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2D-SWE联合血清学诊断模型评估老年慢性乙肝患者肝纤维化

2021-12-13 252 上传者：管理员

摘要：目的探讨二维剪切波弹性成像(2D-SWE)联合血清学诊断模型评估老年慢性乙肝(CHB)患者肝纤维化程度的临床价值。方法选择108例老年CHB患者作为研究对象,并依据患者肝组织病理活检分期结果将其分为无明显肝纤维化组(n=36)、明显肝纤维化组(n=60)和早期肝硬化组(n=12)。比较三组患者血清学生化指标、肝脏弹性模量、APRI评分和FIB-4指数与肝纤维化不同分期之间的差异及相关性,并分析2D-SWE和血清学诊断模型单独和联合评估老年CHB患者肝纤维化的诊断效能,计算各无创评估方法的精确度、灵敏度及特异性。结果老年CHB患者AST表达水平、肝脏弹性模量、APRI评分和FIB-4指数随患者肝纤维化程度加重而升高(P<0.05),PLT表达水平随患者肝纤维化程度加重而降低(P<0.05),ALT表达水平各组间不存在统计学差异(P>0.05)。此外,2D-SWE和血清学诊断模型(APRI评分和FIB-4指数)与肝纤维化程度呈正相关性(r值分别为0.617、0.453、0.430,P<0.05)。各种无创评估方法在单独和联合应用时,以2D-SWE联合血清学诊断模型评估肝纤维化准确性(AUC=0.915)、灵敏度(89.5%)和特异性(95.4%)最高。结论 2D-SWE联合血清学诊断模型可高度精确评估老年CHB患者的肝纤维化程度,具有较高的临床价值,并值得进一步推广。

关键词：
乙型肝炎
二维实时剪切波弹性成像
肝病
肝纤维化
血清学诊断模型
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慢性乙肝(chronic hepatitis B,CHB)是因感染乙型肝炎病毒而引起的一种病程超过6个月或潜在发病的肝脏疾病。据统计，目前我国大约有9300万人被确诊为CHB[1]。由于CHB病程长，因此通常会导致肝脏出现炎症而发生纤维化，严重时可转化为肝硬化和肝癌。肝纤维化可通过药物延缓其发展进程，因此尽早识别CHB患者肝纤维化及其发展程度，对于及时治疗和预防致命的肝病具有重要的临床意义。肝组织病理活检是诊断肝纤维化程度的“金标准”,但却存在着一定的临床应用局限性[2,3]。因此，超声弹性成像技术、血清学诊断模型(APRI评分和FIB-4指数)、乙肝表面抗原等无创方法成为评估CHB患者肝纤维化临床研究和应用的热点[4,5]。二维剪切波弹性成像(two-dimensional shear-wave elastography, 2D-SWE)是超声弹性成像的一种新技术，其影像特征对于CHB患者肝纤维化的诊断效能已经较高[6,7]。然而，老年CHB患者因为体质虚弱，通常合并其他疾病，所以肝纤维化发展更为快速且诊断更加困难。为了提高老年CHB患者肝纤维化临床评估准确性，本研究将构建一种2D-SWE和血清学诊断模型的临床混合模型，以期实现老年CHB患者肝纤维化的早期精准诊断，指导临床积极干预治疗。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2020年12月至2021年12月在莆田学院附属医院就诊的老年CHB患者108例作为研究对象。其中男性73例(67.6%),女性35例(32.4%);年龄60～82岁，平均(69.4±6.6)岁；病程11～69个月，平均病程(34.9±11.5)个月。所有患者经肝组织病理活检后按照肝纤维化分期分为3组：无明显肝纤维化组(F0～F1期)、明显肝纤维化组(F2～F3期)、早期肝硬化组(F4期)。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：所有患者均满足《慢性乙型肝炎防治指南》规定的CHB诊断标准，且病程持续>6个月；患者依从性好且临床资料齐全；患者及其家属了解本研究全部内容，并自愿签署知情同意书。

排除标准：合并CHB以外的其他病因导致的慢性肝病患者；原发性或转移性肝细胞癌以及其他脏器的肿瘤患者；进行过肝移植术的患者；有脾脏原发病者、血液系统疾病患者；严重心、肺、肾等全身系统疾病患者。

