肺癌在我国男､女人群中都有极高的患病率,是我国发病率最高的癌症之一,死亡率居首位[1-2]｡近些年来中国癌症谱显示肺癌发病率较前提高[3],中晚期多会出现全身多处转移,国内外研究均表明肺癌脑转移在颅内转移瘤中最多见｡西医治疗肺癌脑转移多采用手术和放疗等治疗方法,虽然对脑瘤有效,但治疗后易复发,并且有一定毒副作用和后遗症,生存期短且预后极差｡中医药治疗肺癌脑转移有其独特优势,应用中医辨证论治,攻逐癌毒长期的积聚,扶助被手术以及放化疗等治疗手段损伤的正气,可增强肺癌脑转移的治疗效果,减轻相关毒副作用的影响,调节免疫功能以及改善精神状态｡

曹勇教授,博士研究生导师,擅用中西医结合防治恶性肿瘤及相关疑难杂症､减轻肿瘤放化疗毒副作用｡曹勇教授基于中医基础理论和二十多年临床用药经验,总结出虫类药通经络､破血逐瘀效佳,故其将疏肝补肾祛瘀法与虫类药物特性相互融合,应用于临床治疗癌病的转移｡曹勇教授认为肝郁气滞､肾虚血瘀及痰瘀毒聚是肺癌脑转移的病因病机,主张肺癌伴脑转移的治疗当以扶正为先,治以疏肝补肾､益气养阴､化痰祛瘀为法｡其认为虫类药物具有攻逐搜窜钻透之性,可有效攻逐癌毒的积聚与蔓延,对肺癌脑转移相关放化疗的毒副作用以及进一步的防治有较好的临床疗效｡笔者有幸侍诊其中,受益匪浅,现将曹勇教授运用疏肝补肾祛瘀法治疗肺癌脑转移的经验总结如下,以飨同道｡

1、肺癌脑转移应用虫类药物的相关中医认识

1.1肺癌脑转移的古今认识进展因肺癌脑转移在古籍中无明确记载,根据其临床症状,一般认为肺癌在中医古籍中见于“肺积”“劳嗽”“喘证”“肺痿”等疾病,脑转移瘤属于中医“头痛”“眩晕”“厥逆”“中风”等范畴[4]｡该病病因病机关键在于痰瘀互结,如《灵枢·百病始生》所言“津液涩渗,著而不去,而积成矣”[5]｡《丹溪心法》曰“痰挟瘀血,遂成窠囊,肺胀而咳,或左或右,不得眠,此痰挟瘀血,碍气成病”[6]｡李杰等[7]认为肺癌脑转移其病位在于肺和脑,其主要病理因素亦为痰､瘀､毒｡霍介格教授认为伏毒蕴肺是肺癌脑转移的核心病机,伏毒是其发生､发展过程中的重要病理因素,具有隐匿和毒性猛烈的致病特点[8]｡临床上患者会出现头晕头痛､意识障碍等症状｡曹勇教授基于中医基础理论知识,结合历代名医学家对肿瘤转移的认识和自身多年的临床心得,认为随着病变的不断发展,肺肾亏虚､气机不畅､瘀血内停､邪毒凝聚导致肺阴亏损｡肺阴虚,气之本失调｡气载血,郁､瘀结合肺金侮肝木,肺母病及子,肝子病犯母[9],继而肾虚血瘀,髓海空虚｡瘀毒,痰浊上攻,凝聚于脑,脑窍损伤,继而发于脑,为脑转移瘤｡故曹勇教授主张肝郁气滞､肾虚血瘀､痰瘀毒聚是肺癌脑转移的根本原因,疏肝理气､补肾益气､祛瘀解毒为肺癌脑转移治疗之法｡

