首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 临床医学论文 > 睡眠医学论文 > 胡国恒教授基于“五脏皆令人不寐”论治失眠经验

胡国恒教授基于“五脏皆令人不寐”论治失眠经验

2024-12-04 193 上传者：管理员

摘要：失眠是临床常见的睡眠障碍，随着现今生活压力的增大，失眠症发病率逐年升高，已成为一种难治性疾病，严重威胁人类的身心健康。失眠症发病机制较为复杂，目前尚缺乏统一认识及疗效确切的诊疗方案。基于失眠症诊疗现状，论述国家级名老中医胡国恒教授论治失眠的经验，旨在为临床提供参考。胡国恒教授认为失眠与神志相关，核心病机为阴阳失调，提出“五脏皆令人不寐”的学术观点，以补虚泻实、调整五脏阴阳为基本治则，常用桂枝甘草龙骨牡蛎汤、小柴胡汤、泻心汤、泻白散、干姜附子汤等经方加减治疗，注重整体观念，不拘泥于生克脏之扰，重视气机及五脏相关在诊疗中的作用，发挥中医药防治失眠的优势，临床上多有效验。

关键词：
临证经验
入睡困难
多梦易醒
失眠症
辨证论治
加入收藏

失眠症首载于《难经》,属中医学“不寐”范畴，亦有“目不瞑”“不得卧”之称。失眠主要表现为入睡困难，或多梦易醒，或时寐时醒，严重者可彻夜不眠。病因病机与神志相关。

胡国恒教授为湖南省名中医，博士生导师，从事心脑疾病的临床防治工作三十余年，胡国恒教授认为中医学治疗不寐有独特优势，根本在于调整脏腑阴阳，由于五脏间均可相互资生、制约，治疗应以补虚泻实、调整阴阳为主。

1、五脏皆令人不寐的病机

关于失眠的病机，现代医学尚未完全阐明机制，研究表明，失眠有继发抑郁症、焦虑症及双相情感障碍的风险[1]。不同医家对“不寐”的病因病机认识不同，以饮食不节、情志失调、久病体虚、劳倦过度导致心神不安而引起失眠。《黄帝内经》认为“神藏于五脏，五脏各有所藏”[2]。《景岳全书》中也有“神安则寐，神不安则不寐”的论断，阐明通调五脏所藏五神与睡眠的关联，五神安则睡眠安，五神受扰不安则失眠。胡国恒教授基于《黄帝内经》司外揣内的原则提出“五志之不安，显于五脏，发为表象。五志失守均可致不寐”[3],换言之，五脏皆令人不寐。

1.1 心令人不寐的病机

中医学指出心藏神，主血脉，心火为“君火”。何谓君?君者，尊也，从尹而主万千事物，从口而号令万方。心火统摄体内之火，心火不安，则神明不安，神经扰动，发为睡眠异常。另外，心血亏虚也可导致阴虚火旺，心失阴液的滋养，神亦随之失守，易受扰动，亦发为睡眠异常。胡国恒教授认为凡是睡眠异常，均与五脏“相生相克”有关，失眠的根本为“心”之阴阳失调，故从心论治。在临床常见其他脏腑失调，烦扰心神，引起失眠[4]。

1.2 肝令人不寐的病机

临床上，失眠患者易出现思虑过多、易发脾气、生闷气的症状，与五脏之肝相关。中医理论认为“肝为刚脏”,其性主动、主升。患者生气后，机体肝阳上亢，气之运行向上，气机阻遏而成气郁，气郁继而化火，扰动心神，发为睡眠异常。胡国恒教授认为，不寐责之于肝者大多兼见多梦。根本病因为肝可“藏魂”,若肝之魂不内藏，神明被扰，亦可导致失眠[5]。更年期失眠患者，以肝失条达、肝气郁结为病因，“肝气郁结”病机可贯穿诊疗的始终，可辅以疏散气机之药，多有良效。