1.3肝组织病理活检

采用18 G活检针在超声引导下经皮取肝组织，固定液固定后将其送检。肝组织病理分期由医院2名经验丰富的病理科医师阅片，对肝纤维化程度独立进行分析判定。病理诊断分级按Metivar分期方法[8]进行：F0期为无肝纤维化；F1期为汇管区有纤维化但无分隔，为轻度纤维化；F2期为汇管区有纤维化伴少量分隔，为中度纤维化；F3期为有大量分隔但无肝硬化，为重度纤维化；F4期为肝硬化。若肝纤维化分期存在争议，则重新阅片，共商结果至一致。

1.4 2D-SWE检查

采用荷兰飞利浦公司EPIQ7型彩色多普勒超声诊断仪，患者取仰卧位，右上肢上抬至头部，于肝右叶切面选取肝实质区域。避开肝内管道结构，进入SWE模式，弹性取样框大小设定为4 cm×3 cm,取样框上缘距肝包膜下约1 cm。嘱患者屏住呼吸3～5 s,待弹性图像稳定后冻结图像，在成像区域内选取直径约2 cm的感兴趣区，可获得兴趣区内肝脏弹性模量的均值(以国际单位kPa表示),检测5次取平均值。全部检查均由同一接受过专业培训的超声医师完成。

1.5血液生化指标检测及评分/指数计算

所有患者在空腹抽取静脉血24 h前，禁服联苯双酯、双环醇、五脂胶囊等降酶药。分离血液样本血清，检测谷草转移酶(AST)、血小板(PLT)和谷丙转氨酶(ALT)含量。APRI评分=(AST/ULN×100)/PLT,其中ULN为AST的正常值(0～40 U/L)上限。FIB-4指数=(年龄×AST)/(PLT×ALT−−−−√)。

1.6统计分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。连续型变量采用mean±SD(正态分布)或中位数(偏态分布)表示。均值的比较采用方差分析，若不满足正态性和方差齐性检验，则使用Kruskal-Wallis H秩和检验进行比较。组间差异的比较，对正态分布且方差齐的连续型变量采用t检验，对方差不齐或非正态分布者采用Wilcoxon秩和检验，分类变量采用χ2检验或Fisher精确检验。采用Pearson分析相关性，绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve, ROC),并依据曲线下面积(area under curve, AUC)比较各诊断方法评估预测肝纤维化的价值。诊断效果判定：0.5≤AUC<0.7时诊断准确性较低，0.7≤AUC≤0.9时诊断有一定准确性，AUC>0.9时诊断准确性较高。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1三组老年CHB患者的一般资料

依据肝组织病理活检的肝纤维化分期结果，将108例老年CHB患者分为三组，其中无明显肝纤维化组37例、明显肝纤维化组60例、早期肝硬化组11例。结果显示：三组老年CHB患者在性别上不存在统计学差异(P>0.05),均以男性为主(占比>60%);三组老年CHB患者在年龄上存在统计学差异(P<0.05),随着年龄增大肝纤维化程度加重；三组老年CHB患者在病程上也存在统计学差异(P<0.05),随着病程延长肝纤维化程度加重。

2.2三组老年CHB患者的血清学生化指标

结果如表1所示：三组老年CHB患者在AST表达水平上具有统计学差异(P<0.05),随着纤维化程度加重而表达水平升高；三组老年CHB患者在PLT表达水平上具有统计学差异(P<0.05),随着纤维化程度加重而表达水平降低；三组老年CHB患者在ALT表达水平上不具有统计学差异(P>0.05)

2.3三组老年CHB患者的肝纤维化无创评估

结果如表2所示：三组老年CHB患者的肝脏弹性模量、APRI评分和FIB-4指数均随着肝纤维化程度加重而升高，且组间比较具有统计学差异(P<0.05)。

2.4 2D-SWE、血清学诊断模型与老年CHB患者肝纤维化程度的相关性

2D-SWE和血清学诊断模型(APRI评分和FIB-4指数)评估老年CHB患者肝纤维化的结果与肝组织病理活检分期一致。相关系数r分别为2D-SWE:0.617;APRI评分：0.453;FIB-4指数：0.430(均P<0.05)。其中，2D-SWE诊断效能最佳。

2.5 2D-SWE联合血清学诊断模型对老年CHB患者肝纤维化程度评估的临床价值

图1结果显示：2D-SWE和血清学诊断模型单独及联合均对于老年CHB患者肝纤维化有评估价值(P<0.05)。在单独评估方法预测情况下，2D-SWE比APRI评分、FIB-4指数诊断肝纤维化效能都优异；在联合评估方法预测情况下，2D-SWE联合血清学诊断模型(APRI评分和FIB-4指数)比APRI评分联合FIB-4指数诊断肝纤维化效能优异。结合表3结果：2D-SWE联合血清学诊断模型对老年CHB患者肝纤维化程度具有最高的灵敏度和准确性，即该联合方法具有最高的临床评估准确性。