1.2虫类药物治疗肺癌脑转移的中医认识叶天士认为“络脉以通为用”“络以辛为泄”并提出辛润通络､辛香通络､化瘀通络､虫蚁搜剔通络､补虚通络等治法[10]｡虫类药物大多为血肉有情之品,虫有钻透之性,可通经络､破血逐瘀､软坚散结｡曹勇教授基于肺癌脑转移的中医理论与临床表现,从疏肝补肾祛瘀法论治｡虫类药物可入肝经,肾经[11],多以辛味､咸味居多｡辛味入肺,可行可散;咸味入肾经,可生肾,肾生骨髓｡虫类药物与脏腑关系密切,影响人的整体特性｡虫类药入络祛瘀,解毒散结,具有缓攻渐消的功效,常用于肺癌术后脑转移且中医辨证为肝郁气滞､肾精亏虚､血瘀毒聚患者的治疗,为在补肾疏肝祛瘀法中应用虫类药物治疗肺癌脑转移提供了有力依据｡虫类药性峻猛,故临床上曹勇教授多加黄芪､党参等补益正气,使用天南星､重楼､皂角刺等化瘀解毒散结,配合红豆杉､龙葵果等抗肿瘤药物,达成中病及止､既病防变的目标｡在用药思路上,曹勇教授注重扶助正气,祛邪而不伤正,对于肺癌脑转移的治疗更加全面有效｡

2、肺癌脑转移的病因病机

《灵枢·百病始生》中指出肿瘤可通过经络转移｡肺脑相系,肺癌最多见转移至脑,主要是由于肺､脑在经络循行､五行关系和气机升降方面联系紧密｡肺､脑经脉相通,《灵枢》云“手太阴之正,别入渊腋少阴之前,入走肺……循喉咙”[5,12]｡手太阴肺经循喉咙入头面与脑相通,故癌毒可从肺转移至脑,发为脑癌｡肺在五行中属金｡脑为元神之府,为髓海,五行属水｡金生水,母病及子,所以肺癌易转移至脑｡脑的气血正常运行离不开肺宣发肃降的作用｡肺可将精微物质上输于脑,若肺的功能失常,脑窍失养,瘀血浊气易阻于脑｡以上是肺癌发生脑转移的前提｡《疡科心得集》言“癌瘤者,非阴阳正气所结肿,乃五脏瘀血,浊气痰滞而成”[13]｡结合历代名家古籍以及临床实践经验,曹勇教授认为风痰淤阻､肝郁气滞､肾精亏虚是肺癌脑转移的重要病机｡

2.1风痰瘀阻之肺癌脑转移肺癌脑转移,主因风痰挟瘀毒循经络血脉上达于脑,脑被风痰瘀毒所困阻,发为脑癌｡肺宣发失常,气血精微物质难以上达脑｡脑窍失养,痰､瘀凝滞,是肺癌脑转移发生的基本病机｡外风侵扰,风邪留恋于肺,正气更亏,中经络,动内风,夹痰湿,入髓海,中脑络,积结成块｡《圣济总录》曰:“风痰之病,得于气脉闭塞,水饮积聚｡”[14]脾为肺之母,肺虚,子盗母气,脾脏受损,运化失司,水湿内停,湿聚成痰｡痰之为物,流动不测,故其为害｡痰具有流动性,癌毒随痰播散周身｡又因痰性黏滞,故行至脑窍停滞,风痰挟癌毒于脑,脑为清虚之府,不可容纳病邪[15],故停滞于脑｡肺为气之主,肺主宣发肃降,肺脏受邪,肺的气化作用受阻,气虚不能推血运行,久而瘀阻于脑,瘀血加上风痰挟癌毒上攻于脑,内外失和,风痰瘀痹阻脑窍｡肺气机升降失常,浊阴应降不降,反向上攻窜,扰乱清窍;清阳应升不升,脑失荣养,癌毒凝聚形成脑癌｡

