听神经瘤是位于桥小脑角最常见的良性肿瘤，起源于前庭耳蜗神经(第八颅神经)前庭分支的Schwann细胞[1]。根据最新的流行病学调查，听神经瘤发病率为3.0～5.2/100 000人/年，终生发病率为0.1%[2]。听神经瘤可出现多种临床症状。90%的听神经瘤患者可出现同侧感音神经性听力下降，因此，听力学检查是诊断听神经瘤的第一步[3]。眩晕和平衡异常在累及前庭系统的肿瘤中更为常见。高达61%的患者可出现头晕、眩晕或平衡失调[4]。听觉前庭功能测试对于初步诊断以及随后的疾病进展监测非常重要[3]。过去几十年逐渐普及的前庭诱发肌源性电位(vestibular evoked myogenic potential, VEMP)、视频头脉冲测试(video head impulse test, vHIT)提高了对前庭功能的诊断能力[3]。vHIT可以同时评估3对半规管功能，并对听神经瘤患者具有一定价值[5]。VEMP是一种强声诱发的短潜伏期肌源性电位，分颈性前庭诱发肌源性电位(cervical VEMP,cVEMP)和眼性前庭诱发肌源性电位(ocular VEMP,oVEMP)[6],分别用于评估球囊与前庭下神经通路[7]以及椭圆囊与前庭上神经通路[8]。尽管听神经瘤的治疗与肿瘤大小密切相关，但不同大小听神经瘤表现出的临床特征既有相似之处，也存在差异[9]。因此，本研究旨在比较不同大小听神经瘤患者的听力以及VEMP、vHIT测试结果，以深入探讨这些指标之间的关系。

1、资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2021年5月-2023年4月于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院行手术治疗的听神经瘤患者的临床资料。81例散发性听神经瘤患者，男32例(39.5%),女49例(60.5%);年龄24～74岁，平均(47.9±12.3)岁；病程1个月～30年，中位病程为2年。肿瘤位于左侧42例(51.9%),右侧39例(48.1%);肿瘤最大径为6～38 mm, 平均(22.5±8.8)mm。临床症状以单侧听力下降最为常见，共76例(93.8%),其中9例首发症状为突发性感音神经性聋，其他症状包括耳鸣70例(86.4%),头晕或眩晕35例(43.2%),头痛16例(19.8%),耳闷11例(13.6%),患侧头面部麻木11例(13.6%),舌头麻木或味觉减退6例(7.4%),面瘫1例(1.2%)。根据肿瘤最大径，将患者分为小肿瘤组20例(24.7%),中等大小肿瘤组41例(50.6%),大肿瘤组20例(24.7%)。术前PTA为13～120 dB,平均(60.5±30.8) dB。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：病例资料完整且在术前接受了纯音听力测试(pure-tone audiometry, PTA)、增强MRI、cVEMP、oVEMP和vHIT。排除标准：①病例资料不全；②合并中耳炎或中耳胆脂瘤；③合并后组颅神经肿瘤；④患者既往耳部接受过手术治疗或放疗；⑤神经纤维瘤病Ⅱ型。

1.3 肿瘤大小评估

肿瘤大小根据增强MRI横断面T2WI图像上测量桥小脑脚区肿瘤最大径来确定，单位为mm。根据2014年《听神经瘤诊断和治疗建议》将患者分为3组[10]。小肿瘤组：肿瘤进入桥小脑角，但未触及脑干，最大径≤15 mm; 中等大小肿瘤组：肿瘤触及脑干，最大径为16～30 mm; 大肿瘤组：肿瘤明显压迫脑干和小脑，最大径>30 mm。

1.4 纯音听力测试

PTA包括频率为0.125～8.000 kHz的气导听阈和频率为0.25～6.00 kHz的骨导听阈。所有患者在手术前均由经验丰富的听力科医生完成纯音听力测试。

1.5 前庭功能测试

1.5.1 视频头脉冲测试

使用眼震甩头一体机VertiGoggles视频眼震图仪(ZT-VNG-Ⅱ)进行vHIT检查。测试时，患者取坐位，佩戴内置传感器的眼罩并固定牢靠，双眼注视正前方1.2 m处的靶点。按照软件要求进行校准后，测试者从后方双手扶住受试者下颌做快速向左或向右、小幅度的甩动头部来测试水平半规管功能。然后要患者向左侧转动30°测试左前-右后，接着向右侧转动30°测试右前-左后两对垂直半规管。垂直半规管测试采用快速向上或向下、小幅度的甩动头部。头动的角度为10～20°,头动的峰速度为100～250°/s。检测过程叮嘱受试者不要预测甩头方向，颈部保持放松，并且双眼始终盯住前方的靶点。每侧至少进行16次有效甩动，并手动去除异常无效的曲线。

