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术前沙袋加压伸直训练在全膝关节置换术病人中的应用

2025-03-26 64 上传者：管理员

摘要：目的:探讨术前沙袋加压伸直训练在全膝关节置换术病人中的应用效果。方法:选取2023年1月—11月在山西省某三级甲等医院行全膝关节置换术的124例病人作为研究对象。采用随机数字表法将病人分为对照组和观察组，每组62例。对照组于手术当天及术后行常规护理及功能锻炼。观察组在对照组基础上于术前采用自制沙袋加压装置进行沙袋加压伸直训练。比较两组病人的膝关节功能、疼痛、膝关节伸直度、日常生活能力。结果:观察组术前1周、术后第1周、术后第1个月、术后第3个月膝关节功能得分、日常生活能力得分均高于对照组（均P<0.05），膝关节伸直度均小于对照组（均P<0.05），观察组术前第1周、术后第1周、术后第1个月疼痛得分均低于对照组（均P<0.05）。结论:全膝关节置换术病人术前借助沙袋加压装置进行沙袋加压伸直训练有利于改善膝关节功能，减轻疼痛，促进膝关节伸直度恢复，提高日常生活能力。

关键词：
全膝关节置换术
关节功能
术前护理
沙袋加压
膝关节伸直受限
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人工全膝关节置换术是目前治疗终末期膝关节骨性关节炎(KOA)最常用的方法之一[1⁃2]｡行全膝关节置换术的病人中术前､术后膝关节伸直受限较为常见[3]｡膝关节伸直受限是指膝关节的主动伸展活动不能到达被动伸展活动度的现象[4],病人不仅会出现步态变差､膝关节不稳定性增大､活动性降低､下台阶动作困难､骨性关节炎加重[5]等情况,还会伴随侧方稳定性不佳､疼痛等问题｡沙袋加压是通过在病人膝关节上施加适度的压力发挥持续的物理压迫作用以缓解关节挛缩､纠正膝关节屈曲畸形,有利于病人伸直功能的恢复｡目前,我国关于膝关节置换术围术期的快速康复方案较多,但大多是对术后病人进行沙袋加压干预,术前进行提前干预的研究较少｡本研究术前1周对行膝关节置换术的病人进行沙袋加压伸直训练,观察其对病人术后膝关节伸直状态的影响,旨在进一步细化KOA病人围术期管理,降低病人伸膝难度,为病人拥有更好的膝关节功能和更高的生活质量提供参考｡

1、对象与方法

1.1研究对象

选取2023年1月—11月在山西省某三级甲等医院行全膝关节置换术的124例病人作为研究对象｡纳入标准:1)经X线､临床表现确诊为KOA;2)首次接受全膝关节置换术;3)年龄60~85岁;4)知情同意,自愿参加研究;5)精神､智力､沟通正常｡排除标准:1)术后发生并发症;2)治疗依从性差;3)出院后失访｡采用随机数字表法将病人分为对照组62例､观察组62例｡对照组:男25例,女37例;年龄(67.34±7.56)岁;膝关节最大伸直位>0°者45例;膝关节功能量表(HSS)得分为(49.42±7.16)分｡观察组:男26例,女36例;年龄(69.14±7.79)岁;膝关节最大伸直位>0°者41例;HSS得分为(48.49±8.85)分｡两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)｡本研究已通过医院伦理委员会审查备案[伦理编号:(2025)省医科伦审字第40号],研究过程遵循公平公正､有益无害的原则,严格保护病人隐私｡

1.2干预方法

1.2.1对照组

手术当天及术后行常规护理及功能锻炼｡1)饮食护理:术后2h观察有无恶心､呕吐,无不适症状嘱病人饮含糖饮料300mL,术后4h进流质饮食;术后1d开始正常饮食[6],鼓励进食高蛋白､高膳食纤维饮食｡2)镇痛护理:术后当天将镇痛泵给药与口服镇痛药联合使用,有效减轻病人疼痛,期间如病人出现头晕､恶心､呕吐,幼儿有面色潮红､发热则暂停镇痛泵;密切观察镇痛泵使用期间病人有无低血压发生｡3)体位护理:术后当天嘱病人取平卧位,抬高患肢,足踝处垫软枕,髌骨上端加压沙袋,病人睡眠状态下保持患肢膝关节伸直,以免加重膝关节屈曲挛缩[7]｡4)按摩及消肿:术后对患肢足部及大腿进行按摩,2h按摩10min,以加快血液循环,消除肿胀症状[8];术后48h配合膝关节沙袋加压装置间断对病人患肢行冷敷治疗[9]｡5)舒适护理:定时为病人翻身,适当摇高床头｡6)康复训练:术后当日,病人麻醉清醒前帮助其被动活动足趾,自跟腱向上揉捏小腿及大腿肌肉,被动行踝泵锻炼,双下肢交替进行;病人麻醉清醒后主动行踝泵锻炼和股四头肌等长收缩锻炼｡术后1~3d鼓励病人借助助行器站立及进行行走训练,逐渐加大训练幅度及强度,行直腿抬高练习､坐位屈伸练习(开始活动范围为20°~30°,每日2次或3次,每日增加约10°,目标为术后1周关节伸屈达90°,术后2周达120°);采用气压泵进行康复锻炼｡术后4~7d,嘱病人俯卧位行屈压腿练习及下蹲练习,每日4~6次,每次15~30min;逐渐增加病人行走距离;嘱病人行上下楼梯锻炼以训练膝关节伸屈功能,频率由慢到快以训练关节灵活度｡病人生命体征平稳､伤口愈合良好､无并发症者､膝关节屈曲达90°､伸直程度缩小<10°､扶助行器行走>100m,即可出院,出院后3个月,需继续坚持沙袋加压伸直训练(膝关节伸直度1周内不再进行性缩小,停止沙袋加压)､直腿抬高训练､股四头肌等长收缩训练､伸膝屈膝下蹲练习､扶助行器行走练习､上下楼梯训练(每日3次或4次,每次30min),逐步弃拐｡7)导管护理:术后6h拔除导尿管;术后24h拔除引流管,引流量较多者可延长拔管时间｡