2.2肝郁气滞之肺癌脑转移肺主行气,肺虚则气滞,再加肺癌患者心理及情绪抑郁导致肝郁,郁而化火,肝火旺盛,肝气上逆｡气为血之帅,血随气逆,向上攻窜至脑,壅闭脑窍｡肺其性肃降,肝其性升发｡肺肝二脏一升一降共同维持人体内气机的运动｡肺肃降失司则肝木失制,肝气上逆｡脑居最高位,现气上攻,气机运行紊乱,久则气滞,气不能推动血行,故而瘀血气滞阻于脑｡肝喜条达恶抑郁,肝郁化火,木火刑金,炼液成痰｡肝属木,木生风,为风脏｡风气通于肝,肝病可生风,风挟癌毒､痰瘀上攻脑窍｡人体气血运行通畅的前提为气机条达[16]｡若肝肺气机升降失调,气行不畅,气滞则无法推动血行,血停脉中,引起气滞血瘀,日久痰瘀互结,阻于脉络｡气机升降失调,肝失条达,气机郁结,郁久化火,灼伤阴血,血行不畅,瘀阻脉中｡气滞､痰阻､血瘀三者与癌毒互结于脑窍,发为脑癌｡

2.3肾精亏虚之肺癌脑转移肾精亏虚,不能化精生髓,则脑髓亏空失养,癌毒易转移至脑｡《医方集解》谓“肺为水之上源,肾为水之下源”[17]｡肺具有通调水道的功能,可输布全身的水液,水液从上焦下输至肾依赖于肺的肃降｡《辨证录·咽喉痛门》中提到“肺气清肃,自能下生肾水”[18],若肺气不足,或肺热壅盛气机上逆或痰邪瘀阻气机运行不畅导致肺输布水液受阻则肾水不生,肾无所藏｡肺病日久,肺阳亏虚,宗气的生成障碍,不能下行资助肾气｡母病及子,亦损肾阳｡髓具有充养头脑､化生血液的作用｡脑为髓海,是精髓和神明汇聚并发挥作用的地方｡脑与脊髓相连,并与全身的髓有着密切的联系｡精生髓,肾精充沛则髓海充盈,脑部充养则功能正常[19]｡《素问·宣明五气论篇》中提及“五脏所主……肾主骨”,肾精充足才可化生骨髓,骨髓坚才可化生血液,脑髓可得血液濡养｡若精髓虚少,则骨髓化生无源,不能滋养骨络,影响血液化生｡肾气､气血不足等原因引发脑髓亏虚,脑髓不得充养,再加癌毒攻击,正不胜邪,故发脑癌｡

3、从疏肝补肾祛瘀法探讨虫类药物治疗肺癌脑转移

3.1从“疏肝”角度运用虫类药物以散肝郁曹勇教授认为肺癌脑转移的病变首先由肺到肝｡而肺金制约肝木,不可有一方过盛或过虚,否则会导致肺失肃降,燥热内盛,伤及肝阴,造成肝阳亢逆的病理状态;或是肝郁化火,肝火上炎,损伤肺阴,肺失宣肃,肺阴亏虚的病理状态｡若肝肺气机升降的功能失调,则气机阻滞,气滞不能推动血行,从而引起气滞血瘀｡日久痰瘀互结,阻于脉络对全身气机的调畅造成不利的影响｡脑中气机不畅,进而逆乱,神机失用,出现脑转移｡气血运行受阻,不通则痛;无气血精微充养脑窍,不荣则痛;阴阳之气相搏于脉中,气血逆乱,攻冲经脉发为疼痛｡《圣济总录》言:足厥阴肝经……循喉咙之后,上入颃颡……与督脉会于巅｡”肝经循行于头部,肝郁导致气血在头部停滞可引发头痛,故肺癌脑转移的患者常头痛剧烈｡《蜀本草》载全蝎,味辛性平,有毒,归肝经,性善走窜,可息风镇痉,通络止痛,攻毒散结[20];僵蚕,味咸､辛性平,归肝､肺经,具有息风止痉､祛风止痛及解毒散结之功｡《本草备要》言:“僵蚕僵而不腐的清化之气,故能治风化痰,散结行经｡”[21]《医学衷中参西录》记载:“蜈蚣,走窜力最速,内而脏腑,外而经络,凡气血凝聚之处皆能开之｡性微有毒,而转善解毒,凡一切疮疡诸毒皆能消之｡”[22]故曹勇教授常用全蝎､蜈蚣､僵蚕疏肝,以散肝郁､补肝阴､化痰散结､解毒通络､息风止痉,治疗肺癌脑转移后的烦躁易怒,易发惊厥,视物模糊､四肢活动不灵､头痛及语言障碍等症状｡

