首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 影像检验论文 > MRI论文 > MRI探索用于术前预测直肠癌侧方淋巴结转移短径截断值

MRI探索用于术前预测直肠癌侧方淋巴结转移短径截断值

2024-07-08 72 上传者：管理员

摘要：目的:探讨基于侧方淋巴结(lateral pelvic lymph node, LPLN)短径预测术前进行新辅助治疗和未进行新辅助治疗的直肠癌患者LPLN转移的诊断标准。方法:回顾性收集分析自2012年01月至2019年12月中国侧方淋巴结协作组的机构数据库中行全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)+侧方淋巴结清扫术(lateral pelvic lymph node metastasis, LPLND)的临床怀疑LPLN肿大的直肠癌患者的临床病理资料。结果:共纳入446例患者，根据不同术前治疗策略，将所有患者分为新辅助治疗组和无新辅助治疗组。新辅助治疗组患者病理pCR/T1(9.0%vs 2.7%,P=0.013)和N0(41.9%vs 55.3%,P<0.001)的比例与无新辅助治疗组患者差异明显。此外，相比于无新辅助治疗组患者，新辅助治疗组患者手术时间明显延长(300.7 vs 277.4 min,P=0.018)。新辅助治疗组与无新辅助治疗组分别有40例(25.8%)和78例(26.8%)患者病理诊断为LPLN转移。髂内淋巴结是新辅助治疗组(16.1%)和无新辅助治疗组(15.8%)患者最常见的LPLN转移位置。新辅助治疗组患者平均转移LPLN短径(1.0 vs 1.4 mm,P=0.015)和无转移LPLN短径(0.6 vs 0.8 mm,P=0.005)明显短于无新辅助治疗组。无新辅助治疗组和新辅助治疗组患者分别以9 mm和7 mm作为LPLN截断值时，AUC值分别为0.817和0.745,有着较好的一致性。结论:接受新辅助治疗和未接受新辅助治疗的患者分别以7 mm和9 mm作为LPLN截断值时，有着最佳的预测LPLN转移的能力。

关键词：
侧方淋巴结清扫术
侧方淋巴结转移
局部复发
新辅助治疗
直肠癌
加入收藏

约有10%～25%的局部中晚期直肠癌患者合并侧方淋巴结(lateral pelvic lymph node, LPLN)转移[1],是直肠癌术后局部复发的重要原因。侧方淋巴结清扫术(lateral pelvic lymph node dissection, LPLND)作为直肠癌LPLN转移的主要治疗手段之一，其对侧盆壁区域局部肿瘤的控制效果也得到证实[2,3]。日本一项多中心随机对照非劣性试验(JCOG0212)表明，与单独的全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)相比，TME联合LPLND的应用明显降低包括LPLN在内的侧盆壁区域的局部复发(12.6% vs 7.4%)[2]。然而，该试验同样证实LPLND会明显延长手术时间与增加术后出血量[4]。LPLND需在狭窄骨盆中对血管、神经进行骨骼化，会潜在增加术后泌尿生殖功能等并发症的发生。因此，明确直肠癌患者LPLND的最佳适应证，尤其是新辅助治疗后LPLND的适应证，是非常必要的。LPLN短径是目前最常用于预测LPLN转移的诊断条件，然而LPLN短径的最佳截断值文献报道不一致[5,6,7,8]。因此，本研究旨在探讨基于LPLN短径预测术前进行新辅助治疗和未进行新辅助治疗的直肠癌患者LPLN转移的诊断标准。

1、资料与方法

1.1资料来源

本研究数据来自中国侧方淋巴结协作组的机构数据库和肿瘤登记的数据，数据库资料来源于中国医学科学院肿瘤医院与北京大学第一医院。回顾性收集分析自2012年01月至2019年12月数据库中行TME+LPLND手术的临床怀疑LPLN肿大的直肠癌患者的临床病理资料。纳入标准：(1)局部中晚期直肠癌(cT3-T4/N+);(2)肿瘤下缘位于腹膜返折以下；(3)术前基于MRI评估LPLN肿大；(4)病理证实为腺癌。排除标准：(1)既往合并其它恶性肿瘤；(2)局部切除或/R2切除；(3)未按照日本大肠癌协会(Japanese Society for Cancer of Colon and Rectum, JSCCR)指南进行规范化LPLND。所有来自数据库的入组患者均在各自中心知情同意，本研究的设计与开展经过医院伦理委员会审批通过。