生理上，肝与胆互为表里。胆气受损，必然累及于肝，因此胆气异常也可致人失眠[6]。胡国恒教授强调脏腑之间相互作用，胆主决断，因此肝气不畅累及于胆，出现睡眠障碍，常常伴有心慌、胆怯、惊恐、不安等表现。病机为肝胆气郁、动摇心神，或胆气亏虚、决断功能失常，累及心神。因此胡国恒教授在临床用药中多用疏肝利胆之药，收效更佳。

1.3 脾令人不寐的病机

《素问·厥论篇》中云：“太阴之厥，则腹满胀……不得卧”,表明失眠与太阴之脾胃相关。临床有部分患者在饮食过多或饮食不节之后失眠。脾主运化，主统血而藏意，饮食过量及饮食不节均可损伤脾胃，脾虚则气血不能充盈于心，君火旺，扰动心神，则发失眠。此外，脾主思，思虑过度亦可伤脾，继而导致气虚、气滞，亦不得卧。此即“脾血亏损，经年不寐”。另脾藏五神之意[7],意不内守，则心神不安，故成失眠。

胡国恒教授多从“胃”论治失眠。《黄帝内经》有“胃不和则卧不安”之说，胃气失调也可影响睡眠。脾胃相表里，酒食所伤、痰湿内停、胃阴不足等脾胃不调所致的失眠，尤应注意区分患者的反胃烧心感，究其来源于心还是胃。另外有学者提出失眠之主在“脑”,基础在“胃”,这种观点还有待进一步探索。

1.4 肺令人不寐的病机

清代著名医家唐容川描述肺与魄的关系：“秉阴精之至灵，此之谓魄……肺主气，本阳也，而藏阴魄，阴生于阳也”,论述肺藏阴魄，魄依靠肺阳而生。又因肺为西方燥金，主肃降，肺不受克，则魄安于所；肺气伤，魄失所藏则不安，扰动心神，发为失眠[8]。因此在临床上，有肺病的患者，常伴有失眠，除肺病干扰外，常与“肺”的功能有关。肺气实而升降失常，致神明动摇不安；肺气虚损，魄无以制魂，肺气不足制肝阳，魂魄离散，发为失眠。再者，肺主皮毛，肤热责之于肺，肺藏魄，肺经有热，魄亦不安，故烦躁不安而失眠。

1.5 肾令人不寐的病机

《素问》有“肾为封藏之本，主蛰”的论述，胡国恒教授认为，肾病多虚损，表现为肾阴阳精气不足，尤以老年人为甚。临床上，因肾致失眠者，常因夜尿频繁、小便不适而睡眠困扰，应从肾主水而治。肾元不足，水道过畅，但无阴以上济，导致阳无阴以济，神因阳燥而不安守，发为入睡困难、易醒早醒等。另外，老年人因天癸衰少，肾阳虚衰，虚阳浮越，五神之志不安和，扰动心神，也是睡眠障碍的常见病机。

2、胡国恒教授五脏辨治失眠

胡国恒教授认为不寐可按照虚实划分，实者病程较短，多因肝气郁结、痰浊内扰，心火不降，扰动心神导致入睡困难、多梦易扰[9];虚者病程缠绵反复，多因心脾两虚、血不养心，神失所养造成多梦易惊、彻夜难寐。根据胡国恒教授临床经验，总结治疗不寐的经验及治法如下。

2.1 不寐于心：补血养心，开窍醒神

失眠患者见自汗，自觉心悸不适感及胸闷，神疲乏力，常有困意虚烦而不得卧，偶尔还伴有四肢不温，形寒肢冷，或气短，面色苍白，脉细或迟。此为心阳虚不寐，胡国恒教授临床以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗。本方为《伤寒论》所载名方，应用效果较好。方中以桂枝、甘草温通心之阳气，甘草量大于桂枝，意在以甘草补土同时兼补气，龙骨、牡蛎可潜阳镇涩、收汗敛阳，止心之虚烦。龙骨、牡蛎与桂枝、甘草配伍，纯阴同时兼顾阴阳相济，则心神缓和，睡眠安。对于中风后发失眠患者，胡国恒教授在本方基础上加用天麻、地龙、钩藤等；气短甚者加炙黄芪、太子参；伴眼睑及下肢浮肿者加泽泻、防己等；并见湿热者加苦参，重用牡蛎等；胃寒者加瓜蒌、薤白、细辛等；伴见脉结代者选用炙甘草汤。

