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多发肋骨骨折的法医临床医学鉴定分析

2024-07-26 63 上传者：管理员

摘要：目的分析多发肋骨骨折的法医临床医学鉴定结果。方法择取2021年1月—2022年12月在江西神州司法鉴定中心进行伤情鉴定的60例多发肋骨骨折被鉴定人，回顾性分析被鉴定人的门诊病历和住院病历，安排被鉴定人至少在伤后28 d进行X射线胸片检查以及多层螺旋CT检查，统计检查结果。结果临床原始诊断结果共检出多发性肋骨骨折134处。复查结果显示共计多发性肋骨骨折190处，新发现56处。结论法医临床医学鉴定能够发现被鉴定人多发肋骨骨折的漏诊情况，有助于法医明确被鉴定人的损伤程度，给出更加准确的鉴定结果。

关键词：
临床医学鉴定
多发肋骨骨折
影像学检查
法医
血气胸
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肋骨骨折一般是由外伤所致，如交通意外、跌倒坠落等[1]。多发肋骨骨折是指2个或以上的部位出现骨折，会破坏骨折的完整性。一般情况下，患者受伤后需要尽快前往医院进行影像学检查，对骨折发生位置、严重程度、是否出现血气胸、内部脏器有无损伤等情况检查[2]。因外伤所致的多发性肋骨骨折容易出现误诊、漏诊情况，威胁到患者的生命健康，影响损伤程度、伤残等级鉴定结果，进而导致后续刑事量刑、民事赔偿判决方面出现偏差[3]。根据多发性肋骨骨折的部位、数量等情况可对患者的伤情进行准确诊断。需要法医在鉴定阶段对多发肋骨骨折进行仔细分析，以得出客观、公正的鉴定意见。本研究就法医临床医学鉴定在多发肋骨骨折中所起到的效果展开分析，报告如下。

1、资料和方法

1.1一般资料

选取2021年1月—2022年12月在江西神州司法鉴定中心进行伤情鉴定的60例多发肋骨骨折被鉴定人，其中男性38例，女性22例；年龄34～75岁，平均年龄（54.88±4.32）岁。

纳入标准：一般资料、病历资料与影像学资料完整者；均确诊为多发肋骨骨折；未合并其他严重疾病。排除标准：特殊人群（孕妇、精神病患者等）；病理性骨折患者；存在检查禁忌证者。

1.2方法

X射线胸片检查：应用德国自门子DR摄像系统，取站立位。管电流、管电压分别设置为500 m As、63 k V。取胸部正位X射线片，必要时摄取斜位片。

针对X射线胸片检查结果呈阳性或阴性的肋骨骨折患者，在外伤发生后4周后进行多层螺旋CT检查。多层螺旋CT检查：应用美国GE公司生产的64层螺旋CT机，设置扫描参数为管电压130 k V、管电流100 m As，扫描层厚为5 mm，层间距为2 mm，螺距1.0，视野36～40 cm，矩阵为512×512。指导被鉴定人取仰卧位，头先进，上臂上举并超过头顶，从胸廓扫描至肋弓下缘。完成常规平扫后，应用高压注射器注射碘海醇80 m L，进行增强扫描。扫描期间叮嘱被鉴定人注意正确呼吸屏气。将所获得的原始数据进行图像重建，重建层厚、层间距分别为1.5 mm、1.0 mm。应用最大密度投影、曲面重建、多平面重建、容积再现等技术，利用切割以及旋转中心技术，切除不必要的骨结构，获得立体图像。通过调整窗宽、窗位等参数以促进图像获得最佳的显示效果。

1.3评价指标

观察诊断结果，以外伤后多发性肋骨骨折复查结果为最终结果，分析对鉴定意见的影响情况。

2、结果

2.1被鉴定人临床资料

60例被鉴定人均为多发性肋骨骨折，共计有134处。其中，第1—3肋、第4—10肋、第11—12肋分别有22处（16.42%）、94处（70.15%）、18处（13.43%）骨折；骨折部位，前肋骨折24处（17.91%），腋肋骨折74处（55.22%），后肋骨折36处（26.87%）。

2.2诊断结果

X射线胸片检查复查后新发现38处肋骨骨折，多层螺旋CT检查的复查结果显示新发现56处骨折。通过对复查前后的影像进行多次对比，新发现肋骨骨折同临床原始诊断结果均为同一外伤所致。

2.3鉴定意见对比

以《人体损伤程度鉴定标准》《人体损伤致残程度等级》中关于肋骨骨折的相关条款为依据，分析漏诊情况是否对最终鉴定意见产生影响。结合表1、表2内容分析可知，肋骨骨折漏诊数会对最终鉴定意见产生影响。