1.2诊断标准与治疗策略

新辅助治疗前、后临床TNM分期和LPLN状态通过CT和MRI评估并记录在数据库中。LPLN状态，例如短径、内部信号、边缘等特征由两名专门从事消化道领域的放射学医生共同进行评估。不一致的意见通过第三位医生加入进行评审并最终确定。临床怀疑LPLN转移的患者进行LPLND治疗，符合下述任一项的患者可诊断为临床LPLN转移：(1)新辅助治疗前LPLN短径≥7 mm; (2)新辅助治疗前LPLN短经介于5～7 mm,同时具备影像学恶性特征。恶性特征基于直肠MRI进行评价。LPLN内部信号不均匀，或LPLN边缘不规整可定义为具备恶性特征(图1A-B)。采用第八版AJCC分期系统进行TNM分期[9]。

图1基于MRI评价LPLN转移

手术方式(腹腔镜或开腹)、新辅助治疗与否等治疗策略均通过多学科讨论并结合患者自身意愿来共同决定。新辅助治疗包括新辅助放化疗和新辅助化疗。新辅助放化疗采用长程同步放化疗[50 Gy/(25 f·2 Gy)],放疗期间口服卡培他滨。新辅助化疗方案主要包括XELOX、FOLFOX与FOLFOXIRI。在新辅助治疗结束4～6周后再次行盆腔MRI评估LPLN状态并详细记录。分别于新辅助放化疗结束6～8周，新辅助化疗结束4～6周后进行TME+LPLND。根据JSCCR指南，将LPLN分为髂内淋巴结近端、髂内淋巴结远端、闭孔淋巴结、髂外淋巴结与髂总淋巴结共5个区域[10]。采用保留盆腔自主神经的LPLND,LPLND的清扫范围定义为上述整个区域淋巴与脂肪组织的剔除。

1.3统计学分析

采用SPSS24.0对数据进行统计分析。计数资料以例数(%)表示，采用χ2检验，理论次数在1～5之间的，进行连续性修正，理论次数<1,采用Fisher精确检验；符合正态分布且方差齐性的计量资料以(平均数±标准差)表示，采用t检验进行组间比较，否则采用中位数表示，并采用Mann-Whitney U秩和检验进行组间比较。P<0.05提示差异有统计学意义。

2、结果

共有446例患者纳入研究，其中男性272例，女性174例，平均年龄为(57.1±11.5)岁。根据有无接受新辅助治疗，将所有患者分为新辅助治疗和无新辅助治疗组。新辅助治疗组患者病理pCR/T1 (9.0% vs 2.7%,P=0.013)和N0(41.9% vs 55.3%,P<0.001)的比例与无新辅助治疗组患者差异明显。此外，相比于无新辅助治疗组患者，新辅助治疗组患者手术时间明显延长(300.7 vs 277.4 min, P=0.018)。两组患者在年龄、性别、病理类型、手术方式、LPLND、术中出血量、术后并发症、术后住院时间和围手术期死亡率方面无明显差异(P>0.05),详见表1。

新辅助治疗组与无新辅助治疗组分别有40例(25.8%)和78例(26.8%)患者病理诊断为LPLN转移。髂内淋巴结是新辅助治疗组(16.1%)和无新辅助治疗组(15.8%)患者最常见的LPLN转移位置。新辅助治疗组和无新辅助治疗组分别有6例(3.9%)和8例(2.7%)患者为双侧LPLN转移。新辅助治疗组患者共清扫1 455枚LPLN,其中52枚转移LPLN,平均LPLN清扫数量和转移数量分别为9.4和1.8枚。无新辅助治疗组患者共清扫2 388枚LPLN,其中108枚转移LPLN,平均LPLN清扫数量和转移数量分别为8.2和1.7枚。新辅助治疗组患者平均转移LPLN短径(1.0 vs 1.4 mm, P=0.015)和无转移LPLN短径(0.6 vs 0.8 mm, P=0.005)明显短于无新辅助治疗组，详见表2。

表1新辅助治疗组与无新辅助治疗组患者临床病理特征n(%)/x¯±s

表3列出不同LPLN短径截断值预测LPLN转移的能力。无新辅助治疗组中，当以LPLN短径9 mm作为截断值时，其预测LPLN转移的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和AUC值分别为84.7%、78.6%、66.7%、91.1%和0.817,取得较好的一致性(图2)。新辅助治疗组中，当以7 mm作为LPLN短径截断值时，其预测LPLN转移的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和AUC值分别为80.0%、69.0%、43.5%、92.1%和0.745,同样取得较好的一致性(图3)。

