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视网膜结构和功能的改变对高原地区阿尔茨海默病病人诊断的意义

2025-05-23 46 上传者：管理员

摘要：目的通过图形视觉诱发电位(pattern visual evoked potential, PVEP)和光学相干断层成像(optical coherence tomography, OCT)评估高原地区AD病人视网膜结构和功能的改变，分析其在高原地区AD诊断中的价值。方法选取2021年1月至2023年3月西宁市第一人民医院收治的60例AD病人(AD组)和30例认知功能正常的老年人(HC组)为研究对象，通过PVEP检测P100波的潜伏期和幅值，采用OCT检查视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer, RNFL)厚度及黄斑中心凹下脉络膜厚度(subfoveal choroidal thickness, SFCT)。比较2组间各指标的差异，采用ROC曲线分析其在AD诊断中的价值。结果 2组年龄、性别及眼压差异均无统计学意义(P>0.05)。与HC组相比，AD组P100波潜伏期明显延迟(P<0.01),波幅明显下降(P<0.01),颞象限的RNFL更厚(P<0.05),上、下象限的RNFL更薄(P<0.01),SFCT也更薄(P<0.001)。上象限RNFL厚度及SFCT随着AD的进展存在明显的变薄趋势(P<0.05)。Logistic回归分析显示，P100波潜伏期、P100波幅值和SFCT是AD的影响因素。ROC曲线分析显示，P100波潜伏期、P100波幅值及SFCT联合诊断AD的价值(AUC=0.99)高于各指标单独诊断(AUC=0.81、0.94、0.76)。结论高原地区AD病人的视网膜结构和功能存在改变，采用PVEP和OCT评估的视网膜参数有望成为诊断AD的标志物。

关键词：
光学相干断层成像
视网膜
视觉诱发电位
阿尔茨海默病
高原地区
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AD是一种神经退行性疾病,呈慢性进行性病程,是老年痴呆最常见的一种类型[1]｡AD随着时间的推移而恶化,临床表现为认知功能障碍､渐进性记忆障碍､失语及人格改变等神经精神症状,严重影响社交[2]｡经合并分析2012—2021年国内关于AD的流行病学调查结果,发现我国65岁以上人群AD患病率为4.8%[3]｡随着老龄化进程加速,AD将是我国乃至全球需要面对的重大问题｡

AD的临床症状缺乏特异性,早期诊断更多的是依靠生物标志物､认知量表及影像检查｡2018年美国衰老研究所和美国阿尔茨海默病协会(NIA-AA)提出了生物标记物A[代表聚集的β-淀粉样蛋白(Aβ)或者相关病理状态]和T(代表聚集的tau蛋白)分别是诊断AD的必要条件和充分条件,A和T均阳性即可诊断为AD[4]｡但是获取生物标记物A和T的检查门槛高[腰部穿刺､正电子发射断层成像(PET)等],难以在人群筛查中落实｡而且目前提出的一些影像学､认知量表､脑脊液和血液生物学标志物的敏感性和特异性均不高,难以较好地在AD早期和临床前阶段筛查使用｡

视网膜是中枢神经系统的外延,和大脑在组织来源､解剖特性和生理特性上存在诸多相似｡脑血管病变可能会影响脉络膜,而AD病人常出现视觉和视功能的异常｡目前已有研究显示,AD病人在视觉诱发电位测试中呈现P100波潜伏期延长､波幅降低的表现[5]｡视网膜检查可以通过成像技术实现可视化,且大多数是非侵入式的,如光学相干断层成像(opticalcoherencetomography,OCT)和眼底照相等,更容易在筛查中被病人接受｡高原地区有着光照强烈､太阳辐射强､低氧､低压等特殊环境,居住在此的人群容易出现视神经､视网膜病变｡目前鲜有研究报道高原地区AD病人视网膜结构和功能的改变对于AD是否具有一定的监测意义｡本研究利用图形视觉诱发电位(patternvisualevokedpotential,PVEP)和OCT两种无创检查手段检查高原地区AD病人和认知功能正常老年人的视网膜结构和功能,通过对比分析该区域AD病人和正常老年人的视网膜表现,评估视网膜参数在高原地区AD中的诊断价值｡

1、资料与方法

1.1一般资料选取2021年1月至2023年3月于西宁市第一人民医院神经内科及老年病科收治的60例AD病人为AD组,同期眼科门诊就诊的30例认知功能正常的老年人为对照组(HC组)｡所有研究对象眼压､眼球运动均正常,排除青光眼､白内障､黄斑变性等影响检查结果的眼部疾病｡所有病人或其监护人均签署知情同意书｡该研究经西宁市第一人民医院伦理委员会批准[No.YXLL(2021032)]｡

