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改良耳内镜下外耳道皮瓣夹层法的鼓膜修补术

2024-12-04 58 上传者：管理员

摘要：目的:探讨耳内镜下改良外耳道皮瓣夹层法鼓膜修补术的临床应用价值。方法:回顾性分析于2019年8月-2023年1月在首都医科大学附属北京安贞医院收治入院进行单纯鼓膜穿孔修补术的62例患者的临床资料，并将所有患者分为2组，耳内镜组37例，显微镜组25例，比较2组手术时长、术后疼痛反应，观察术后鼓膜愈合和听力恢复情况。结果:耳内镜组与显微镜组比较，手术全时程显著缩短[(70.4±13.2) min vs.(102.8±17.5) min,P<0.001],术后VAS疼痛评分差异有统计学意义[(3.1±1.2) vs.(6.5±1.4),P<0.001]。2组术后3个月平均气导阈值均较术前提高，差异无统计学意义(P>0.05)。耳内镜组术后1个月鼓膜愈合率为100%,显微镜组为92%;3个月2组均完全愈合。结论:与显微镜下鼓膜修补术相比，耳内镜下经外耳道改良皮瓣夹层法鼓膜修补术可缩短手术时间、减轻术后疼痛，且2组间听力恢复情况和鼓膜愈合率无差异，更适合基层医疗单位开展应用。

关键词：
夹层法
耳内镜
耳屏软骨
鼓膜修补手术
鼓膜成形术
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近年来随着耳内镜技术的快速发展，术中应用耳内镜较显微镜具有更大的视野和较高清晰度，而且操作灵活，广泛地用于鼓膜修补手术[1-3]。耳内镜便于近距离观察鼓膜穿孔的具体位置与形态，更容易制备移植床和更加精准地放置鼓膜移植物，且术后疼痛反应较轻，恢复较快[1-2]。而对于单纯的鼓膜穿孔，夹层法是最佳的修复方式[4]。目前耳内镜手术广泛应用自体的移植材料如岛状的耳屏软骨和软骨膜使得鼓膜穿孔的修复成功率大大提高[5-6]。为了进一步简化手术过程和提高鼓膜修复的成功率，北京安贞医院耳鼻咽喉头颈外科开展了改良耳内镜下外耳道皮瓣夹层法鼓膜修补术获得满意效果，现总结如下。

1、资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析于2019年8月-2023年1月于我科病房进行单纯鼓膜穿孔修补术的62例患者的临床资料。所有患者的鼓膜穿孔直径均≥5 mm, 病程2～20年，且干耳超过6个月。纳入标准：外耳道无明显畸形狭窄；鼓膜紧张部穿孔，无脓性分泌物；纯音测听提示听骨链完整，术前鼓膜贴补试验提示听力可提高；颞骨CT显示乳突及鼓室内均无病变；声导抗测试提示咽鼓管功能良好。所有患者分成2组，耳内镜组(37例)采用耳内镜下经外耳道外翻瓣技术夹层法修补鼓膜穿孔；显微镜组(25例)采取显微镜下常规耳后切口的外耳道翻瓣技术夹层法修补鼓膜穿孔。

1.2 方法

耳内镜组和显微镜租分别由同一手术医师在耳内镜和显微镜下进行以耳屏软骨-耳屏软骨膜为修补材料的夹层法鼓膜修补术。

1.2.1 制备修补材料

岛状耳屏软骨-软骨膜修补鼓膜：切开术耳同侧耳屏内侧游离缘皮肤及皮下组织，分开游离耳屏软骨膜，整块切取耳屏软骨，修整成“岛状”软骨和软骨膜即软骨膜比软骨多出约1 mm备用[7],便于夹层法更好地贴附修补鼓膜。

