药物出现多味药时进行的补充｡国医大师王绵之先生也提到“最能体现治疗要求而其用量最大的就是君药”｡[8]段富津教授提出药力判定公式:药力=药量+配伍+剂型+服法+其他[9]｡当单味药药力相当时,以药量大者为君,如果当单味药药力相差较大时,药量大就不一定药力大,就不能以药量简单来判断君药｡

2.2以白术､黄芪为君药

白术性温,味甘､苦,主入脾､胃经,功效为补气健脾､燥湿利水､止汗､安胎｡黄芪性微温,味甘,主入脾､肺经,功效为补气升阳､益卫固表､利水消肿､生津养血､行滞通痹､托毒排脓､敛疮生肌｡全国高等中医药院校规划教材《方剂学》10版､11版认为,本方主治为脾肾虚弱､冲脉不固所致血崩､月经过多等症,尤其以脾气虚不能统血､不能运化水谷精微导致气血生化不足,当以白术､黄芪共为君药,补益脾气使气旺统血摄血;山茱萸､白芍补益肝肾又养血敛阴,共为臣药;煅龙牡､海螵蛸､棕榈炭､五倍子收敛固涩;茜草止血祛瘀,使血止而无留瘀之弊,共为佐药｡10版､11版教材对方中配伍特点的表述也是“脾肾同调,主补脾气”,故10版､11版教材侧重从脾虚层面论治,认为应当以白术､黄芪为君药｡

2.3以山茱萸为君药

山茱萸性微温,味酸､涩,主入肝､肾经,功效为收涩固脱､补益肝肾｡全国高等中医药院校规划教材《方剂学》7版认为,本方证为肾虚不固,脾虚不摄所致崩漏,应以固冲摄血为主,辅以健脾益气｡山茱萸既可收敛固涩又可补益肝肾为君药;龙骨､牡蛎咸涩收敛,且煅制之后,收涩之力更甚,合用助山茱萸收敛元气､固涩滑脱,白术补气健脾,黄芪补气升阳,二者合用使脾气健旺而统摄有司,四者俱为臣药;白芍､海螵蛸､棕榈炭､五倍子､茜草功用同上,共为佐药｡教材中配伍特点的表述是众多收敛固涩药以固涩滑脱为主,少佐以补气药以助益气统摄为辅｡故7版教材是从收涩固脱层面认为应以山茱萸为君药｡

3、固冲汤的方证探讨

凭何为君,以何为臣,离不开对固冲汤的方证分析,方从法出,法随证立,方以药成,方证关系是中医辨证论治体系的核心内容｡固冲汤主治妇女血崩,张锡纯在论血崩治法中提到女子血崩,因肾脏气化不固而冲任滑脱也,后又指出冲为血海,在血室两旁,与血室相通,向上隶属足阳明胃经,向下连于足少阴肾经｡脾肾不固,进而导致冲脉滑脱,经血下注如崩,亦或是点滴漏下不止,气为血帅,血为气母,经血下脱同时气亦随之外泄｡此外,张氏亦在论血崩治法后及固冲汤原方后都有提及肝气冲,他认为血崩之证多有因其人暴怒,肝气郁结,血不上达,反下冲肾关以致经血随之下注｡可见,除了脾肾不固､冲脉滑脱这一病机外,肝气郁结､失于调达疏泄亦是血崩证的一个重要环节｡固冲汤方中有大量涩补之品,本不适用于肝郁之体,只因当其经血大下之后,气随血下脱,进而所郁之肝气也因此开泄｡若血崩证初得,且尚未进展,在病情较为平稳之时,又明确是肝气下冲所致,可以调肝理气为主,涩敛下元为辅｡但反观于《医学衷中参西录》内所载应用固冲汤治疗血崩的医案,大多都进展至六部脉微细异常,几度昏厥甚至有胸中大气下陷之状,可见固冲汤方证治疗的病症当属危急重证,急需收补下元之药以固涩滑脱,且张氏此前应用龙骨､牡蛎皆为生用,因其认为水族之品,得水之精所生,炙之则伤之,唯独此方使用煅制品,急取其收涩之力收一时之功,更加证实本方药力以固涩为主要方向,故其名曰“固冲”｡