vHIT观察指标包括增益值和代偿性扫视波，见图1。增益值由眼球速度面积除以头部速度面积来计算，公式为：增益值=眼动速度面积/头动速度面积。水平半规管增益值<0.8,垂直半规管增益值<0.7视为异常。代偿性扫视波包括显性和隐性两大类。当头动时出现的扫视波为隐性扫视波，而头动停止后出现的扫视波为显性扫视波。当超过50%的甩头动作中出现代偿性扫视波时，则判定为扫视波阳性。

1.5.2 肌源诱发电位测试

使用Bio-Logic Navigator PRO听性脑干反应诊断系统(Natus)在隔音检查室内进行VEMP测试。参数设置：给声方式为插入式耳机气导给声，刺激声为500 Hz短纯音，刺激率5.1 次/s, 累计叠加次数120次。放置电极前对相应贴电极部位进行皮肤脱脂，电极阻抗≤10 kΩ。

cVEMP测试时，记录电极位于胸锁乳突肌中上1/3处，参考电极位于胸骨上窝，接地电极位于对侧胸锁乳突肌中上1/3处。受试者在听到刺激声时抬高头部并保持胸锁乳肌强直收缩状态。oVEMP测试时，记录电极位于对侧眼眶下缘中点下方约1 cm, 参考电极置于记录电极下方1～2 cm, 接地电极位于同侧眼眶下缘中点下方约1 cm。受试者听到刺激声后向头顶方向凝视30°并保持。所有患者先接受cVEMP测试，然后再接受oVEMP测试。由于记录电极和接地电极可以自动切换，因此不需要改变电极的位置。刺激强度以仪器最大输出强度95 dB nHL(125 dB SPL)为起始强度，然后以5～10 dB nHL为一个阶梯逐级减低刺激强度。每个刺激强度均需进行重复性验证。反应阈是可以引出上述波行最低刺激声的dB nHL值，见图2。

VEMP测试结果采用我院前庭功能实验室测试标准[11]。主要观察指标为阈值，次要观察指标为振幅不对称比。本研究将c/oVEMP阈值分为以下3大类，阈值正常：cVEMP≤80 dB nHL,oVEMP测试阈值≤85 dB nHL;阈值升高：80 dB nHL<cVEMP测试阈值≤95 dB nHL,85 dB nHL<oVEMP测试阈值≤95 dB nHL;无反应：最大声强95 dB nHL引不出波形。振幅不对称比绝对值<27%为正常，振幅不对称比超过±27%为异常，分为振幅增强和增幅减弱。当一侧cVEMP或oVEMP在最大输出声强无反应时，振幅不对称比定义为100%。当双耳cVEMP或oVEMP在最大输出声强均无反应时，无法比较振幅不对称比，在数据分析时将其删除。综上，VEMP测试正常标准为阈值正常且振幅不对称比小于|±27%|。

图1 1例左侧听神经瘤患者的vHIT测试结果

左水平半规管增益值降低并出现显性和隐性扫视波，前半规管和后半规管出现代偿性扫视波，增益值正常。

图2 与图1为同一患者c/oVEMP测试结果

患侧cVEMP及oVEMP无反应，健侧cVEMP及oVEMP阈值正常。

1.6 统计学方法

使用SPSS 25.0进行描述统计学分析。计量数据先进行正态性检验，若不符合正态分布则以中位数表示，若符合正态分布则以

表示，并采用方差分析进行比较。为便于统计学分析，患者如果在某个频率无反应则该频率定义为设备可输出的最大声强。如果全频无反应则定义为120dB。对分类变量则以例数及构成比或%表示，不同组之间的比较采用χ2检验。vHIT增益值与肿瘤最大径行Pearson相关分析，扫视波异常率与肿瘤分组行Spearman相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 基本资料及纯音听力测试结果

不同分组患者在性别、年龄、病变侧别、病程、主诉、术前PTA(以患侧气导听阈在0.5、1.0、2.0和4.0 kHz平均听阈阈值表示)等方面差异均无统计学意义，见表1。