表1漏诊情况影响伤残等级鉴定意见

表2漏诊情况影响损伤程度鉴定意见

3、讨论

肋骨骨折是临床常见的胸部损伤，可分为完全性、不完全性肋骨骨折，占比80%左右[4]。近年来随着交通事业、建筑业的快速发展，交通事故、工伤事故所致多发性肋骨骨折情况持续增多，此类患者通常合并周围脏器、骨骼损伤。多发性肋骨骨范围较大会形成局部胸壁软化，导致心肺功能出现严重障碍，引起呼吸生理改变，患者在体位变化、咳嗽、深呼吸时，会出现症状加重的情况[5]。人体肋骨左右两侧各有12根，其中，前端第1—7对肋前端的软骨、胸骨相连接，为真肋；第8—10对肋借助软骨连接上一肋骨的软骨，形成肋弓；第11—12对肋前端游离，且第8—12对肋称之为假肋。肋骨、胸椎以及胸骨所形成的椭圆环能够起到保护胸腹腔的作用[6-7]。第4—7肋骨相对较长且固定，骨折的风险较大。第8—10肋骨的前端和胸骨形成肋弓，具有较大的弹性，折断风险较低。第11—12肋前端游离不固定，折断风险不高[8]。

在诊断多发性肋骨骨折时应注意以下要点。（1）存在明确的外伤史。（2）存在相应的临床症状。骨折部位压痛、疼痛等症状会因咳嗽、呼吸、打喷嚏等动作而加重，呼吸节律会出现变化，甚至出现呼吸困难、紫绀、休克等情况。（3）相应体征。肋骨骨折处的压痛感明显，能够触及到骨折断端，出现局部凹陷情况，胸部挤压后可听见骨擦音。（4）影像学检查存在对应相应的骨折征象。

临床诊断多发性肋骨骨折的影像学技术较多。其中，X射线检查具有操作简捷、检查耗时短等特点。应用DR能够生成数字影像进行多方位摄影分析，在透视状态下进行诊断并直观地分析骨折情况，但X射线检查在检出无明显错位、不完全性肋骨骨折方面存在不足[9-10]。其原因为：（1）胸部结构存在特殊性且比较复杂，包括心脏、肺脏等脏器，图像容易重叠，肋骨骨折线以影偏多，对阅片产生影响，导致难以诊断是否为骨折；（2）肋骨解剖结构存在特殊性，摄片时无法将胶片靠近大面积肋骨；（3）腹部胀气、软组织会影响膈下肋骨的显示，不利于检查阶段进行仔细地观察；（4)X射线检查分辨率以及成像机制受限，在多发性肋骨骨折诊断时会出现漏诊情况。

超声能够对多发性肋骨骨折骨皮质强回声光带回声中断情况进行清楚显示，且两断端之间存在错位。肥胖、皮下气肿等因素会促使超声远场衰减，导致显示困难或不全面，亦不能显示肩胛下肋骨。

核磁成像检查在显示骨质方面存在不足，而对骨折断端水分的增加方面具有较高的敏感性，可为临床诊断提供一定的参考[11]。核磁检查需要胸部呼吸门控，难以保证每次激励、接收信号时各个部位位置的一致性，且骨折端水分增多、骨挫伤水肿均为高信号，鉴别难度大，临床应用率不高。

CT检查包括CT平扫、增强CT、螺旋CT等模式，能解决胸部平片中图像重叠的问题，还能够清楚判断错误不明显、不完全性肋骨骨折[12]。螺旋CT通过三维重建图像能够精准显示肋骨骨折部位的具体位置、骨折数量，提高图像成像质量，有助于检出细小骨折，从不同角度、不同方位对肋骨骨折部位进行观察[13]，应用多种重建技术能够促进多发性肋骨骨折诊断准确性的提高，减少漏诊情况的发生，有助于法医更好地鉴定伤情。其中，最大密度投影可显示细微的密度变化，准确区分新旧骨折；通过调节显示亮度进行对比，能够将骨密度差异清楚显示出来。容积再现能够通过骨折形态的变化对肋骨骨折进行判断。CT检查无需进行体位变化，能够防止移动过多造成的再损伤，一次性检查可检出其他部位的骨折情况，对各种并发症进行处理[14]。