3.2从“补肾”角度运用虫类药物以充髓海肾主骨生髓,肾藏精,精生髓｡髓由先天之精化生,由后天之精充养,有充养头脑､滋养骨骼及化生血液的作用｡其生理特点决定了与脑髓病变有着密不可分的联系,肾也成为肺､肝病机传变中的一环｡肺肾为阳降阴生之途,金水相生,金为生阴之根｡肝肾同源｡金水不足,肾阴亏损,肾精不足,髓海不充,容易发生脑部病变｡六节中肾象坎[23],内藏水火二气｡火为真火､为阳根,含藏在真水之中｡肾中水火以生肝木,木之疏泄以助肾藏｡肾中水火不足｡肝木不养,精不得生与藏,则髓不足;肾气充足则骨髓坚,可正常化生血液｡脑髓可得血液濡养｡如精髓虚少,则骨髓的化生无源,不能滋养骨络,影响血液化生,脑部失养助生病变｡故曹勇教授善用蜂房以温肾补阳,助阳化气,配合补骨脂､杜仲､续断､熟地黄等补肾壮骨药以通行脑络,破癌毒凝聚之处,减轻顽固而强烈癌性疼痛,改善髓海不充导致的头晕头痛､耳鸣耳聋､健忘失眠､四肢关节不利及排尿障碍等症状｡

3.3从“祛瘀”角度运用虫类药物以攻毒聚肝郁气滞､肾虚血瘀,导致髓海空虚｡瘀毒,痰浊上攻,凝聚于脑,脑窍损伤,发为脑转移瘤｡曹勇教授在临床上应用全蝎､蜈蚣､僵蚕､蜂房,根据患者不同症状和药物配伍特点进行相应调整｡此四味药走窜搜逐之力强劲,引药直达病所,能化痰祛瘀,通络散结,解毒止痛｡其中蜈蚣､全蝎均擅于搜风通络,祛瘀止痛,常相须为用[24]｡僵蚕化痰息风,止痉止痛;蜂房攻毒散结,祛风止痛｡故曹勇教授常用此类药物以驱散阻于脑络之瘀毒,使清气畅通脑髓,改善意识障碍､精神异常等症状｡

4、验案举隅

患者,女,66岁,2023年6月19日初诊｡主诉:2022年11月患者因胸痛､头晕于当地医院就诊,发现血清肿瘤标志物升高｡行PET-CT提示左下肺占位,直径1.4cm×1.7cm,经过穿刺病理,免疫组化提示腺癌浸润,考虑肺组织来源,行4个疗程化疗｡2023年4月,患者出现头痛､纳差､左侧肢体力弱,头CT检查提示:右侧额叶占位,考虑脑转移瘤｡患者未行手术治疗,进行放疗｡后头痛好转,但仍头晕乏力､纳差｡刻下症见:精神较差,情绪郁结,头晕头痛,左侧肢体乏力,口干,不欲饮食,眠差｡舌紫红,有瘀点,苔白腻,脉沉细｡西医诊断:左肺癌伴脑转移｡中医诊断:肺积病(肝郁肾虚,痰瘀互结证)｡治法:疏肝补肾,益气养阴,化痰祛瘀｡方用二陈汤合逍遥散加减,处方:黄芪20g,党参15g,全蝎5g,蜂房15g,蜈蚣1条,郁金15g,丹参15g,鸡血藤15g,杜仲15g,补骨脂15g,当归10g,芍药15g,蜜远志15g,首乌藤30g,陈皮15g,山楂20g,五味子15g,醋莪术15g,猫爪草15g｡28剂,1剂/d,水煎服,分早晚温服｡

2诊:2023年7月17日,患者诉头痛和精神较前好转,时有头晕,晨起口干明显,肢体乏力减轻,但有麻木感,容易出汗,稍有心慌烦躁,夜尿每晚三四次,纳眠一般｡舌暗红,苔白稍腻,脉沉细｡方用二陈汤合逍遥散加减,处方:黄芪20g,全蝎5g,蜂房15g,蜈蚣1条,郁金15g,天麻15g,杜仲15g,补骨脂15g,酸枣仁15g,陈皮15g,山楂30g,五味子15g,猫爪草15g,醋莪术15g,鸡血藤15g,麦冬15g,金樱子肉30g｡28剂,煎服法同前｡