表2新辅助治疗组与无新辅助治疗组患者病理结果n(%)/x¯±s

3、讨论

LPLN是中低位直肠癌常见的淋巴转移途径之一。由于缺乏支持预防性LPLND清扫的高级别循证医学证据，在中国，外科医生通常根据术前影像学评估来进行选择性LPLND,在减少不必要的外科创伤的同时，降低肿瘤的局部复发[5,11,12,13]。因此，术前对LPLN转移的精准评估和准确预测是直肠癌治疗策略的关键问题。此外，新辅助治疗会显著影响LPLN状态，文献报道约15%的LPLN转移患者通过新辅助治疗可以达到pCR,潜在影响LPLN转移的诊断预测[6]。本研究探讨基于LPLN短径预测术前进行新辅助治疗和未进行新辅助治疗的直肠癌患者LPLN转移的诊断标准，结果发现无新辅助治疗组和新辅助治疗组分别以9 mm和7 mm作为LPLN截断值时，有着较为合适的预测LPLN转移的能力。

由于盆腔解剖结构复杂，LPLND需要在狭窄骨盆中对盆腔血管和神经丛骨骼化，即使由经验丰富的外科医生进行，也会潜在增加泌尿和性功能障碍等术后并发症的可能[4]。此外，新辅助治疗引起的组织纤维化和水肿会影响术野增加手术难度，同时新辅助治疗会抑制免疫系统，潜在增加术后盆腔、肺部和泌尿系统感染的可能性[14]。本研究显示，相比于无新辅助治疗组，新辅助治疗组患者手术时间明显延长(300.7 vs 277.4 min, P=0.018),然而术中出血量(121.4 vs 134.1 mL,P=0.355)和术后并发症(17.4% vs 15.5%,P=0.593)并无明显增加。OGURA等[15]一项回顾性研究显示，107例新辅助治疗后行TME+LPLND的直肠癌患者的平均手术时间和术中出血量分别为461 min和110 mL,与本研究的结果基本一致。因此，我们认为新辅助治疗后行LPLND是安全可行的。

表3不同LPLN短径截断值预测LPLN转移的能力

LPLN短径是最常用于预测LPLN转移的关键特征。然而，不同文献报道的新辅助治疗后最佳LPLN短径截断值存在较大差异[5,6,7,8]。既往学者通常以新辅助治疗后8 mm[5]、7 mm[6,7]和5 mm[8]作为LPLN的截断值。本研究结果显示，无新辅助治疗组患者当以LPLN短径9 mm作为截断值时，其预测LPLN转移的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和AUC值分别为84.7%、78.6%、66.7%、91.1%和0.817,有着较好的一致性；新辅助治疗组以LPLN短径7 mm作为截断值时，其预测LPLN转移的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和AUC值分别为80.0%、69.0%、43.5%、92.1%和0.745,取得较好的一致性。我们先前的一项单中心回顾性病例对照研究显示，新辅助治疗后LPLN短径≥7 mm和不良病理类型是新辅助治疗后LPLN转移灶残留需补充行LPLND的指征[14]。INOUE等[7]研究结果同样建议将新辅助治疗后LPLN短径7 mm作为预测LPLN转移的最佳截断值。

图2无新辅助治疗组以9 mm为截断值时预测LPLN转移的ROC曲线

图3新辅助治疗组以7 mm为截断值时预测LPLN转移的ROC曲线

综上所述，无新辅助治疗组和新辅助治疗组患者分别以9 mm和7 mm作为LPLN截断值时，有着最佳的预测LPLN转移的能力。

参考文献:

[1]韩晓东,李衍,武亚超,等.全直肠系膜切除术联合侧方淋巴结清扫术治疗中低位直肠癌侧方淋巴结转移的疗效[J].现代肿瘤医学,2023,31(24):4576-4581.

基金资助:河北省2022年度医学科学研究课题计划(编号:20220077);

文章来源:冯浩,任伊宁,李国雷,等.基于MRI探索用于术前预测直肠癌侧方淋巴结转移的短径截断值[J].现代肿瘤医学,2024,32(15):2796-2801.