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基于生态瞬时评估的膝关节置换术后患者疼痛变化规律的研究

2024-09-11 47 上传者：管理员

摘要：目的探讨全膝关节置换术（TKA）患者术后疼痛变化规律，为术后疼痛管理提供参考。方法采用方便抽样方法，选取2022年6月至2023年7月于上海市某三级甲等综合性医院择期行TKA的95例患者作为研究对象。基于生态瞬时评估原理，跟踪评估患者术后至出院期间每天6时、14时、22时疼痛水平，采用时变效应模型、混合效应模型分析患者术后疼痛评分变化趋势及各时间点的疼痛水平差异。结果纳入的95例患者疼痛评分随着术后时间的延长总体呈下降趋势（P=0.019）。每天疼痛评分比较，14时低于6时（P<0.001）,6时低于22时（P<0.001）。结论 TKA患者术后疼痛变化趋势总体平稳，且每天疼痛水平具有明显时间特性。医护人员应积极采取科学的疼痛管理措施控制TKA患者术后疼痛，并结合疼痛变化规律合理设计疼痛管理措施和指导康复锻炼。

关键词：
TKA
全膝关节置换术
关节成形术
变化规律
生态瞬时评估
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全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）通常用于终末期膝骨性关节炎患者，可有效缓解因关节磨损导致的慢性疼痛、增加活动能力和提高生活质量[1]。据统计，我国2011-2019年髋、膝关节置换手术年均增长率高达近20%[2]。然而，TKA术后早期的创口疼痛[3]会抑制早期活动和关节活动范围，增加血栓栓塞的风险，并影响患者康复、满意度和总体治疗结果[3]。在加速康复外科背景下，疼痛管理以帮助患者减轻术后急性疼痛、加速恢复膝关节功能、提高生活质量及减少阿片类药物使用为目标[4]。作为TKA术后护理的重要部分，疼痛评估和护理对于了解患者疼痛水平、制订治疗方案、提升康复锻炼依从性具有重要作用。精准评估并分析TKA患者术后疼痛水平及其与疼痛管理措施的关联，可为临床疼痛管理和康复锻炼提供依据。生态瞬时评估是在日常生活中和自然环境下，通过自我监测、经验抽样等对目标行为、认知、情绪等进行重复测量，获得密集追踪数据，可用于详细描述心理与行为的时间变化特征及心理或行为结果与环境、心理因素间的关系[5]，被证实具有更高的生态学效度，可提高评估的时效性和准确性。本研究拟借助生态瞬时评估跟踪评估TKA术后患者的疼痛水平，了解TKA患者术后的疼痛变化规律，旨在为患者术后疼痛管理提供参考。

1、对象与方法

1.1 对象

采用方便抽样法，选取2022年6月至2023年7月于上海市某三级甲等综合性医院择期行TKA的患者作为研究对象。纳入标准：①年龄>18岁；②择期行TKA；③小学及以上文化程度，能进行口头及书面沟通；④知情同意。排除标准：①合并精神障碍或认知障碍者；②术后存在伤口感染等并发症者；③伴有其他部位慢性疼痛者。根据因素样本量估算方法，样本量为变量的5～10倍，考虑10%的样本流失率。经计算需样本量为50～100例。本研究已通过海军军医大学医学研究伦理委员会审批（2020GZRHS002）。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1. 1 一般资料调查表

由研究者自行设计，包括性别、年龄、文化程度、居住地、医疗费用支付方式、家庭人均月收入、同住者、慢性病史、关节手术史、此次手术关节置换部位及镇痛药服用情况等。

1.2.1. 2 长海痛尺

由陆小英等[6]研制，用于评估患者疼痛水平。0分表示无痛，10分表示无法忍受、严重影响睡眠，伴有其他症状或被动体位。

1.2.2 调查方法

患者手术回来当天22时，由研究者本人采用长海痛尺面对面评估患者疼痛水平，并教会患者疼痛评估方法，让其于术后第1天至出院，记录每天6时、14时、22时疼痛评分，并在出院前交至护士站。对于文化程度低或年龄较大者，由研究者协助完成。共发放问卷100份，回收有效问卷95份，有效回收率为95.00%。其他资料均由研究者从患者护理评估单和病历资料中提取。

1.2.3 统计学方法

采用时变效应模型分析术后疼痛评分变化趋势，时变效应模型采用TVEM 3.1.1 SAS宏程序实现；采用混合效应模型分析不同时间点的疼痛差异。混合效应模型中将截距项设为随机效应，即个体差异为随机效应，测量时间点和测量天数固定，因此设为固定效应，模型拟合采用R软件中lme 4软件包。计数资料采用例数、构成比进行描述，计量资料采用均数±标准差进行描述；均以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1 研究对象一般资料

纳入的95例患者年龄52～82岁，平均年龄（69.27±76.78）岁，其他资料见表1。

2.2 TKA患者术后各时间点疼痛评分比较

纳入的95例患者术后住院时间均≥3 d，术后3 d不同时间点具体疼痛评分见表2。对患者术后3 d每天6时、14时、22时的疼痛评分进行混合效应模型分析，结果显示患者每天14时的疼痛评分低于6时（P<0.001),6时的疼痛评分低于22时（P<0.001），见表3。