1.2.2观察组

在对照组基础上于术前1周采用我科自制沙袋加压装置(专利号:ZL201922176522.8)实施沙袋加压伸直训练｡

1.2.2.1沙袋加压装置介绍

1)冷敷体与加压体:冷敷体外套为长方形,材质由里到外依次为纱布层､防水层､保温层,包括4个空腔袋,遵医嘱将统一规格､重量为0.5kg的冰敷袋装入空腔袋中｡见图1｡加压体外套使用易吸汗､舒适性强的棉布缝制而成,与冷敷体结合面安装魔术贴,设有多个抽屉式空腔袋,腔内可依据需要增减沙袋重量,沙袋重量可分为1､2､3､4kg,据实际情况调整｡见图2｡2)凹槽式充气体:凹槽为半开放式,里层为透气性､吸汗性较好且可更换的纱布层;外侧为防水层,可防止渗血､渗液污染床单元｡凹槽左右两侧设空腔可选择性充气,充气后可更好地与肢体贴合防止下肢外旋;底部为有一定高度的马蹄式充气体,可充气,充气后可将小腿抬高10cm,配合两侧挡板,可防止足部左右活动;上部近膝关节处安装魔术贴,可连接冷敷体与加压体使用｡见图3｡

图1冷敷体示意图

图2加压体结构示意图

图3凹槽式充气体示意图

1.2.2.2沙袋加压伸直训练

术前在专业康复师､主管医生､责任护士共同管理下实施沙袋加压伸直训练,期间根据实际情况对训练时间､重量等进行适当调整｡1)准备工作:在康复师和研究护士指导下,做好加压前的热身活动,指导病人放松腿部肌肉,髌骨松动,拉伸小腿､大腿后侧肌肉,时间为5~10min;沙袋2kg完好备用｡2)压直保持训练:病人处于完全放松状态,不做任何对抗动作(包括勾脚､抬腿等),取仰卧位,佩戴沙袋加压装置,充气加压,大腿肌肉放松,膝关节后侧悬空达到最大伸直状态,沙袋置于膝关节上方,增加拉伸感;病人取俯卧位,膝关节移至床沿外侧以避免膝关节受压,于脚踝处放置沙袋｡两种体位交替进行,第1天沙袋加压2kg且时间为10min,上下午各1次练习;第2天~第4天沙袋加压2kg且时间为15min,上下午各1次;第5天沙袋加压3kg且时间为15min,上下午各1次;第6天､第7天沙袋加压3kg且时间为20min,上下午各1次｡加压结束后通过拉伸､按摩等方式充分放松下肢肌肉,如病人自我感觉关节发热则冰敷10min｡

1.3评价指标

1.3.1膝关节功能

于病人入院时､术前1周(每日评价1次,取平均分)､术后第1周､术后第1个月､术后第3个月采用HSS对病人进行评价,该量表是针对KOA病人疾病及治疗效果的特异性量表,包括疼痛､功能､活动范围､肌力､屈曲畸形和关节稳定性6个维度,满分为100分,得分越高表明关节功能恢复越好[10]｡

1.3.2疼痛

于病人入院时､术前1周(每日评价1次,取平均分)､术后第1周､术后第1个月､术后第3个月采用视觉模拟评分法(VisualAnalogueScale,VAS)[11]进行评价,VAS是用来评估疼痛程度最常用的一种方法,总分为0~10分,得分越高表示疼痛程度越重｡

1.3.3膝关节伸直度

于病人入院､术前1周(每日评价1次,取平均分)､术后第1周､术后第1个月､术后第3个月使用关节量角器进行测量,测量时要求病人取仰卧位,足踝下垫小枕,患肢小腿抬离床面,病人放松小腿肌肉,将关节量角器轴心对准股骨外侧髁的位置,尺子一端平行于股骨纵轴,另一端平行于胫骨纵轴,测得成角减去180°即为伸膝受限角度,角度越小说明伸直的功能恢复越好｡