2.2 不寐于肝：疏肝解郁，清胆化痰

失眠患者多伴精神紧张、焦虑、压抑[10],或易被惊吓，有惊恐感，急躁易怒，易发脾气，头胀胸闷，身体困重，口干口苦，伴有大便秘结，苔黄腻或白腻，脉弦数[11]。此为肝气郁结之不寐，胡国恒教授常以柴胡加龙骨牡蛎汤、小柴胡汤加减治疗。若患者体质壮实，则考虑选用承气汤类方剂。需注意的是，本方药量柴胡最大，大黄次之，原方中铅丹有毒，多以磁石代替。方以大黄配柴胡以除肝胆热惊；桂枝、茯苓平上冲之气，气化水湿，解一身之困重；人参、半夏除心下烦满；龙骨、牡蛎镇坠降逆，平惊恐，诸药合用肝气得解，心火得降，失眠自解。

2.3 不寐于脾：健脾化湿，消痞安神

失眠患者可伴食欲下降，恶心呕吐，或食后腹胀，多梦易醒，思虑增多，体质量减轻，大便溏，舌苔白腻，边有齿痕，脉滑。此为脾虚湿盛之不寐，胡国恒教授常以半夏秫米汤加减治疗。方中半夏功在交通阴阳，燥脾之湿同时健脾和中；秫米甘温，入脾经，固护脾胃同时可遏制半夏之毒性。此药对调中焦、和阴阳，阴阳相交，不寐自除。对于腹胀较重或痞满患者，常以半夏泻心汤[12]加减治疗本证。

2.4 不寐于肺：化痰消瘀，通畅气机

失眠患者偶可伴见自觉皮肤发热，肤温升高，尤以阴雨天、夜晚为甚，盖衣被则烦躁不安，汗出后缓解，或可见咽喉肿痛、颈项瘰疬，舌红，苔黄，脉浮。此为肺气闭阻之不寐，胡国恒教授常以泻白散加减治疗。因肺主皮毛，肤热责之于肺，肺藏魄，肺经有热，魄亦不安，故烦躁不安而失眠，用泻白散可清泻肺热，因畏甘草之甘腻而留邪，而不用甘草；对于咽喉肿痛较重患者，常加用浙贝母、玄参、生牡蛎，以消瘰丸行气化痰；对于多梦惊恐者，则加黄连、肉桂，取交泰丸引火归元之意。

2.5 不寐于肾：滋阴降火，心肾并治

失眠患者可伴见小便不利，渴欲饮水，心烦，入睡困难，舌红，脉细数[13]。此为水热互结之不寐，胡国恒教授常以猪苓汤加减治疗。方以猪苓、茯苓渗湿利水；滑石、泽泻利水排热于下，诸药合用，利水泻火，心火肾水相交，神归安宁，故不寐自解。对于脉沉无表证者，则选用干姜附子汤治疗本病。

3、医案举隅

患者，女，40岁，2019年12月2日初诊，因寐差3月余就诊。患者诉3月前因双下肢乏力于当地医院治疗，服用1个疗程中药后双下肢乏力改善，精神亢奋，入睡困难，先后就诊于多家医院，经服佐匹克隆、奥沙西泮及中药等对症治疗后，症状无明显改善，现为求进一步诊疗来我院就诊。现证见：入睡困难，停药后彻夜不眠，多梦易醒，焦虑烦躁，胁下胀痛，双下肢稍水肿，血压稍高，口干口苦，纳差，大便调，小便不利。舌红，苔薄黄，脉弦。中医诊断：不寐。辨证：肝阳上亢证。治以平肝潜阳、除烦安神。方选：柴胡加龙骨牡蛎汤加减，方药：柴胡30 g、龙骨15 g、牡蛎15 g、黄芩10 g、桂枝10 g、茯苓10 g、大黄3 g、磁石10 g、大枣3枚。共14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊(2019年12月18日):诉入睡困难较前改善，多梦易醒，醒后难以入睡，伴头汗出，无心烦，次日精神状态一般，无头晕头痛、恶心呕吐等，感双眼干涩不适、异物感，食纳尚可，无口干口苦，双下肢无水肿，血压稳定，大便不成形，日1次，小便可，舌红，苔薄白，脉弦，中医诊断：不寐。辨证：肝阳上亢证。继以原方牡蛎改煅牡蛎20 g, 加合欢皮15 g。共14剂，日1剂，早晚分服。