2.2 视频头脉冲测试结果

不同分组听神经瘤患者vHIT结果之间的比较见表2。通过Pearson相关分析发现，前半规管、水平半规管和后半规管的vHIT增益值与肿瘤大小之间的相关系数分别为-0.001(P=0.990)、-0.248(P=0.025)和-0.111(P=0.324)。此外，前半规管、水平半规管和后半规管vHIT扫视波异常率与肿瘤大小之间的相关系数分别为0.154(P=0.170)、0.507(P<0.001)和0.176(P=0.115)。

表1 不同分组听神经瘤患者人口统计学、主诉及术前听力的比较

2.3 c/oVEMP测试结果

随着肿瘤增大，c/oVEMP阈值正常、阈值升高的百分比逐渐降低，而无反应的比例逐渐增加，经χ2检验，cVEMP(χ2=15.111,P=0.004)和oVEMP(χ2=18.948,P=0.001)的阈值在不同分组之间都表现出显著差异，见表3。

本研究中，由于12例患者双耳cVEMP无反应，15例双耳oVEMP无反应，因此仅分别对余下的69例cVEMP无反应和66例oVEMP无反应听神经瘤患者VEMP增幅振幅不对称比进行统计学分析。不同大小听神经瘤患者VEMP增幅不对称比比较结果见表4～5。随着肿瘤增大，cVEMP振幅减弱的百分比逐渐增加。当肿瘤最大径>30 mm时，患侧cVEMP振幅减弱百分比达到100%,而当肿瘤直径>15 mm时，患侧oVEMP振幅减弱百分比也达到100%。需要指出的是，有3例患者出现cVEMP振幅增强、2例出现oVEMP振幅增强，而这5例患者肿瘤最大径都<30 mm。结合VEMP阈值和振幅不对称比，听神经瘤患者的cVEMP和oVEMP异常率分别为90.1%和92.6%。

表3 不同分组听神经瘤患者VEMP测试阈值的比较

表4 不同分组听神经瘤患者cVEMP振幅不对称比的比较

表5 不同分组听神经瘤患者oVEMP振幅不对称比的比较

3、讨论

经统计学分析，3组患者术前的听力损失无显著差异，与文献报道一致[12],这表明内耳道内耳蜗神经受到肿瘤压迫可能不是听力损失的唯一机制。组织学观察表明，与未受影响耳比较，听神经瘤可导致内、外毛细胞以及耳蜗神经元丢失，血管纹萎缩，内、外淋巴液蓄积[13]。也有学者认为，肿瘤引起的代谢异常会对症状产生重要影响，迷路内异常可能会导致Corti器的继发性损伤[14]。还有学者认为，进行性听力损失可能是由肿瘤释放毒素或钾离子引起的[3]。综上，听神经瘤造成迷路损伤的原因总结如下：神经压迫干扰微循环、肿瘤释放毒素或钾离子、Corti器和血管纹变性、内耳稳态变化以及内淋巴积水。

在本研究中，约有10%的听神经瘤患者听力正常，稍低于文献报道(13.5%)[15]。Carlson等[16]报道，与有听力下降等症状的患者比较，听力正常或对称的听神经瘤在肿瘤大小方面差异无统计学意义。然而，也有研究表明，听力曲线类型与肿瘤大小可能存在相关性。正常或上升型曲线肿瘤通常较小，中高频听力损失肿瘤大小居中，而平坦型和全聋型肿瘤最大径通常>2.5 cm[17]。如图3所示，该病例的肿瘤最大径为27 mm, 患侧c/oVEMP均无反应，3对半规管功能异常。尽管听力图为平坦型，但听力损失程度仅为轻度。因此，仍需进一步探讨这些因素之间的关系，以更好地了解听神经瘤患者的听力学特征。

图3 与图1、图2为同一患者的术前增强MRI和PTA测试结果

左耳PTA听力图为平坦型，MRI显示肿瘤最大径为27 mm。

听神经瘤患者前庭功能受损很常见。在一项纳入170例听神经瘤的研究中，耳石器功能异常率为78%[18],而在本研究中，超过90%的听神经瘤患者出现耳石器功能受损。统计数据显示，听神经瘤患者前半规管、水平半规管、后半规管、椭圆囊、球囊的异常率分别为29.6%,77.8%,54.3%、90.1%,92.6%(图1～2)。因此，耳石器受累可能是听神经瘤患者出现平衡失调最可能的原因。尽管听神经瘤患者前庭功能测试异常很常见，但在本组资料中，只有43.2%的患者在病程中出现头晕/眩晕或平衡失调的症状，这种差异与肿瘤生长缓慢及中枢代偿相关[1]。