4、固冲汤的君药探讨

10版､11版教材认为白术､黄芪共为君药,大多是认为本方主要病机为脾肾虚弱,尤以脾虚脾不统血､冲脉不固所致的崩漏不止,急需健脾益气､统血摄血｡但结合固冲汤用药及方证分析,方中以众多收敛固涩药配伍2味补气药以助固摄,涩补兼施,体现的是急则治其标,整体药力应为涩补且涩重于补,并非补重于涩｡若从药量上来判断,王绵之先生[8]指出并不是方中药量最大的就是君药,因为药物质地有轻重的不同,只是在作为君药来用的时候,该药的用量是在这个药常用量的范围内相对较大的用量｡白术虽在此方中的用量重达1两,但对于白术的质地以及常用量范围来说,并不是特别突出的用量｡再者尽管不同版本教材对于固冲汤的君药看法有所分歧,但本方在各版教材中都是属于固涩剂中固崩止带剂的范畴,而固涩剂的概念是“凡以收敛固涩作用为主,用于治疗气､血､精､津耗散滑脱病证的方剂”[1],更是进一步印证了本方药力的主攻方向是收敛固涩,因此,单从脾虚不摄角度认为纯补之品的白术､黄芪合用为君药并不全面｡然而,虽然二者共为君药不够妥帖,但结合本病病证､病势从涩补的补益层面来看,黄芪相较于白术而言,更适合作为本方的君药｡白术与黄芪虽同为补益脾气之品,但黄芪多了一份升阳举陷之功,还可补气生血以养血,其升提之性以治其病势趋下,也可防治进一步发展至胸中大气下陷;补气生血之效又可急固补益已泄之气血｡

张锡纯称山茱萸为“救脱之圣药”,认为山萸肉救脱之力并不输参､术､芪｡在元气诠篇,张氏亦指出在元气衰惫将脱,危至极点之时,必用净萸肉,甚至用量可重达4两｡就固冲汤病机以及全方药力的主攻方向而言,山茱萸不仅有收敛之用,对经血下注不止者可敛血固涩;还有补益肝肾､救脱之力,对肾气不固､冲任滑脱者可固脱止崩以防元气暴脱｡同时他认为山茱萸得木气最厚,收涩之中兼具调畅之性,对于素体肝气郁结者亦有调畅气机之效｡从药量来分析,固冲汤原方中萸肉去净核八钱,张氏认为山茱萸核不可入药,以其能令人小便不利,因此他在应用山茱萸时,要求将核去净后仍要足量才不至误事,相对于常用量而言,净山茱萸8钱在本方中亦属于重用｡所以综合分析来看,认为山茱萸为固冲汤的君药较为贴近,但仍有所不足｡经血大下之时,血脱同时伴有气脱,“有形之血不能速生,无形之气所当急固”,山茱萸主入肝､肾经,并未入脾胃经,虽有固脱之力,但对于已然外泄之气血,补益之力仍稍有欠缺｡

综上分析,笔者认为应以山茱萸､黄芪共为君药较为全面妥当｡固冲汤主要病机为脾肾虚弱,冲脉不固所致妇女血崩,治法当以固冲摄血､健脾益肾,全方药力主以涩补且涩重于补,山茱萸两善其功,尤擅长于收涩固脱,可为君药,所欠缺的补脾益气之效可由能补气､能升气的黄芪加以补充,二者合用为君药,涩补兼施,共奏健脾益肾､固冲摄血止崩之功｡

5、总结

中药复方固冲汤的君药探析对于揭示其方证本质内涵､临床教学亦或是临床遣方用药加减起着重要作用｡以白术､黄芪为君,重在突出脾主统血的观点,却忽略了张氏所创固冲汤的主要病机与全方药力的侧重点｡本文从固冲汤的组方渊源､不同版本教材对于其君药的看法､方证探讨等角度来分析固冲汤的君药,为论证山茱萸､黄芪共为君药提供一定的理论依据,但仍需结合临床研究､固冲汤均匀的拆方实验研究等,以期进一步提供更加强有力的证据,能更好地服务于教学与临床应用｡

参考文献:

[1]李冀,连建伟.方剂学[M].10版.北京:中国中医药出版社,2016:158-159.

[2]李冀,左铮云.方剂学[M].11版.北京:中国中医药出版社,2021:154-155.

[3]邓中甲.方剂学[M].7版.北京:中国中医药出版社,2003:196-197.

[4]张锡纯.医学衷中参西录[M].北京:人民卫生出版社,2006:496-497.

[5]黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,1978:545.

[6]李东垣.脾胃论[M].太原:山西科学技术出版社,2018:16-17.

[7]李飞.方剂君臣佐使中的君药辨析[J].南京中医药大学学报,2021,37(4):481-484.

[8]王绵之.王绵之方剂学讲稿[M].北京:人民卫生出版社,2005:35-36.

[9]李富震,苏金峰,柳成刚,等.龙江医家学术特色浅述(续)[J].中华中医药杂志,2021,36(3):1311-1313.

文章来源:范鸿颖,苑述刚.浅析固冲汤之君药[J].江西中医药大学学报,2025,37(03):21-23.