后随访患者，夜寐佳，精神可。

按：本案患者由于使用安眠类、抗焦虑药物后截断反应出现精神亢奋，彻夜不眠，患者表现为胁下胀痛、小便不利、烦躁、双下肢萎软，胡国恒教授以柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝解郁，让长期亢奋的精神松弛下来，使患者心情舒畅，患者脉弦，无明显虚象，故去人参；患者烦躁明显，故以磁石镇肝止惊。二诊时患者出现头汗出，以煅牡蛎收涩止汗，加合欢皮增强解郁安神之功。纵观本案，胡国恒教授以平肝潜阳为基本治则，急则治标，镇肝除烦，缓则固本，宁心安神，多法施治，患者神经功能恢复正常，故获良效。

4、结语

近年来,关于睡眠障碍治疗的焦点从心肾转向五脏整体论治,且在治疗中取得良效。胡国恒教授从“五脏皆令人不寐”论治失眠,明确五脏六腑功能发挥与睡眠的关系,不应局限于一脏一腑,重视整体观念。同时,不仅局限于五脏,还应注重脏腑间的相关联系。其次,治病必求于本,在治疗中应谨守病机,抓住核心,辨证论治基础上选方用药,同时注意分清标本,因势利导,用药为辅,恢复脏腑功能为主。由此可见,从五脏论治失眠,首先应明确症状、病因及症状之关联,其次,用药发挥经典方剂的独特魅力,如桂枝甘草龙骨牡蛎汤、小柴胡汤、泻心汤、泻白散、干姜附子汤等经方,分清治疗主次,对症用药,在关注药物性味、归经、功效的同时,结合药物现代药理学研究进展,不断提高临床治疗效果。

参考文献:

[1]张兰杰,李晓川,胡娅婷,等.中医治疗原发性失眠的研究进展[J].长春中医药大学学报,2019,35(4):802-804.

[2]张心平,杨美霞,张守中,等.《黄帝内经》不寐证的理论探讨及临床应用[J].中华中医药杂志,2019,34(12):5765-5767.

[3]董禹涵,谷峰.《内经》营卫理论与睡眠障碍探讨[J].云南中医中药杂志,2021,42(5):14-17.

[4]李金隆,晁宇翾,徐鹏程,等.浅谈针刺五脏俞配合“五志穴”治疗失眠[J].中医临床研究,2017,9(26):19-20.

[5]陈松,王昆秀,罗志辉,等.从“肝藏魂”论治失眠症[J].中国中医基础医学杂志,2021,27(10):1664-1666.

[6]何飘,胡国恒,龚纯,等.胡国恒治疗久病不寐经验[J].中医药临床杂志,2019,31(6):1037-1039.

[7]边颖汉,张星平,彭志鹏,等.基于中医五神脏理论谈不寐[J].中华中医药杂志,2020,35(2):670-673.

[8]张晓乐,唐显群.基于“五神脏-肺魄”理论探讨加味沙参麦冬汤论治失眠[J].西部中医药,2021,34(6):52-54.

[9]龚纯,胡国恒.胡国恒教授辨治新发不寐的经验撷萃[J].中医药导报,2018,24(14):107-108.

[10]孙卓,刘龙涛.从少阳论治失眠症的临证体悟[J].中国医药导报,2019,16(36):132-135.

[11]张彤,李非洲,夏婧,等.王平从心肝论治不寐的经验[J].中华中医药杂志,2019,34(7):3063-3065.