3诊:2023年8月14日,患者诉精神尚可,偶有头晕头痛,肢体乏力麻木明显改善,夜尿每晚一两次,纳眠可｡舌暗红,苔薄白,脉沉细｡续服2诊方,以巩固疗效｡28剂,煎服法同前｡患者情绪良好,嘱遵从医嘱,调畅情志,充满信心抗癌｡

后患者坚持定期门诊复诊至今,诉偶有头晕,左下肢乏力麻木感明显减轻,睡眠与饮食情况､精神状态均有所改善,生活质量明显提高,病情稳定,头CT提示脑转移瘤逐渐缩小｡

按语:本案患者肺癌晚期,未行手术,行化疗控制病情发展,半年后出现脑转移,进行放疗,肿瘤及治疗负荷较多,严重影响患者情绪与生活质量｡患者肺癌脑转移后正气亏虚,邪气内扰,肝郁肾虚,血瘀结聚,脑窍损伤,同时加上化疗之毒沉积血脉,瘀积毒结,日久瘀结不去,故头晕头痛,肢体乏力,情绪郁结,纳眠差,结合舌脉,辨证为肝郁肾虚,痰瘀互结证｡基于《灵枢·口问》“故邪之所在,皆为不足”和《素问·刺法论篇》“正气存内,邪不可干”的中医传统理论,曹勇教授紧扣“肝郁-肾虚-痰瘀”的病机,主张肺癌伴脑转移的治疗当以扶正为先,治以疏肝补肾,益气养阴,化痰祛瘀为法,以扶正祛邪,防止肺癌脑转移｡方用二陈汤为基础加减,理气和中,燥湿化痰,伍以逍遥散加减,取当归､芍药､炙甘草等药的疏肝解郁､养血调和功效,并加入虫类药活血化瘀,软坚散结｡方中黄芪､党参为君药,固本扶助正气｡选活血通络之品鸡血藤､丹参以行血中瘀滞;当归､芍药养血柔肝;选用全蝎､蜈蚣､蜂房等虫类药,借虫类药入络窜透之性,搜剔络中残瘀恶血,加强攻毒散结之效;共为臣药｡佐以郁金､陈皮､山楂疏肝理气,调畅情志､消食和胃;杜仲､补骨脂等药补肾壮骨;配合猫爪草､醋莪术等散结化痰以“抗癌毒”;辅用蜜远志､首乌藤､五味子等药交通心肾以达安神助眠之效｡2诊时患者诸症均减,故曹勇教授继续使用前方应用虫类药物,去党参､当归､芍药补养气血之品以免温热之性助长心肝火,睡眠改善,容易出虚汗､口干;去蜜远志首乌藤以免易助火伤阴;加酸枣仁入肝经,养血安神,敛汗除烦;配合黄芪､五味子治疗体虚汗出;加麦冬治疗津伤口渴;加天麻平抑肝阳以治疗头晕;加金樱子肉益肾缩尿｡后患者多次复诊,头晕头痛､乏力纳差､睡眠等均有明显改善,生活质量提高,精神状态好转,治疗积极性提升,收到较满意疗效｡

5、结语

肺癌脑转移为临床治疗难点,曹勇教授结合多年临床中积累的丰富经验,根据肺癌脑转移总结出该病多以肾虚血瘀､肝郁气滞､痰瘀毒聚为病因病机,并提出基于补肾疏肝祛瘀之法｡曹勇教授认为结合虫类药物通经络､破血逐瘀钻透之性,融会贯通,配合相宜,使正气得以顾护,肝郁得以疏散,肾虚得以补养,瘀毒得以祛除,气血通调,遂患者症状自解,疾病得缓,生命得存｡

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文章来源:许笑宁,艾凤婷,谢家康,等.曹勇基于疏肝补肾祛瘀法探讨虫类药治疗肺癌脑转移经验[J].中医药导报,2025,31(02):176-178+183.