VEMP在听神经瘤中的应用早于vHIT,其观察指标较多，最常用的是振幅不对称比[19]。研究中cVEMP测试常用的测试方法是采用坐位转颈法[20],而本研究选择了仰卧抬头体位。采用仰卧抬头体位可以获得更强的肌肉收缩力。既往研究表明，在VEMP的潜伏期、振幅不对称比、阈值等多个参数中，仅有阈值可以鉴别梅尼埃病和前庭型偏头痛[21],并且在不同分期的梅尼埃病患者中存在显著差异[22]。本研究统计结果显示，c/oVEMP阈值与听神经瘤肿瘤大小相关。体积较小的肿瘤c/oVEMP阈值往往正常，而对于体积较大的肿瘤，c/oVEMP则可能无反应。随着肿瘤体积的增大，c/oVEMP振幅减弱的百分比也逐渐增大，直径超过15 mm的肿瘤100%出现oVEMP振幅降低。此外，研究显示，c/oVEMP的反应是预测肿瘤大小的独立危险因子[23],但也有研究表示，当VEMP有反应时，潜伏期、阈值、振幅与肿瘤大小无关[24]。因此，VEMP测试评价指标的差异可能是导致研究结果出现差异的原因。

听神经瘤患者还可以出现VEMP振幅增强的表现，这在既往报道中很少提及。一项纳入19例迷路内神经鞘瘤气导VEMP测试结果的研究发现，21%的患者出现cVEMP增幅增强，15%出现oVEMP振幅增强[25]。与之比较，本研究中仅3例患者出现cVEMP振幅增强，2例出现oVEMP振幅增强。值得注意的是，这5例患者肿瘤的最大径均<30 mm, 其中有3例最大径<15 mm, 这种现象可能与肿瘤早期对前庭神经的激惹有关。因此，如果听神经瘤患者患侧VEMP振幅增强，可能推测该肿瘤的大小不会太大。

在vHIT出现之前，温度试验是评估半规管功能的主要手段。然而，温度试验只能评估水平半规管功能，且由于其耗时、容易导致患者出现恶心和头晕等症状。相比之下，患者对vHIT的耐受性要好得多[26]。然而，徐先荣等[27]研究指出，有的患者未表现出眩晕症状也可能出现vHIT正常而双温试验外半规管功能异常的表现。这一现象是否适用于听神经瘤的前庭功能评价，值得今后进一步研究。在本研究中，患侧前半规管、水平半规管、后半规管的vHIT增益值异常率分别为17.3%,56.8%,21.0%,而出现异常扫视波百分比则分别为29.6%、77.8%、54.3%(图1)。有一些研究只观察增益值或扫视波[28],但如果只观察增益值，则会降低vHIT测试的敏感性。此外，有研究发现vHIT结果与肿瘤大小无关[29-30]。本研究结果显示，在不同组患者之间，vHIT增益值、扫视波异常虽然在垂直半规管无显著差异，但在水平半规管具有显著差异，与有些研究结果相似[29,31]。尚不清楚造成这种差异的可能原因，因此需要进一步扩大样本量进行观察和研究。

本研究尚存在一些不足之处。首先，c/oVEMP测试采用的是气导给声，不可避免的删除了鼓膜穿孔、中耳炎等患者。其次，cVEMP测试是采用仰卧抬头位来激发胸锁乳突肌表面电位，并进行了阈值测试，整个测试过程对患者的体力要求较高，年老体弱者可能难以完成该项测试。最后，本研究仅纳入了经手术治疗的听神经瘤患者的资料。经保守治疗、放射治疗听神经瘤患者的听力和前庭功能也应受到关注。

综上所述，研究发现听神经瘤患者的听力损失程度与肿瘤大小无关，但前庭功能异常与肿瘤大小相关。此外，本研究还发现超过90%的听神经瘤患者出现听力下降和耳石器功能受损，水平半规管和后半规管异常也较为常见。这些发现有助于更全面地了解听神经瘤患者的病理生理特征，为临床诊断和治疗提供重要参考。

参考文献:

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[27]徐先荣,金占国,翟丽红,等.前庭感受器病——一种尚未认知的外周前庭疾病及航空医学鉴定[J].空军医学杂志,2022,38(1):1-4.

[31]邹曙光,毛秋月,彭安全,等.视频头脉冲试验､冷热试验和眩晕障碍程度评定量表诊断听神经瘤的价值[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,36(8):613-616.

文章来源:石小玲,龚嘉敏,尹彦波,等.不同大小听神经瘤患者的听力和前庭功能测试结果比较[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2024,38(12):1114-1121.