1.2.2 手术步骤

①耳内镜组：手术在耳内镜下完成，采用改良耳道皮瓣夹层法修补穿孔的鼓膜。术中左手持镜，右手操作，注视监视屏下操作。术中补充局部浸润麻醉(包括耳周、耳道多处少许浸润利多卡因肾上腺素液麻醉)完成后，以钩针处理使鼓膜穿孔边缘形成新鲜创面，在近鼓环处以显微圆球刀从4点到10点方向做弧形扇面月牙形切口达骨面(切口长度根据穿孔大小，一般认为切口弧度至少要越过穿孔50%以上，平均1 cm, 切口位置根据穿孔位置和手术侧别)。本术式最重要的改良是将常规的门字型皮瓣改成弧形的月牙形皮瓣，沿外耳道骨壁表面分离外耳道皮瓣达鼓环，掀起骨环表面上皮越过鼓环达鼓膜边缘上皮层，并将鼓膜上皮层和纤维层分开形成移植床。如遇到有鼓膜钙化斑的情况下要小心去除钙斑。最后利用制备的岛状耳屏软骨-软骨膜做移植物植入皮瓣与鼓膜纤维层之间并复位皮瓣，以明胶海绵和碘仿纱条固定。②显微镜组：手术在显微镜下操作，耳后弧形切口，切口长度4 cm, 向前依次翻起肌骨膜瓣，切开耳道后壁皮肤，向前暴露鼓膜穿孔部位，制备穿孔边缘移植床，利用制备的岛状耳屏软骨-软骨膜植入并复位外耳道后壁皮瓣，明胶海绵固定，用碘仿纱条填塞外耳道，逐层缝合切口，加压包扎。

1.2.3 术后随访

术后应用抗生素5～7 d, 术后1周撤出外耳道口纱条，1个月清理残余明胶海绵。术后1个月内避免擤鼻受凉感冒，避免耳道进水。所有患者术后1、3、6、12个月定期复查耳内镜及电测听，采用视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)来评估，主要评价术后2组患者对疼痛的感受[8],比较2组术后3个月以上鼓膜愈合率及听力情况。

1.3 统计学方法

所有数据均应用SPSS 25.0统计学软件进行统计分析，计量资料符合正态分布的以

表示，组间均值比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 鼓膜愈合情况

耳内镜组37例，男18例，女19例，年龄(43.6±14.5)岁；显微镜组25例，男14例，女11例，年龄(42.8±13.1)岁，2组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。耳内镜组共37例，患者术后随访均鼓膜愈合情况良好，术后无感染发生，移植物无外移或内陷，鼓膜前角无钝角愈合，均一期愈合(图1)。而显微镜组共有25例，其中23例鼓膜愈合情况良好，一期愈合(图1);1例术后发现移植物与移植床间有一小间隙，经局部换药压迫处理后愈合；另一例术后术腔外耳道皮肤稍肿胀并有少许渗出，经给予激素纱条换药1周后干耳。

2.2 听力检查情况

所有患者术前及术后3个月复查纯音测听，耳内镜组与显微镜组比较，图1和图2中所示，2组间术前、术后骨气导平均听阈、鼓膜痊愈率的差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 手术时长

手术时长为自手术切口开始至外耳道填塞包扎结束的时间来计算。耳内镜组手术时长为(70.4±13.2) min, 而显微镜组手术时长(102.8±17.5) min, 2组差异有统计学意义(t=15.787,P<0.001),见图2a。

2.4 术后其他情况

术后采用VAS评分量表评估疼痛反应，2组VAS评分分别为耳内镜组(3.1±1.2)分、显微镜组(6.5±1.4)分，2组差异有统计学意义(t=9.599,P<0.001),见图2b。2组患者术后均未出现面瘫、眩晕、耳鸣等并发症。