肋骨骨折是法医学鉴定中比较常见的一种损伤类型，影像学检查是该病的主要诊断方式。在各种事故伤残、伤情的鉴定中需要对肋骨骨折的具体数量进行明确[15]。严重骨折中粉碎性骨折、完全性骨折等类型容易检出，而多发性肋骨骨折存在隐匿性的特点，在影像学检查时常存在漏诊、误诊等情况，越早进行诊断可能误诊率会越高。其原因为：（1）在伤后早期，骨折线细微且无移位的骨折相对于不完全性骨折、断端移位不明显的骨折而言，漏诊风险较高。在一段时间修复后，受伤部位骨痂生长且骨痂开始愈合，出现塑形改变，局部骨质逐渐膨大，容易发现。受伤后的一段时间内，伤者胸廓呼吸运动会引起骨折处出现移位情况，也可显示出骨折。（2）肋骨骨折患者通常伴有肺挫伤、液气胸等损伤，会对肋骨骨折的判定产生影响。（3）胸部结构比较复杂，器官投影重叠可能导致误判情况出现。伤后早期的影像学检查存在漏诊、误诊等风险。在法医学鉴定中通常需要进行后期复查，对最后的骨折根数进行确认。

肋骨骨折愈合分为3个阶段，伤后6 h～14 d为血肿炎症期，伤后14～21 d为原始骨痂期，伤后28 d之后为骨痂改造塑形期。在法医临床学鉴定时需要对多发性肋骨骨折进行多次检查，对骨折位置、形态以及愈合状况进行分析，进而明确骨折具体数量，而仅通过一次检查对肋骨骨折根数进行判断的漏诊风险高[16]。

法医临床学鉴定时，应着重关注以下几个方面。（1）选择合适的鉴定时机。多发性肋骨骨折的鉴定时机必须在伤后28 d后，以伤后3个月左右为宜。此时进行伤残等级鉴定不容易出现漏诊情况。（2）法医在接受委托后，应反复审核被鉴定人提供的病历资料，明确是否存在胸部外伤史，确定病历中有无肋骨骨折临床症状体征的记录，再结合影像学检查结果确定肋骨骨折的位置以及数量[17]。（3）在第1次鉴定时，CT检查可检出肋骨骨皮褶皱，未检出明显的骨折线，需要被鉴定人在伤后28 d后进行影像学复查，通过反复对比复查前后检查结果，以对最终的肋骨骨折根数进行确定。（4）在鉴定时应注意陈旧性骨折、新鲜骨折的鉴别区分，防止出现误判情况。

本研究数据显示，复查后的多发性肋骨骨折数量较首诊时发现的骨折数量更多，说明在法医临床学鉴定中影像学检查复查十分重要。多发性肋骨骨折的损伤程度鉴定可为司法审理提供参考。法医在实际工作中应对被鉴定人的受伤史、病史、病历资料进行综合分析，避免将新旧骨折都认定为是此次外伤引起。法医在鉴定过程中，还应结合被鉴定人的临床表现、影像学检查结果、畸形愈合等情况，对伤后首诊、复查时的多发性肋骨骨折影像学检查结果进行分析，科学认定外伤与多发性肋骨骨折之间的因果关系，给出客观、准确的鉴定意见，科学评估伤残等级，保证当事双方的合法权益。

总而言之，影像学检查对于多发性肋骨骨折的法医临床学鉴定具有较好的辅助作用，有助于科学、客观地评估伤情以及伤残程度，有利于司法诊断公信力的提升。

参考文献:

[1]马芳芳,李相生,方红,等.MSCT三维重建､数字化X线摄影对多发性肋骨骨折的诊断价值对比[J].中国CT和MRI杂志,2022,20(4):166-168.

[2]李刚,冯延冰.多层螺旋CT三维技术与X线数字断层融合技术在肋骨骨折诊断中的价值比较[J].中国CT和MRI杂志,2021,19(7):167-169.

[3]马东程,王明勇.多发肋骨骨折的法医临床医学鉴定[J].中国社区医师,2018,34(23):114,116.

[4]廖建春.探讨16层螺旋CT三维重建与DR平片对外伤性肋骨骨折的诊断价值[J].影像研究与医学应用,2021,5(18):88-89.

[5]温贺龙,邹玉坚,王刚,等.多层螺旋CT扫描技术与DR影像技术在诊断肋骨骨折中的临床价值[J].影像研究与医学应用,2020,4(22):113-115.

[6]洪世佩.16层螺旋CT多种重建技术联合应用在不完全性肋骨骨折诊断中的应用价值[J].当代医学,2020,26(19):171-172.

[7]姜梹.研究16层螺旋CT三维重建与DR平片对外伤性肋骨骨折的诊断价值[J].当代医学,2019,25(4):128-130.

[8]宋扬.64层螺旋CT三维重建诊断外伤性肋骨骨折与DR平片对照分析[J].中国医疗器械信息,2019,25(7):50-51.

[9]刘春连,朴光国,郑然,等.16层螺旋CT三维重建与DR平片检查对外伤性肋骨骨折的诊断价值比较研究[J].现代生物医学进展,2019,19(20):3890-3893.

[10]陆金莲,陈慧珍.MSCT与DR诊断肋骨骨折的对比研究[J].深圳中西医结合杂志,2016,26(8):73-75.