1.1.1AD组入组标准:年龄≥65岁;符合美国神经病学､语言障碍和卒中-阿尔茨海默病和相关疾病学会(NINDS-ADRDA)的很可能AD的诊断标准｡排除引起脑功能障碍的其他神经系统疾病､其他精神疾病史､头部手术及头部严重外伤史｡由研究人员根据临床痴呆评定量表(clinicaldementiarating,CDR),通过与AD病人及其家属访谈获取信息,以记忆力为主要领域,以定向力､判断与解决问题社会事务､家庭生活与个人爱好､个人料理为次要领域,将AD病人认知受损程度综合判定为轻度痴呆(1分)､中度痴呆(2分)和严重痴呆(3分)｡

1.1.2HC组入组标准:年龄≥65岁;MMSE评分≥27分;MRI检查大脑无异常,排除精神疾病史｡

1.2检查方法

1.2.1PVEP检查:采用视觉电生理检测仪对病人两只眼各重复检查3次,取中间值｡具体检测方法为:调暗室内光线,让病人先暗适应15min,保持室内安静｡所有病人均为自然瞳孔状态,病人与视觉刺激器屏幕距离1m,检查眼与屏幕中央保持平齐,遮盖非检查眼,屈光不正病人需矫正屈光状态｡于病人枕骨粗隆上1.5~2.0cm处安放电极,于前额正中置参考电极,于耳垂处安放地极,采用黑白棋盘翻转进行刺激,对比度为96%,分析时间为250ms,叠加次数为100次,待波形稳定后记录P100波的幅值和潜伏期｡

1.2.2OCT检查:(1)视网膜神经纤维层(retinalnervefiberlayer,RNFL)厚度:使用德国海德堡公司的SpectralisHRAOCT扫描仪进行检查｡检查前使用复方托吡卡胺滴眼液散瞳,病人取坐位,下颌置于颌架,以视盘为圆心,围绕视盘周围的神经纤维层进行环形扫描,扫描直径为3.45mm｡由同一操作者采用相同的参数对每眼进行扫描｡利用计算机自带的图像分析软件分析RNFL厚度｡(2)黄斑中心凹下脉络膜厚度(subfovealchoroidalthickness,SFCT):采用增强深度成像模式扫描黄斑区域,利用仪器自带软件测径器手动测量SFCT｡SFCT定义为视网膜色素上皮细胞高反射线外缘至巩膜内层反射线的垂直距离｡

OCT检查时间为15:00—17:00,并且由同一位经验丰富的医师独立完成,每眼测量3次,取其平均值｡为了避免双眼数据之间存在的关联造成偏倚,本研究仅分析病人的右眼数据｡

1.3统计学方法利用Excel2019将相关信息录入并建立数据库｡采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析｡计数资料以频数和百分比(n,%)表示,组间比较采用卡方检验｡正态分布计量资料以均数±标准差(x

2、结果

2.1AD组与HC组一般资料比较本研究共入选60例高原地区AD病人,其中轻度34例,中度13例,重度13例｡AD组与HC组年龄､性别及眼压差异均无统计学意义(P>0.05)｡见表1｡

表1AD组与HC组一般资料比

2.2AD组与HC组P100波的潜伏期和幅值比较

与HC组相比,AD组病人的P100波潜伏期明显延长,幅值明显降低,差异均具有统计学意义(P<0.01)｡见表2｡

表2AD组与HC组P100波的潜伏期和幅值比较[M(Q1,Q3)]

2.3AD组与HC组的RNFL及SFCT比较与HC组相比,AD组颞象限的RNFL更厚(P<0.05),上､下象限的RNFL更薄,SFCT也更薄,差异均具有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表3｡

表3AD组与HC组RNFL及SFCT比较(x

2.4不同严重程度AD病人的P100波潜伏期和幅值､RNFL及SFCT比较不同严重程度AD病人间的P100波幅值､鼻象限及上象限的RNFL以及SFCT差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01),其中上象限RNFL及SFCT随着疾病的进展越来越薄,差异具有统计学意义(P<0.05)｡见表4｡

表4不同严重程度AD病人的P100波潜伏期和幅值､RNFL及SFCT比较(x

2.5多因素logistic回归分析AD发生的影响因素以是否发生AD为因变量,以单因素分析中P<0.1的变量作为自变量(P100波潜伏期､P100波幅值､颞象限RNFL､上象限RNFL､下象限RNFL､SFCT)纳入到多因素logistic回归模型｡由于上述各因素间存在较严重的共线性,故采用逐步回归的方式筛选变量,最终入选P100波潜伏期､P100波幅值及SFCT3个指标｡见表5｡