3、讨论

鼓膜穿孔是耳鼻咽喉科常见病，主要是由外伤或中耳炎感染引起，鼓膜穿孔修补材料目前最常用的有颞肌筋膜、软骨-软骨膜及软骨膜[5]。本文回顾性分析了近3年我院行单纯鼓膜穿孔修补术患者的临床资料，发现耳内镜组较显微镜组显著缩短了手术时间，减轻了术后疼痛反应，2组的鼓膜愈合率和术后听力改善程度无明显差异，提示耳内镜下外耳道皮瓣夹层法鼓膜修补术具有良好的应用价值，值得推广。

图1 耳内镜组和显微镜组术前、术中和术后比较

表1 耳内镜组与显微镜组基线资料比较

图2 耳内镜组和显微镜组在手术时长、疼痛评分之间的比较

显微镜手术也是一种常见的中耳手术的方法，相比耳内镜，虽具有较高的放大倍数和较高的分辨率，但手术的视野有所限制[6]。耳内镜手术术野清晰，术者操作灵活，有利于术中对细小病灶进行处理，使在分离耳道皮瓣和鼓膜上皮移植床时更易于精细操作[9]。耳内镜下手术术中出血少，可不用电刀和双极电凝，使手术费用进一步下降。但耳内镜手术也存在术者难以双手操作、内镜前端对组织的光热损伤、镜头易沾血影响显像以及立体视觉效果相对较差等不足[10]。

目前耳内镜手术广泛应用，耳内镜下鼓膜穿孔的修复成功率大大提高[11-12]。很多研究显示夹层法修补鼓膜穿孔，术后夹层法听力改善方面较术前均有明显提高[13]。耳屏软骨膜修剪后表面光滑和轻薄，与残余鼓膜或纤维鼓环的边缘紧密结合，从而使用耳屏软骨膜修补的鼓膜有良好声的传导功能[14]。夹层法鼓膜修补术的关键在于有效的外耳道皮瓣血运和分离鼓膜上皮层的完整性，并有效保护鼓膜的纤维层结构。此方法适用于单纯鼓膜穿孔的病例，包括鼓膜大穿孔的修补[15]。本术式最重要的改良是将常规的门字型皮瓣改成弧形的月牙形皮瓣，也就是改良的月牙形翻瓣技术。弧形切口能够减少进行翻瓣时皮瓣撕裂的风险，使皮瓣更容易跨鼓环掀起鼓膜上皮层，有利于移植物血运和成活。在显微镜下手术经耳后切口由外及里翻瓣，因为耳道皮肤张力较大，完整分离不易，尤其当鼓膜穿孔位于前下部做夹层法翻好耳道皮瓣更不容易，术中还会因为出血影响直视操作。而耳内镜下翻瓣相对容易些，不仅可以事先根据鼓膜穿孔部位选择皮瓣切口长度、分离范围，而且在良好的直视下减张操作保证皮瓣完整性，使掀翻制备的皮瓣血运良好，这都比显微镜组大大增加鼓膜修补成功率[16]。

改良耳内镜下耳道皮瓣夹层法鼓膜修补术的优点总结如下：①内镜设备要求相对显微镜要低，而且术者可经过短期内镜培训便能熟练掌握内镜技术操作[17];②术中增加局部浸润麻醉使出血量极少，可以近距离观察，视野相对更清楚，且不需要使用电刀和双极电凝，手术全程相对时间少术后恢复时间短[18-19];③手术野清楚，直视下操作避免了术中手法的误伤操作；④手术切口小，剥离皮瓣范围小，填塞纱条少，故术后疼痛轻；⑤月牙形外耳道皮瓣的夹层法修补鼓膜使移植物的血运更好，固定更确切，使得术后鼓膜愈合更好；⑥切口隐蔽且美观度好。

总之，改良耳内镜下经耳道皮瓣夹层法修补鼓膜穿孔，手术操作相对简单、手术时间短、鼓膜愈合率高、费用相对低等特点都值得在基层医疗单位推广应用。

参考文献:

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[2]夏林.经耳内镜与显微镜下鼓膜修补术的疗效比较[J].中国医药科学,2018,8(21):209-211,215.

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