2.3 TKA患者术后疼痛水平变化趋势

对患者术后各时间点的疼痛水平进行时变效应模型分析，结果显示患者术后疼痛评分变化趋势总体平稳。见图1。

3、讨论

3.1 TKA患者术后疼痛水平随时间推移呈平稳下降趋势

由表2可知，TKA患者术后平均疼痛评分大多不超过2分，表明TKA患者术后疼痛管理是有效的。进一步观察图1可知，随着时间的推移，TKA患者术后疼痛水平呈现平稳且持续下降的趋势，这进一步证实了术后疼痛得到了良好的控制和缓解，与其他多项研究[7-8]结果一致。剖析疼痛缓解的背后原因，术后初期，手术创伤等因素往往触发患者的急性疼痛反应。为有效应对这一挑战，多数医疗机构采纳了多模式疼痛管理策略。依据《中国全膝关节置换术围手术期疼痛管理指南（2022)》[4]的指导，融合了非药物与药物干预的多模式镇痛方案被视为减轻TKA术后疼痛的最优途径。在本研究中，具体实施的疼痛管理举措涵盖了患者自控镇痛系统的应用、静脉注射非甾体抗炎药及口服止痛药物；若疼痛评估结果显示疼痛程度超过3分，护理人员则会介入，提供物理镇痛措施（如冰敷）并/或及时向医师报告，以便调整治疗方案，为患者提供临时口服镇痛药物。研究证实，周密的围手术期镇痛策略不仅能够缩短患者的住院时间，降低医疗成本，还能有效促进术后恢复进程，并显著提升患者的满意度[9]。因此，对于医护人员而言，深入了解并掌握TKA围手术期疼痛管理的全面方案及其最新进展显得尤为重要。这包括基于健康教育的疼痛认知提升、精准的药物镇痛策略及必要的心理干预，共同作用于患者，以达成最佳的疼痛控制效果，促进康复进程，并最终提升患者的整体满意度。

表1 研究对象一般资料

(N=95)

注：①高血压、糖尿病、脑中风、心脏病等

表2 TKA患者术后3 d各时间点疼痛评分

表3 TKA患者术后各时间点疼痛评分比较

图1 TKA患者术后疼痛水平变化趋势

3.2 TKA患者术后每天疼痛水平具有明显时间特性

由表2和表3可知，TKA患者在术后不同时间点的疼痛感受呈现出显著差异。具体而言，TKA患者术后3 d每天疼痛评分最低的时段出现在14时，随后是6时，而疼痛评分最高的时段则是22时，各时段疼痛评分差异均具有统计学意义（P<0.001）。分析可能的原因，一方面，白天时段由于家属的陪伴、医护人员的治疗操作等，可能在一定程度上分散了患者的注意力，从而减轻了其对疼痛的感受[10]；另一方面，这也可能与本研究中疼痛管理措施的具体实施时间紧密相关。鉴于大多数静脉镇痛药物在每天的9时与14时进行给药，这两个时间段内，药物的有效镇痛作用显著，因此患者在14时报告了相对较低的疼痛感知水平。然而，至22时，静脉镇痛药物的效力逐渐消退，此时患者主要依赖于镇痛泵内的药物来持续缓解疼痛。但由于镇痛泵的药物供给可能不足以完全抵消疼痛，患者在这一时段的疼痛评分呈现出上升趋势。因此，在执行静脉镇痛药物治疗计划的过程中，护士应当周密考虑所用药物的镇痛持续效果，旨在确保在患者最为需要缓解疼痛的时刻（特别是临近睡眠时段），能够为其提供充分的疼痛管理，进而促进并优化患者的睡眠质量。此外，护士还可以利用这一疼痛感受的日节律性规律，为患者制订更为合理的康复锻炼计划。例如，鼓励患者在每天疼痛相对较轻的14时进行康复锻炼，这样不仅能提高患者的锻炼依从性，还能在疼痛干扰较小的情况下，确保康复锻炼的效果和质量[11]。

4、小结

本研究采用生态瞬时评估技术跟踪评估了TKA患者术后早期的疼痛水平，数据显示当前在全面落实多模式镇痛管理下，大部分TKA患者术后早期疼痛水平不高，但在每天不同时间段存在显著差异。由于本研究仅在1家三级甲等医院进行，研究结果可能存在一定偏倚，后续研究可在不同等级医院开展多中心、大样本调查，以验证本研究结果，并为TKA患者术后疼痛管理提供更加科学、全面的参考依据。

参考文献:

[2]边焱焱,程开源,常晓,等.2011至2019年中国人工髋膝关节置换手术量的初步统计与分析[J].中华骨科杂志,2020,40(21):1453-1460.

[4]北京医学会骨科专业委员会关节外科学组,中华医学会骨科学分会关节外科学组.中国全膝关节置换术围手术期疼痛管理指南(2022)[J].协和医学杂志,2022,13(6):965-985.

[6]陆小英,赵存凤,张婷婷,等.“长海痛尺”在疼痛评估中的应用[J].解放军护理杂志,2003,20(4):6-7.

[7]安思兰,郑群怡,王锴,等.全膝关节置换术后患者早期疼痛的特点及其影响因素[J].北京大学学报(医学版),2024,56(1):167-173.

[8]薛金伟,王旭,陈涛平,等.全膝关节置换术后患膝皮温与疼痛､肿胀程度关系的研究[J].现代中西医结合杂志,2023,32(3):352-355.

[10]张梦婷.基于循证构建护士主导的急性创伤性疼痛管理策略研究[D].湖州:湖州师范学院,2021.

[11]倪惠,卢根娣,单亚维,等.基于循证的髋关节置换术后患者早期下床活动方案框架构建[J].上海护理,2021,21(7):24-28.

基金资助:国家自然科学基金青年科学基金项目(71904200); 海军军医大学深蓝护理科研项目登峰人才计划(2022KYD01); 军队护理创新与培育专项计划培育项目(2023HL032);

文章来源:吴红,吴菁,傅利勤,等.基于生态瞬时评估的膝关节置换术后患者疼痛变化规律的研究[J].上海护理,2024,24(09):44-46.