1.3.4日常生活能力

于病人入院时､术前1周(每日评价1次,取平均分)､术后第1周时､术后第1个月时､术后第3个月时采用日常生活能力评分量表(ActivityofDailyLivingScale,ADL)[12]评价,该量表为短程自评量表,操作方便,容易掌握,不受年龄､性别､经济状况等因素影响,满分为100分,得分越高表示个人自理能力越强｡

1.4质量控制

膝关节伸直度的测量由指定研究者使用固定的关节量角器进行测量,量表发放和收集由另一名研究者独立完成,为避免手术因素和术后康复锻炼对观察指标的影响,所有病人手术均由同一手术团队负责,术后护理及康复指导由研究护士完成,按照标准随访至术后3个月｡

1.5统计学方法

采用EpiData3.0建立数据库进行数据双人录入,并检验一致性｡采用SPSS20.0软件进行数据分析,符合正态分布的定量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验､重复测量方差分析进行比较;定性资料以频数表示｡以P0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1两组病人膝关节功能得分比较(见表1)

表1两组病人膝关节功能得分比较(x±s)

2.2两组病人疼痛得分比较(见表2)

表2两组病人疼痛得分比较(x±s)

2.3两组病人膝关节伸直度比较(见表3)

表3两组病人膝关节伸直度比较(x±s)

2.4两组病人日常生活能力得分比较(见表4)

表4两组病人日常生活能力得分比较(x±s)

3、讨论

3.1病人术前借助沙袋加压装置进行沙袋加压伸直训练有利于改善膝关节功能,减轻疼痛

术后膝关节肿胀､疼痛､病人遵医行为较差可导致伤口沙袋加压时间不够或加压方式不规范等问题,造成术后屈曲挛缩进一步加重,极大影响膝关节功能恢复｡借助沙袋加压装置可以有效保持术肢中立位,使足尖向上,减少术肢外旋,从而实现有效加压､冷敷｡本研究结果显示,病人术前借助沙袋加压装置进行沙袋加压伸直训练有利于改善膝关节功能,减轻病人疼痛｡虽然术后的沙袋加压也可以实现纠正全膝关节置换术病人力线的目的,但因手术窗口较大,病人常因疼痛中断术后沙袋加压的康复治疗｡本研究中借助沙袋加压装置实施沙袋加压伸直训练,在加压的同时还可进行冰敷,有利于减轻病人术肢肿胀程度｡同时,术前沙袋加压不仅可为术中肢体挛缩松解做准备,也有利于使病人提前适应术后加压训练｡已有研究结果显示,全膝关节置换术后肌肉收缩可诱导关节周围软组织弹性改变,导致膝关节屈曲,加之术后伤口愈合与软组织黏弹性收缩同时发生,术后膝关节活动受限较重[13]｡因此,持续的术前伸直加压训练对病人膝关节功能恢复具有重大意义｡

3.2病人术前借助沙袋加压装置进行沙袋加压伸直训练有利于促进膝关节伸直度恢复

膝关节伸直受限会极大地影响关节周围肌群功能,病人膝关节术后股四头肌往往很难主动完成最后15°~20°伸直,临床上将这种股四头肌无力的功能性障碍称为伸肌迟滞[14]｡膝关节屈曲挛缩的干预措施主要为直接加压或者康复师手法压迫,借助专业的膝关节支具固定､下肢可穿戴装置､关节矫形器具等[15]实现膝关节伸直价格昂贵且费时费力｡本研究观察组病人术前借助沙袋加压装置进行沙袋加压伸直训练,期间可根据病人耐受度选择合适的沙袋重量,在保证肢体功能位的情况下实现循序渐进的伸直训练,有利于增加病人康复锻炼的信心,促进膝关节伸直度恢复,且该装置简单易于操作,集加压､冷敷､防外旋的功效于一体,在临床具有实用性｡

3.3病人术前借助沙袋加压装置进行沙袋加压伸直训练有利于提高日常生活能力

全膝关节置换术后屈曲挛缩畸形仍存在,为改善患肢术后功能,应及早进行康复锻炼,最大限度减轻患肢畸形,改善膝关节伸直功能｡但全膝关节置换术后病人常因肢体疼痛及肿胀､无专业的康复指导､功能锻炼的依从性差等原因导致伸直功能恢复不理想,日常生活能力不佳,而本研究观察组病人术前借助沙袋加压装置进行沙袋加压伸直训练,有利于提高病人康复锻炼规范性及依从性,进而提高病人康复效果及日常生活能力｡

4、小结

随着公立医院高质量发展要求的提出,全病程管理的精细化､标准化,院前院后延伸服务工作已受到重视,术前康复训练对于加速全膝关节置换术病人的康复进程､降低病人费用具有重要意义｡本研究借助沙袋加压装置进行沙袋加压伸直训练,有利于改善病人膝关节功能､减轻病人疼痛､促进病人膝关节伸直度恢复､提高病人日常生活能力｡但本研究为单中心､小样本研究,结果的代表性可能存在不足｡下一步将扩大样本量､延长随访时间进行更深入的研究,以进一步验证本研究结果的科学性｡

参考文献:

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文章来源:贺彩玲,张佳惠,郭利晓,等.术前沙袋加压伸直训练在全膝关节置换术病人中的应用[J].护理研究,2025,39(06):1016-1020.