表1三组老年CHB患者的血清学指标

表2三组老年CHB患者的无创评估

图1各评估方法单独及联合对老年CHB患者肝纤维化评估价值的ROC

3、讨论

目前普遍认为肝纤维化是一种创伤愈合性反应，其发生发展是可以通过药物治疗等方法逆转的[9]。因此，准确评估CHB患者肝纤维化程度，尽早采取积极治疗手段，对改善患者生活质量和预后，以及提高其远期生存率、降低死亡率具有重要意义。本研究旨在提出一种具有高准确性、灵敏度及特异性的无创肝纤维化评估方法，以期为老年CHB患者早期肝纤维化诊断提供帮助。

AST、PLT、ALT、γ-球蛋白、Ⅳ型胶原、层粘蛋白等生化指标是最常规且方便的肝纤维化诊断方法。然而，这些指标反映的是全身表达水平，特异性较差，其他脏器疾病也可以引起异常表达。此外，年龄也是这些纤维化指标的重要影响因素。本研究结果表明，老年CHB患者AST和PLT表达水平分别随患者肝纤维化程度加重而升高和降低，而ALT表达水平则不存变化。但李洁[11]等研究结果则表明AST、ALT、PLT的表达水平在不同肝纤维化程度时不存在差异。由此再次证明，血液生化指标评定肝纤维化程度的诊断效能较低，特异性差。

目前，世界卫生组织建议采用APRI评分和FIB-4指数无创方法评估CHB患者肝纤维化程度。然而，APRI评分和FIB-4均是基于血液生化指标计算而得到的，其精确度和特异性均不能令人满意[4,12]。2D-SWE是继瞬时弹性成像之后发展起来的，它可以在超声图像的实时指导下无创测量肝组织弹性模量，从而判断其纤维化程度。有研究报道[6,7,13],2D-SWE的灵敏度，特异度，准确率均比较高，且操作简便、无创可靠。但也有研究[14]表明CHB患者发生肝细胞性黄疸时，会引起胆红素升高，这会导致2D-SWE评估肝纤维化程度的准确性偏低，假阳率也升高。此外，2D-SWE测值准确性会受到肝脂肪变化的影响，而且肝血清学测值增高肝脏硬度值也会高于应有的纤维化分期[7,15]。这些研究表明2D-SWE成像也具有一定的局限性。本研究结果显示，2D-SWE测量的肝脏弹性模量随肝纤维化程度增加而增大。虽然，2D-SWE和血清学诊断模型(APRI评分和FIB-4指数)的指标均与肝纤维化程度呈正相关性，但各种无创评估方法在单独和联合应用时，以2D-SWE联合血清学诊断模型评估老年CHB患者肝纤维化的准确性、灵敏度和特异性最高。

综上所述，本研究得到一种基于2D-SWE成像联合临床血清学诊断模型的肝纤维化无创评估混合预测模型，能够精准预测老年CHB患者的肝纤维化程度，具有很高的诊断效能，可指导临床早期干预肝纤维化的发生发展，值得进一步研究和推广。

参考文献:

[1]谢丽丹,何颖韬,周海萍,等.超声声速匹配联合磁共振弥散成像技术在老年慢性乙肝纤维化中的临床意义[J.中国现代医生,2019,57(12)113-115.

[9]蔡欣池,崔万丽.肝纤维化发生机制的研究进展[J].吉林医药学院学报,2021,42(2):141-143.

[10]李洁,杨晓青,齐素艳,等.实时二维定量剪切波弹性成像､APRI､FIB-4对慢性乙型肝炎肝纤维化的诊断价值[J]河北医药,2021,42(22).3374-3378.

[14]郭欢仪,吕素琴,廖梅,等.肝细胞性黄疸对实时二维剪切波弹性成像评估肝纤维化分期的影响[J].中国超声医学杂志,2020,28(11):860-863.

文章来源：陈凤娇,陈薇,陈洪盛,蒋燕萍.2D-SWE联合血清学诊断模型评估老年慢性乙肝患者肝纤维化[J].吉林医药学院学报,2022,43(01):8-12.