表5多因素logistic回归分析AD发生的影响因素

2.6单个指标及联合指标诊断AD的ROC曲线分析

ROC曲线分析提示,P100波潜伏期及P100波幅值单独诊断AD的效果较好(AUC分别为0.81和0.94)｡P100波潜伏期､P100波幅值和SFCT联合诊断AD的效能更好(AUC=0.99)｡见表6｡

表6单个指标及联合指标预测AD的ROC曲线分析结果

3、讨论

目前AD早期诊断仍依靠PET或脑脊液等生物标志物,实施较困难｡随着科学诊疗技术的快速发展,越来越多的学者期望发现简单便捷诊断AD的生物标志物或影像检查手段｡既往研究显示,AD病人的视网膜血管会发生相应的改变,视觉异常是AD病人的早期表现之一[6]｡AD病人的视觉相关区域和皮层下的视觉中心存在Aβ沉积和神经原纤维缠结[7]｡视网膜中含视杆细胞的区域Aβ沉积增多,会影响病人的对比敏感度和视觉运动感知｡这些研究提示,通过视网膜的某些变化可以反观大脑内的变化,在视网膜中发现诊断AD的生物标记物具有巨大潜力[8]｡

许多研究已经通过OCT评估AD病人的视网膜变化,发现AD病人的突出变化涉及RNFL和视网膜神经节细胞层(RGC)的退变[9]｡应用图形视网膜电图(PERG)和PVEP可以观察到AD病人视网膜电生理功能障碍[10]｡通过检测P100波潜伏期和波幅的变化,可以对视网膜损害程度做出客观评估[11]｡本研究入组的高原地区AD病人表现出P100波潜伏期延迟､波幅下降,颞象限RNFL增厚,上､下象限的RNFL及SFCT变薄等特征,提示高原地区的AD病人存在一定程度的视网膜结构和功能的改变｡多因素logistic回归分析显示,P100波潜伏期､P100波幅值及SFCT是高原地区年龄≥65岁老年人发生AD的独立影响因素,且三者联合诊断AD的效果高于单一指标｡提示P100波潜伏期､P100波幅值及SFCT联合有望成为AD诊断的生物标志物｡

池滢等[9]的研究显示,RNFL厚度与MMSE评分呈正相关,上象限RNFL的厚度随痴呆程度的加重而变薄｡Iseri等[12]研究发现,黄斑容积与MMSE评分相关,较薄的黄斑RNFL可能预示着认知能力的下降｡本研究也发现,上象限RNFL及SFCT随着AD的进展明显变薄,提示RNFL及SFCT变薄与认知能力下降有关,视网膜相关指标有可能成为评估AD进展的潜在生物标志物｡

本研究的样本量有限,且由于AD和视网膜改变的因果关系尚未证实,故本研究并不能说明PVEP和OCT检查对AD具有诊断作用,只能提示AD病人的视网膜功能与正常人有差异｡关于能否将RNFL､SFCT､P100波潜伏期及波幅作为AD的预测指标,还需要进一步的研究｡其次,本研究选择眼科就诊的认知功能正常老年人作为对照,而不是全人群的随机样本,对照组与实际人群在某些特征上存在差异,从而对研究结果有一定的影响｡

综上,高原地区AD病人存在一定程度的视网膜结构和功能改变,PVEP和OCT具有无创､经济､便捷的特点,易于被人群接受,其检测的视网膜参数有望成为诊断AD的生物标志物｡

参考文献:

[1]李亭亭,刘芳,王方.年龄相关性黄斑变性与阿尔茨海默病的相关性[J].眼科新进展,2017,37(12):1189-1192.

[2]李彩云.阿尔茨海默病的中医药治疗研究进展[J].临床合理用药杂志,2020,13(2):172-174.

[3]刘莹,刘霞,崔平,等.中国老年人阿尔茨海默病患病率及发展趋势研究[J].中国卫生统计,2022,39(6):878-881,884.

[6]鲍静,周琼.早期阿尔茨海默病患者黄斑区视网膜血管密度及厚度变化:基于OCTA的测量[J].眼科新进展,2020,40(6):547-550.

[9]池滢,王荫华,杨柳.阿尔茨海默病视网膜神经纤维丢失的临床观察[J].中华眼科杂志,2010,46(2):134-139.

基金资助:西宁市科技计划项目(2021-M-33);

文章来源:王赟,付丽萍.视网膜结构和功能的改变对高原地区阿尔茨海默病病人诊断的意义[J].实用老年医学,2025,39(05):461-465.